先週行われたCDCのワクチン諮問委員会の会議は、近年の記憶にないようなものだった。
これは、新しくなった予防接種実施諮問委員会（ACIP）の最初の全体会議だった。この委員会は現在、ロバート・F・ケネディ・ジュニア保健長官によって完全に選出され、ワクチン政策に対する国民の信頼を回復する任務を負っている。
委員会は19日間にわたり、新型コロナウイルス感染症ワクチンの安全性、インフルエンザ予防接種に含まれるチメロサール、将来の感染症の脅威への備えなど、難しい問題に取り組んだ。
しかし、新たに承認されたクレスロビマブという製品を推奨するかどうかを問うたった一票が、委員会を分裂させた。
エンフロンシアという商品名で販売されているクレスロビマブはワクチンではありません。これは、RSウイルス感染症の初流行期に新生児の重症化を予防するために設計された、長期作用型モノクローナル抗体です。
CDCは、妊娠後期にRSウイルスワクチンを接種していない母親の生後8か月未満の乳児全員に接種することを提案した。
諮問委員会の2人の委員、レツェフ・レヴィ博士とヴィッキー・ペブスワース博士は「反対」票を投じた。
レヴィ氏はリスク評価に精通している。MIT教授としてデータ分析とリスクに基づく意思決定に深い経験を持つ彼は、クレスロビマブとその前身であるニルセビマブを含むRSウイルスモノクローナル抗体の臨床試験5件を綿密に調査した。
彼が発見したものは彼を驚かせた。すべての試験において、治療群の乳児死亡数が対照群より多かったのだ。
レヴィ氏は、この試験は規模が小さく、死亡率の「統計的」差異を検出する力がなかったことを認めたが、不均衡の一貫性を無視することは困難だった。
死亡例の中には、胃腸炎を患っていた健康な乳児の稀なケースもあったが、これは簡単には説明がつかない出来事だった。
「4つの異なる試験で、死亡者数はいずれも同じ方向に進んでいることが示されています」と彼は会議で述べた。「潜在的な安全性の兆候があるのではないかと懸念すべきではないでしょうか？」
さらに彼を不安にさせたのは、CDCがこのデータを委員会に提示していなかったことだ。
投票の直前、リーバイ氏は科学者としてだけでなく、父親としても発言した。「私は科学者ですが、6人の子供の父親でもあります。もし未熟児が生まれたら、検討するかもしれません。しかし、健康な新生児にこれを与えるとなると？ 使用には不安を感じます。」
委員会の残りメンバーは、その製品を推奨することに賛成票を投じた。
会議の数日後、委員会の共同議長であるロバート・マローン博士は、 一般公募.
彼は、乳児におけるRSウイルス感染症のリスクは低く（罹患率は約2～3%）、重症化の大半は既知のリスク要因のない乳児で発生すると認めた。そのため、誰が最も深刻な影響を受けるかを予測することは不可能だ。
「これは少ない数に思えるかもしれない。あなたの赤ちゃんがその中の一人でない限りは」とマローン氏は書いている。
「抗体製剤の注射によるリスクは、健康な赤ちゃんが不幸にも重度のRSウイルス感染症を発症するリスクよりもはるかに低い」と付け加えた。
彼にとって、この広範な推奨は予測不可能な病気に対する現実的な対応策だった。どの乳児が重症化するかわからない状況下では、RSウイルス感染症の流行前に単回かつ長時間作用型のワクチンを接種することで、ある程度の予防効果が得られる。
しかし、レヴィはそれを違った見方をしていた。
FDA、CDC、そして製品の製造元であるメルク社が、試験結果の不均衡に適切に対処していないとリーバイ氏は感じていた。結果は統計的に決定的なものではなかったが、リーバイ氏にとっては、無視するにはあまりにも一貫性があった。
代わりに、レヴィ氏は健康な満期新生児を対象とした介入に対する予防的アプローチを主張した。
この独占インタビューで、レヴィ氏は反対票を投じるに至った経緯を分析し、多数派に反対することで生じる責任について考察する。
👉 レツェフ・レヴィ博士とのインタビュー全文（簡潔に編集）をお読みください。
デマシ: 議長が全員に一人ずつ投票するように指示したとき、他の委員に反対票を投じるのは難しいですか?
