根本的に、その設計には欠陥がありました。設計者は、旧制度では十分に実現できなかったもの、つまり、手頃な価格の医療保険へのアクセスと既往症（PEC）の保障を約束することで、国民にアピールしようとしました。しかし、希望すれば医師や以前の保険を継続できるという点については、彼らは間違っていました。
以前は、個人保険ではPECの適用を除外しなければ財政的に成り立たなかった。しかし、雇用主団体保険では待機期間後にPECが適用される場合が多かったものの、その追加費用は従業員全体に負担がかかり、中小企業にとって大きな負担となっていた。オバマケア下でも、非常に高額なPEC費用は、交換保険会社として存続することに同意したごく少数の保険会社それぞれに、依然としてあまりにも狭い範囲で負担されている。
PECリスクを負うには非常に幅広い基盤が必要
ドイツやスイスなど、欧州で最も成功している医療制度では、連邦政府が国営プールと政府補助金を通じてPECリスクを管理し、個々の保険会社の負担を軽減しています。これらのコストは国の税基盤を通じて分配され、高額なPECを持つ被保険者の保険を拒否することを禁じられている個々の保険会社が負担するものではありません。
長持ちするように設計されていない
懐疑論者は、オバマケアの設計者は、保険会社がますます少なくなり、コストが増大するという悪循環に陥る可能性を認識しており、最終的に破綻に至ったと考えている。国民の支持を得るため、彼らは高額なPECを保険交換会社向けに無料にした。さらに、生涯無制限の給付と26歳までの子供の保障といった、他の高額な特典も無料にした。
これは、低リスク層や若年層の保険加入が進むにつれ、保険取引所に残る数少ない保険会社は、保険料を大幅に引き上げ続けざるを得なくなることを意味しました。一方、高リスク層の保険加入者は保険会社の破綻を避けるために、さらに高い保険料を支払わざるを得なくなります。この不利な選択が繰り返されるスパイラルは、制度の崩壊を意味します。保険会社は保険取引所から撤退するだけで済みます。オバマケアを制定した連邦法には、州法が指定リスク加入を義務付ける権限のように、保険会社に強制的な加入を課す権限はありませんでした。
オバマケア立案者たちの戦略は、これを「単一支払者」による社会主義医療制度への移行までのつなぎとして捉えるというものだった。大手団体保険会社は当初、オバマケア成立を支持した。単一支払者制度への移行後、これらの保険会社は第三者管理会社（TPA）となるためだ。将来、単一支払者制度に移行したTPAは、連邦政府に代わって保険料処理や保険金支払いを行う際に、保証された手数料（例えば3～4%）を支払われ、損失の可能性はない。この戦略は、TPAが結果に一切関与しないという過去の失敗例を無視している。TPAは、結果に一切関与しないため、保険金請求コスト全体の上昇に繋がる傾向があった。
オバマケアが長続きするように設計されていなかったもう一つの証拠は、個人保険に税控除がないという競争上の不利な状況に全く対処していなかったことです。対照的に、雇用主主導の保険は、団体保険に対して長年にわたり税控除の恩恵を受けていました。これは第二次世界大戦中に賃金・物価統制を回避するために導入されましたが、国民が税控除を好んだこともあり、廃止されませんでした。
2001年の画期的なエッセイで、「ヘルスケアを改善する方法ノーベル経済学賞受賞者のミルトン・フリードマンは、個人が価格と価値の判断から隔離された状態で、防御医療によって全体的なコストが上昇するとして、この特徴を非難しました。「不要な追加処置を誰が気にするでしょうか？あなたはそれに対してお金を払っていませんから。」
医師は、訴訟の多い米国の不法行為環境を緩和するために、「防御医療」として、追加の有料検査を命じるインセンティブを持っています。一部の推計によると、これにより全体のコストが10～15%上昇しています。
また、国民は税控除を好んでいるため、より競争力を高めるためには、個人向けの政策オプションで税の軽減措置を講じる必要があるかもしれない。
オバマケアは国民皆保険の実現にはあまり効果がない ― 依然として無保険者多数
オバマケア支持者は当初、2010年に医療保険を必要としていた49万人の無保険アメリカ人を対象とする目標を掲げていました。しかし、15年が経過した現在でも、政府自身の集計によると、依然として27万人の無保険者がいます。実際には、多くの若者が保険交換制度の保険料が高すぎるため、加入をためらっています。保険加入をしないことへの税金という代替策さえも、今では事実上姿を消しています。低コストの健康リスクは、病院の救急外来をバックアップとして頼り、自己負担で済んでいるのです。
バイデン政権の最後の数年間、年間70億ドルの連邦政府資金が、保険取引所の保険会社が課す非常に高額な保険料の補助に充てられてきました。これらの補助金は今年期限切れとなり、政府閉鎖は高額なバイデン補助金の継続を強制するための戦術となりました。
