より多くのアクセス。より多くの選択肢。より少ないコスト。

ケネディ長官が、米国医師会による現行診療手順用語（CPT）の独占がもたらすコストと権力について疑問を呈するのは当然だ。しかし、CPTを廃止することは、根本的な問題を解決するどころか、はるかに大きな問題を生み出す可能性がある。

CPTはアメリカの医療制度に深く根付いている。従来の医療サービスの説明、請求処理、そして保険制度を通じた膨大な量の情報のやり取りに用いられる共通言語となっている。米国医師会（AMA）によるCPTの管理については賛否両論あるだろうが、CPTは重要なインフラとなっている。これを完全に置き換えることは、費用がかさみ、混乱を招き、不必要なことである。

より適切な答えは、競争である。

米国保健福祉省（HHS）は、既存のコーディングシステムを廃止する必要はありません。CPTコードを維持しつつ、CPTコードではカバーできない（そしてそもそもカバーするように設計されていなかった）部分を補完するコードセットを導入すればよいのです。この変更一つで、償還対象となる医療行為における事実上の独占状態が解消され、より幅広い資格を持つ医療従事者が請求システムを利用できるようになり、政策立案者はこうした新たな選択肢が実際にコスト削減につながるかどうかを測定できるようになります。

CPTを維持する。不足部分を補う。アクセスを開放する。結果を測定する。

真のコスト問題

アメリカは2024年に医療費に約5兆3000億ドルを費やした。これは国民一人当たり1万5474ドルに相当する。改革はこの数字を基準にすべきだ。

数十年にわたり、医療費抑制のための主要な戦略は、既存の制度内で支払いを絞り込むことだった。すなわち、診療報酬の引き下げ、ネットワークの厳格化、利用審査の強化、対象サービスの削減などである。しかし、根本的なコスト問題は依然として残っている。同時に、医師や病院は、増大する事務的な圧力、人材不足、そして収容能力の縮小という課題にも直面している。

費用について考える別の方法もある。より低コストの医療へのアクセスが増えることで、全体的な支出が削減される場合もある。

高血圧、慢性疼痛、不安症など、徐々に悪化して高額な治療費を要する危機的状況に陥る可能性のある疾患を抱える患者を考えてみましょう。行動療法、鍼治療、栄養サポート、理学療法、マッサージ療法、その他法的に認められた介入など、低コストのサービスを早期に利用することで、患者が救急外来、入院、あるいはより集中的な治療経路に進む前に、症状やリスクを管理するのに役立つ可能性があります。

重要なのは、あらゆる代替療法がすべての患者に有効だと決めつけることではない。重要なのは、それを見極めることができるシステムを構築することである。

過剰利用を防ぐための安全策は適切である。成果測定も同様である。しかし、請求データが生成される前に診療を償還対象から除外すると、循環的な問題が生じる。つまり、システムがデータを収集していないために十分な証拠がないと判断し、サービスがコード化されて償還されないためにデータが収集されないという状況が生じるのだ。

アメリカには既に幅広い医療従事者がいる

すでに何百万人もの資格を持つ医療専門家が、医師以外の医療モデルでケアを提供している。例えば、高度実践看護師、カイロプラクター、鍼灸師、資格を持つ自然療法医、行動医療専門家、助産師、栄養士、マッサージセラピストやボディワーカー、理学療法士や作業療法士、薬剤師など、州が定める業務範囲内で活動する人々が挙げられる。

これらの医療従事者は医師に取って代わるものではありません。患者が医療システムにアクセスするための新たな手段を提供し、医師、救急外来、病院がより高度な医療を必要とする患者に集中できるようにするものです。

しかし、こうした作業の多くは、従来の保険請求処理の流れの中で正確に特定することが困難、あるいは不可能なままです。適切なコードがなければ、多くの場合、払い戻しを受けるための現実的な道筋がありません。払い戻しがなければ、保険請求データはほとんど、あるいは全く得られません。保険請求データがなければ、低コストのアプローチは、保険でカバーすべき内容を決定する人々にとって、ほとんど見えないままになってしまうのです。