LEVI: 投票とは考えていない に対して パネルメンバーの皆さん、私たち一人ひとりは、それぞれの科学的理解と判断に基づき、最善の決定を下すためにここにいます。私は議論の価値を信じています。機能的なチームにとって、議論は健全なものです。常に同意する必要はありません。むしろ、意見の相違は重要です。
チームの一員として、時には自分が思うような決定にならないこともあるでしょう。しかし、長期的には、議論を重ね、様々な意見を持ち寄る機能的なチームこそが、真の勝利の戦略だと私は信じています。
デマシ：では、他の委員の投票方法に従うよう個人にプレッシャーをかけることはないとお考えですか？
LEVI非常に良い点を指摘していただいていると思います。機能別チームでは、そのようなことはあってはなりません。プレッシャーがあってはなりません。そうでなければ、集団思考に陥ってしまいますよね？そして、それは非常に良くないことです。組織やシステムの大きな失敗のいくつかを見てみると、それらは集団思考に起因しています。ですから、適切な文化を持つ、機能的で高業績のチームは、人々が意見の相違があっても協力し合うことを許容するべきだと私は思います。
デマシ：舞台裏を少し教えてください。皆さんは会議に臨む際、それぞれがどのように投票するかを事前に決めているのですか？公開会議の前に、どのように投票するかを話し合ったりするのですか？
LEVI私たちは確かに問題について議論しますが、事実、つまりデータに焦点を当てています。事前に最終決定を下すことを目的として議論することはありません。また、密室で合意に達して、公開会議で見せかけの行動を取ろうとしているわけでもありません。実のところ、正直に言うと、同僚たちがどう投票するのか、私には分かりませんでした。
デマシ: ある方向に投票するつもりで会議に参加し、当日に証拠に影響されて、最後の瞬間に投票を変えることができると思いますか?
LEVI：その通りです。議論はACIPメンバーだけの間で行われるのではありません。CDC、FDA、そして投票権を持たない多くの組織の職員や研究者も含め、私たち全員が議論に参加しています。彼らは私たちの投票に影響を与える可能性のある意見やデータを持ち寄ってくれます。
デマシ: RSウイルスモノクローナル抗体の問題について、他のパネルメンバーの大半と意見が異なった理由を説明していただけますか?
LEVI少し立ち止まって考えてみましょう。製品を推奨するかどうかを決める際には、まずそのベネフィットを確認する必要があります。そして今回のケースでは、ハイリスクの赤ちゃんではなく、健康な赤ちゃんに投与することについて話しているということを覚えておくことが非常に重要です。末期がん患者ではなく、健康な赤ちゃんです。ですから、ベネフィットが明らかに害を上回る必要があります。
デマシ: はい、分かりました。
LEVIRSウイルス感染症関連の入院件数の減少というメリットが提示されました。これは重要なことのように聞こえます。誰も赤ちゃんが入院することを望んでいませんから。しかし、入院データは十分に詳細ではありませんでした。赤ちゃんはただ監視されるために病院に行くかもしれません。しかし、私たちが本当に知りたいのは、実際に介入が必要だった赤ちゃんの数です。酸素吸入は？集中治療室への入院は？どれほど重症化するのでしょうか？
デマシ: ああ、わかりました…
LEVI人生を変えるような、入院を必要とする、あるいは死に至るような深刻な有害事象を検討する際には、それらが病気自体の重篤度を上回らないようにしなければなりません。繰り返しになりますが、新しい製品を勧めているのは健康な赤ちゃんです。そのメリットが害をはるかに上回らなければなりません。
デマシ: しかし、CDCの話を聞いて私が感じたのは、入院するのは健康な赤ちゃんだということでした…
LEVIはい。幸いなことに、ほとんどの赤ちゃんは健康に生まれます。しかし、より重要な問題は、健康な赤ちゃんが実際に重度の肺疾患を発症したり、RSウイルス感染症で死亡したりするリスクがどの程度なのかということです。幸いなことに、先進国ではそのようなリスクは非常に稀です。ですから、モノクローナル抗体による重篤な有害事象が、実際の疾患負担を上回らないように注意する必要があります。
デマシ: それは全く理にかなっていますね。ということは、製品発売後に報告された重篤な有害事象を警戒すべきだと考えたということですか？
LEVIはい、そうしました。類似製品（サノフィ社の製品で、本質的には同じものです）の臨床試験を調べたところ、治療群では対照群よりも死亡率が高く、神経系の重篤な有害事象もより多く見られるという傾向が見られました。
デマシ: 死亡数の「不均衡」があった、つまり4～5回の試験で増加傾向にあったとおっしゃったのを覚えていますか？
LEVIはい。それぞれの試験は小規模でしたが、死亡数の絶対値において同様の増加傾向を示しました。例えば、サノフィのピボタル試験では、介入群とプラセボ群の比率が2:1で、介入群で2人の死亡、プラセボ群では1人でした。早産児と併存疾患のある乳児に焦点を当てた別の2:1試験では、新しい介入群と現在の標準治療群（別の短時間作用型モノクローナル抗体）を比較しました。この試験でも、モノクローナル抗体群で7人の死亡、対照群では3人の死亡でした。メルクのクレスロビマブを用いた試験（これも1:1でした。これは私たちが投票した試験です）でも、治療群で8人、プラセボ群で4人の死亡がありました。また、標準治療群と比較したXNUMX:XNUMX試験も進行中で、介入群でXNUMX人の死亡、標準治療群でXNUMX人の死亡が報告されています。つまり、死亡数は介入群のXNUMX倍です。