また、いわゆる新規加入者の多くは、拡大されたメディケイドしか受けていません。オバマケアによるメディケイド拡大は、新規加入者に対し連邦政府が9倍の負担を上乗せすることで30州を誘致し、貧困ライン基準の38%を超える収入のある成人をカバーしました。しかし、政府の負担額が医療費をはるかに下回っているため、メディケイドを受け入れてくれる医師を見つけることができない州も多くあります。そして、メディケイド支出は爆発的に増加し、2010年の3,900億ドルから現在では9,000億ドルを超えています。
若者に過剰な料金を請求しない
オバマケアの大きな欠陥は、若者の保険料率設定が不適切だったことです。年齢による保険料率の引き上げが認められていなかったのです。これは、議会が保険加入を義務付けることができるかどうかを審議した2012年の最高裁判所の放送公聴会で、初めて発言された発言です。オバマ政権の法務長官は、若者が保険に加入せず、重傷や病気で高額な医療費を負担できない若者は、無料治療を補助する病院の救急治療室に負担をかけているのは無責任だと主張していました。
サミュエル・アリト判事は即座にこの主張を否定し、そもそも問題を作り出したのは政府だと非難した。多くの州では「コミュニティ・レーティング」を義務付けており、これは年齢による健康保険の保険料率設定を認めていないことを意味する。そのため、若者は3,000ドルという高額な保険料を支払わないと批判されるが、年齢による保険料設定であればはるかに安い保険料で保険に加入できる。アリト判事はオバマケアの解決策を批判した。オバマケアは依然として高額な保険料を課し続けており、今になってようやく… 購入する必要がある 高齢の被保険者を補助するために、保険料が高すぎるという主張だ。アリト氏は「もっと良い方法があるはずだ」と結論づけた。
最高裁は7対2で、保険購入の義務付けは憲法第1条第8項に違反するとの最終判決を下した。これは連邦政府の列挙された権限ではない。代わりに、保険を購入しない人に対して当初少額の税金を課すことが認められ、現在では強制執行されていない。
欧州型の連邦保険制度は導入できない
オバマケアがアメリカにおける国民皆保険制度への最善の道ではないとしたら、私たちはどこに選択肢を見出せばいいのでしょうか？残念ながら、世界最高水準の国民皆保険制度（例えばドイツやスイス）をアメリカで模倣することはできません。両国とも社会主義医療制度の改善として競争を促していますが、連邦政府はプログラムを義務付け、連邦政府が設計した保険適用を義務付ける権限しか持ちません。また、PEC（医療保険制度改革委員会）の補助金を全額負担する課税権と権限も持っています。これらの解決策を州のみに留保する、アメリカの憲法のような制約を受けません。
より良く、より持続可能な解決策 – 州ごとに実行
連邦政府による義務化という疑問を抱かせる解決策を回避するには、オバマケアを州ごとの持続可能な市場ベースの解決策に置き換える必要があります。その青写真は既に州の自動車保険市場に存在しています。すべての州が事実上、すべての車両に賠償責任保険の加入を義務付けています。保険加入が難しい高リスクドライバーには、保険料が補助されたリスク指定プランを通じて保険が保証されます。
同様の枠組みは医療保険にも適用できる可能性があります。ジョージア州では、基本的な医療保険へのアクセスを保証し、州が管理するプールを通じて既往症の費用を補助する法案が州議会に提出されています。補助金は所得審査に基づいて支給されます。低所得の糖尿病患者はPECの保険適用で80%から100%の補助を受けられる一方、高所得者には補助金は一切支給されません。
ジョージア州法案は、さらなるコスト削減のため、公正かつ真のコストに基づく保険数理原則を採用し、税制優遇のある健康貯蓄口座（HSA）の利用を奨励しています。大幅なコスト削減控除を設けることで、税制優遇のあるHSA口座で控除額以下の費用を支払えるようになります。
国家は理論上はエクイア 連邦政府ができないにもかかわらず、健康保険への加入は義務付けられている。しかし、この義務化は必ずしも必要ではないかもしれない。もし、年間500ドルといった高額控除のHSA（医療保険）が認められれば、若者は自分で加入する動機付けとなるだろう。住宅ローン会社が担保を守るために火災保険への加入を義務付けるように、民間銀行も若者にクレジットカードへの加入を義務付けるかもしれない。
高額なPEC保険を保証し、資金を調達する方法
高額なPECに対する解決策は、負担を広く政府の税基盤に分散させ、富裕層への補助金の浪費を避けることです。州がPECプールを設立し、連邦政府からの資金を、例えばメディケイドのように3対1の割合で拠出する仕組みです。補助金がなければ、低所得者層が必要な医療保険の全額負担を強いられ、貧困に陥るという、メディケイドの連邦資金支援の根拠を活用することも考えられます。
また、PEC保険の真のコストを病状別に測定しましょう。例えば、糖尿病の場合、保険数理上の平均予想コストは年間6,000ドルと推定されます。プールだけで保険料を負担するのではなく、専門保険会社が保険契約に入札し、損失軽減策に関する潜在的な研究結果に基づいて割引を受けるようにするべきです。こうすることで、社会は研究の恩恵を受け、被保険者はインセンティブのある行動をとることで損失を軽減することができます。
