アメリカ第一主義のグローバルヘルスの問題点

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米国政府は現在、「アメリカ第一主義の世界保健戦略」と銘打たれた二国間協定の拡大を通じて、世界保健に数百億ドルを投入している。これらの協定は、海外における監視とアウトブレイク対応を強化することで、感染症の脅威から米国民を守る手段として位置付けられている。

国務省は、2026年初頭までに16の二国間国際保健覚書がすでに締結されていると報告している。署名されましたこれは米国の関与額としては11億ドル以上に相当するもので、当局者らはさらに数十件の協定が計画されていることを示唆しており、明確に表現された戦略の欠如を正当化することがますます困難になる規模となっている。

何が起こっているのか、そして米国国内の医療制度が深刻な機能不全に陥ったままこの状況が続いているのはなぜなのかを理解するには、通常は一緒にぼやけている 2 つの疑問、つまりこの戦略が実際は何なのか、そして米国がなぜそれを追求し続けているのかを区別することが役に立つ。

「何を」から始めましょう。アメリカ・ファースト・グローバル・ヘルス・ストラテジーは、米国が世界保健機関（WHO）から脱退し、WHOの統治なしに国際的に活動を続ける方法を必要とした後に生まれた運用モデルです。

米国は、主に多国間機関を通じて活動する代わりに、現在、数十の低・中所得国（主にサハラ以南アフリカ）と5年間の二国間保健覚書を締結している。これらの協定は、HIV/エイズ、マラリア、結核、そしてサーベイランスに関する長年にわたるプログラムを、しばしば数億ドル、あるいは数十億ドル規模の大規模な政府間協定にまとめている。

実質的には、これは断絶というより継続であり、変化したのは構造だ。NGOや多国間仲介機関は脇に追いやられ、資金はパートナー国政府により直接的に配分されるようになった。共同投資と「自立」がレトリック的に強調されている。そして、この事業全体が国家の自衛、つまり海外で発生した感染症がアメリカ本土に到達する前に阻止するという枠組みで捉えられている。

WHO脱退に対する行政的な対応としては、これは理にかなっている。米国は依然として疾病情報、検査能力、そして早期警戒シグナルへのアクセスを望んでいる。戦略的に重要な国の調達市場や保健省への影響力も依然として維持したいと考えている。二国間協定は、ジュネーブに戻ることなくこれらのチャネルを維持する最も簡単な方法である。

欠けているのは、言葉の本来の意味での戦略だ。脅威の優先順位付けは公に行われていない。アメリカ国民にとってどの病原体が最も重要なのかという説明もない。必要性ではなくリスクで国をランク付けすることもない。海外への支出と、国内の監視、入国審査、医療システムの強靭性強化への代替投資との真剣な比較もない。それどころか、ほぼすべての世界的な医療支出は、事後的に「アメリカ国民を守るため」と正当化されてしまう。

では、その「なぜ」という問いに至ります。米国国内の医療制度がこれほどまでに混乱しているにもかかわらず、なぜワシントンは世界の医療費支出を拡大し続けるのでしょうか？

最初の答えは政治経済だ。米国の医療制度を改善するには、病院、保険会社、医薬品の価格設定、州の認可制度、専門職ギルド、そして権利付与政策といった、国内の強力な利害関係者と対峙する必要がある。あらゆる手段が争点となり、あらゆる改革は目に見える敗者を生み出す。対照的に、世界の医療支出は、国内の分配をめぐる争いとは無縁の領域にとどまっている。それはひっそりと支出され、官僚的に管理され、人道支援費または安全保障費として正当化されている。政治的には、それはいわば「安易な資金」である。

第二に、米国の国際保健プログラムは、保健介入と同様に外交政策の手段として機能している。何十年にもわたり、HIV/エイズとマラリア対策への資金提供は外交関係の基盤となり、脆弱国における米国のプレゼンスを維持し、調達や規制の規範を形成してきた。この論理は、米国がWHOを脱退した後も消えたわけではない。単に二国間協定へと移行しただけだ。保健に関する覚書（MOU）は、米国が中国、EU、あるいは湾岸諸国のドナーに譲歩したくない地域において、影響力を行使する手段として機能している。

第三に、海外での医療支出は、米国当局が制度改革を行うのではなく、リスクを外部化することを可能にしてしまう。国内の監視体制の不備、規制の麻痺、あるいは病院の収容能力の限界を解決するよりも、「向こう側」でのアウトブレイクを阻止すべきだと主張する方が簡単だ。海外への投資は予防的でテクノクラート的な印象を与える。一方、国内の改革は政治的で、遅く、責任転嫁ばかりの印象を与える。一方は先見の明として、他方は失敗として捉えられる。

第四に、アメリカ・ファーストというブランドイメージの再構築は、イデオロギーの明確さではなく、官僚主義的な適応を反映している。米国がWHOの統治から離脱した後も、各機関はデータ、病原体、規範、そしてパートナーへのアクセスを必要としていた。選択的な技術的関与についてオープンに交渉するのではなく、二国間協定を再構築した。その結果、今日の広大な協定網が生まれた。これは、一貫性のある戦略というよりは、新たな制約下で既存のプログラムを運営し続けるための回避策と言えるだろう。

最後に、海外での失敗は、国内での失敗とは異なり、政治的に見えにくい。マラウイで米国資金によるマラリア対策プログラムが期待外れに終わった場合、そのコストは分散し、説明責任は脆弱である。国内の保健政策が失敗すれば、有権者はすぐにそれに気づく。インセンティブは非対称である。

これらは、世界的な医療費支出が非合理的または不道徳であることを意味するものではありません。支出の中には、比較的低い限界費用で命を救うものもあれば、実質的なリスクを軽減するものもある。しかし、これは、国内の機能不全と並行して海外への大規模な医療費支出が継続していることが、矛盾ではないことを意味するのです。これは、全く異なる二つの政治経済の予測可能な結果なのです。

アメリカ第一主義のグローバル保健戦略の真の問題は、米国が海外に関与しているということではない。問題は、ワシントンが、戦略に必要な重要な作業、すなわち優先順位の決定、トレードオフの検討、指標の公表、そしてこれらの投資が妥当な代替案よりも優れている理由の説明といった、広範囲にわたる経路依存型のプログラムを国家主義的なレッテルで覆い隠している点にある。

それが起こるまでは、「アメリカ第一、グローバルヘルス」は現状のまま、つまり、多額の小切手に付随し、制度的惰性によって支えられ、国内の保健政策が決して逃れることのできない精査からは隔離されたスローガンのままだろう。

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