それが政策の根本的な失敗である。

コーディングによってサービスが特定されます。診療報酬請求によって、そのサービスが請求システムに登録されます。請求データによって、CPTコードによる医療、HCPCSレベルIIのサービス、病院利用状況、処方箋、年間総支出、慢性疾患の管理コストなどとの比較が可能になります。

政策立案者が、医療へのアクセス拡大が実際に一人当たり年間15,474ドルの医療費を削減するのかどうかを知りたいのであれば、医療の質を評価する前に、その医療が目に見える形で提供される必要がある。

問題はCPTではなく、独占権にある。

CPTは従来の医療行為を記述する上で非常に優れた役割を果たしている。問題は、医師団体が管理するコード体系が、実際には、他の多くの資格を持つ専門職を含む医療経済全体における診療報酬の主要な決定権者となってしまったことにある。

それはCPTを廃止するための論拠ではない。それは排他性を終わらせるための論拠である。

米国保健福祉省（HHS）は、CPTコードの適用範囲外となるサービスについて、補完的なコーディングフレームワークを確立または承認することができる。これらのコードは州の業務範囲規則と関連付けられるため、支払者は医療従事者がその州で法的にサービスを提供する権限を有しているかどうかを判断できる。これにより合理的な境界線が確立される。すべてのサービスが自動的に対象となるわけではないが、法的に提供されるすべてのサービスは少なくとも正確に特定、評価、測定できるようになる。

このアプローチによって、政策立案者はこれまで完全な形では得られなかったもの、つまりアメリカ国民が既に利用している医療サービスの360度全方位的な視点を得ることができるようになるだろう。

法的に認められた医療従事者への直接的な診療報酬支払いは、法律で義務付けられていない状況において、医師による不必要な監督の層を削減できる。さらに重要なのは、どのサービス、医療従事者、および治療経路が治療成績を向上させ、病状の悪化を抑制し、慢性疾患治療の総コストを削減するかを特定するために必要なデータが得られることである。

そのデータは、継続的な改善サイクルを生み出すことができる。価値が実証されたサービスは拡大でき、そうでないサービスは制限または削除できる。新しいアプローチはシステムに導入され、既存のコーディング構造に適合するかどうかではなく、同じ評価基準に基づいて評価される。

CPTを置き換えるのではなく、測定対象を拡大しましょう。

診療報酬は単なる支払いではありません。それは、医療費と医療成果を評価する責任を負うシステムに対して、医療を可視化する仕組みなのです。

従来のCPTコードに基づく医療は、引き続きベンチマークとなるべきである。しかし、データセットに含めることができるのは、それだけであってはならない。補完的なコードセットを用いることで、低コストの医療や医師以外の医療も、患者一人当たりの年間総費用、高額サービスの利用状況、慢性疾患治療費、機能的アウトカム、その他の関連指標といった測定可能な結果に基づいて、競争力を高めることができる。

批評家は、診療報酬の拡大が非効率的または不必要な医療を助長するのではないかと当然疑問を呈するだろう。まさにそれが、コーディングと測定が重要な理由である。不確実性への答えは、永久的な不可視化であってはならない。必要なのは、透明性の高いデータ、明確な診療範囲のルール、適切な安全策、そして実際の診療データから得られるエビデンスである。

これは医師を置き換えるという話ではありません。医療従事者全体をより賢く活用し、患者が最も高額な医療資源を必要とする事態を防ぐことができるケアの形態を見出すことが目的です。

しかも、私たちが既に依存しているインフラを解体することなく、テストを実施できる。

アメリカには既に医療従事者がいる。電子請求インフラも既に整備されている。そして既に国民一人当たり年間15,474ドルを支出している。

欠けているのは、合法的な医療選択肢すべてを閲覧し、比較する機能だ。

医療費削減への最短ルートは、医療サービスを減らすことではないかもしれない。適切な医療を、適切な医療従事者から、適切なタイミングで、より早く受けられるようにすること、そして何が効果的かを証明できるコーディングシステムを導入することこそが、その鍵となるのかもしれない。

より多くのアクセス。より多くの選択肢。より少ないコスト。

出典注記：2024年の米国の国民医療費および一人当たりの数値は、メディケア・メディケイドサービスセンターの国民医療費データに基づいています。