基本的な健康保険を提供する競争力のある州のプログラムがあれば、自動車保険の個別リスクプランと同様に効率的に機能する可能性があります。州ごとに競合する50社の自動車保険会社は、個別リスクに多額の補助金を提供し、必要な補償を効率的に保証しています。米国では、個人向け自動車保険の総利益率は数十年にわたって平均4%近くを維持しています。
既存の州保険規制制度を活用する
各州に保険規制制度が存在することを知らない人が多いようです。1945年に連邦法によって設立された各州は、州内で認可されたすべての保険会社の料金、規則、補償範囲、そして財務責任について規制権限を有しています。さらに、各州は毎年、すべての保険会社とすべての主要保険種目の全体的な利益率を監視し、公表しています。さらに、すべての保険会社が州法を遵守しているかどうかを定期的に監査しています。
保険料を公平かつ適正に保つための州規制があるだけでなく、州ごとに多くの自動車保険会社が存在することで、料金の競争力が維持され、サービスも向上します。テレビでは、満足できないなら簡単に乗り換えさせようとする広告が溢れています。
次に、いわゆる「キャデラック」プログラムと呼ばれる、手厚い福利厚生制度に対する雇用主の税額控除を引き下げます。これにより、税収が節約され、必要のない医療処置を削減することでコスト削減につながります。雇用主はHSA（医療保険加入者補助）を通じて防御医療費の一部を節約し、税制優遇を受けられなくなった従業員への現金給付を増やすことも可能になります。
雇用主による健康保険は時代遅れ
労働者が長く同じ雇用主のもとに留まることは稀です。現在の雇用を離れると、健康保険は消滅します。健康保険の継続制度であるCOBRAは非常に高額で、特にPEC（個人事業主）の場合は、新しい雇用主が待機期間を設けていることがよくあります。自動車保険や住宅保険のように、個人保険に加入する方がはるかに良いでしょう。
さらに、企業はコアスキルに集中し、健康保険への負担を避けたいと考えています。多くの欧州諸国では、雇用主は健康保険への負担を負う必要がないため、団体健康保険の費用が従業員の現金報酬を圧迫する米国よりも、企業の商品は競争力を高めることができます。また、個人向けの保険は、やる気のない新入社員が企業全体の使命へのコミットメントではなく、健康保険のために仕事を引き受けてしまうという問題も回避します。
個人保険における税制上の不公平への対処方法
個人保険については、基本的な健康保険に加入した場合の標準控除額を拡大することで、税制上の優遇措置を容易に受けることができます。まず、20歳以下の方には年間500ドルの標準控除額を追加で適用します。被保険者の年齢が上がるにつれて、20歳を超えるごとに100ドルずつ控除額を増やしていきます。これは、平均的な医療保険料が年齢とともに明らかに増加することを反映します。
これらの控除額を社会保障と同様の生活費調整額で調整する。夫婦控除額は独身者控除額の2倍となる。
富裕層で項目別申告を行う人は、標準控除を利用しません。ただし、基本的な個人健康保険については、項目別控除を利用できます。
現在、個人向けの保険はほとんど存在しないため、新たに認められる控除による連邦財政の減少は最小限にとどまるだろう。
米国最高裁判所はジョージア州のような州のプログラムを許可するでしょうか?
現在、連邦法であるオバマケアは、すべての健康保険契約において、PEC（未成年者医療保険）への追加保険料なしの保障を義務付けています。ジョージア州法案が成立した場合、最高裁による新たな審査では、前回審査されなかった追加の根拠に基づき、ACAは違憲と判断される可能性が高いでしょう。連邦による保険購入義務を禁止したのと同じ理由で、議会はPECへの無料の追加保障、生涯にわたる無制限の給付、または25歳までの扶養家族の無料の保障を義務付けることはできないと判断される可能性があります。民間医療保険への保険適用を義務付けることは、憲法第1条第8項に列挙されている連邦政府の権限ではありません。
このような判決が出れば、州は数年かけて、法規制に準拠した代替プログラムを制定する猶予を得ることになるでしょう。ジョージア州やマサチューセッツ州の「ロムニー・ケア」法のような制度を採用することも考えられます。憲法に定められた連邦主義の原則は、州に革新をもたらす権利を与えており、より成功した州の制度が模倣されるでしょう。
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マイケル・ウォルターズ カジュアルティ・アクチュアリー協会の元会長。世界最大のアクチュアリー・コンサルティング会社のシニアパートナーを退任。自動車保険と住宅保険の価格設定、そして自動車保険や住宅保険の契約が難しい保険に必要な補償を提供するための残余市場ソリューションに精通。ジョージア州議会に提出された、オバマケアに代わる現実的な代替案を提案する法案の起草者でもある。
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