デマシ: しかし、あなた自身も、正確な統計計算を行うには試験規模が小さすぎると認めています。FDAの関係者は、統計的に意味のある結果を得るには数が少なすぎるとさえ言っていました…
LEVIええ、でも心配だったのは死亡だけではありません。介入群では、試験全体を通して、例えば発作などの神経系の問題が一貫して多く見られました。そして、これらの重篤な有害事象は、様々な試験で繰り返し現れました。CDCが実施した市販後安全性分析を調べたところ、これらの有害事象はどれも適切に扱われていませんでした。介入後7日間のみを対象とし、死亡については全く考慮されていなかったからです。
デマシ：え、何？冗談でしょ？たった7日間？
LEVIはい。だからこそ、すべての健康な赤ちゃんに広く推奨を進めることは、十分な予防策ではないと感じました。私たちが目にしている懸念や潜在的な安全性の兆候に適切に対処できていないのです。
デマシ: 会議中に、治験中の死亡例をすべて分析した結果、製品に関連するものは「全く」ないと彼らが言うのを聞きました。全く。あなたはその発言を聞いてどう思いましたか？
LEVIこれらの点については、もっと詳細な議論が必要だと思います。私の経験では、規制データ、つまり説明には、自信を持って判断を下すのに十分な情報が含まれていません。ですから、確かに、これらの事象は関連がないと言われたことは聞きましたが、どうしてそう確信できるのか理解できません。乳幼児突然死症候群（SIDS）のような疾患がありますが、それが関連がないと確信できるのでしょうか？ 1つの試験で不均衡が見られれば、それは偶然かもしれません。しかし、複数の試験で同じ不均衡が見られれば、どれほど不運と言えるでしょうか？
デマシ: だから、聞いてくれ。メーカーに「今回の試験は推奨を裏付けるには規模も期間も不十分だ。もう一度きちんと試験をやり直せ」と言えばいいじゃないか。そう要求できないのか？
LEVIACIPで議論した内容よりも、はるかに根本的な点に触れていると思います。現在の製品承認制度、特に健康な赤ちゃん向けの製品は改善が必要です。FDA（米国食品医薬品局）から始まり、NIH（国立衛生研究所）、そしてCDC（疾病対策センター）へと続きます。
このような状況では、メーカーや政府に大規模な試験の実施を要請し、害と利益の両方を迅速に明らかにすることはできないでしょう。制度には再考すべき点が多く、ACIPはその一環と言えるでしょう。
デマシ: 分かりました。この製品が既にFDAの承認を受けているのは分かりますが、なぜFDAは承認前に、より大規模で長期にわたる試験の実施を要求しなかったのでしょうか？
LEVI非常に良い指摘ですね。FDAの皆さんもきっと検討されていると思います。FDAは今後何らかの改革を行うと思います。今後、そのことについてもっと詳しくお伝えできると思います。
デマシ氏：委員会がチメロサールを含まないインフルエンザワクチンに賛成票を投じたことは知っていますが、インフルエンザワクチンの効能が非常に乏しいことを踏まえ、生後6か月以上のすべての人に接種を推奨することも支持したことに、多くの人が驚きました。
レヴィ： そこには微妙な違いがあると思います。会議では、有効性に関するより良いエビデンスが必要だと述べました。免疫架橋データや、過去の観察データに基づく現在の有効性解析以上のものです。
デマシ: そうですが、「ゴールドスタンダード」試験の要求について多くの議論がなされてきました。では、なぜ私たちはまだ免疫ブライドのデータに頼っているのでしょうか?
レヴィ： 私たちは新しいグループです。あらゆる問題を深く理解する時間は非常に限られていました。たとえ何かを変えたいとしても、まず現状の背後にある根拠を理解することが重要です。焦って全てを書き換えることはできません。インフルエンザに関するワーキンググループが設立される予定ですが、より強力な有効性データの必要性については既に示唆していると思います。しかし、それは適切な手続きを経なければなりません。
デマシ：ACIPが最初の会合にいきなり現れて、mRNAワクチンの即時禁止を要求するだろうと予想した人もいたようですが、それは単なる空想だったのでしょうか？
レヴィ： 言い換えれば、私たちがやって来てすぐに全てを変えられると考える人もいました。しかし、それはナイーブで、率直に言って無責任です。時間をかけて調査し、検討し、現状を理解し、CDCや他の機関と協力して改善していく必要があります。
デマシ: しかし、mRNAワクチン問題については、あえて反論してみると、すでに十分なデータがあるのではないですか？ より多くの人々が被害を受けないように、今すぐmRNAワクチンの推奨を一時停止してみてはどうでしょうか？
レヴィ： 今後の会議や投票を先取りしたくはありません。mRNAワクチンに関する私の個人的な見解は周知の事実です。しかし、ACIPのような委員会の一員である以上、適切な関係者を関与させ、適切なプロセスに従うことが不可欠です。ご指摘のとおり、一部の問題は明らかに時間的制約が厳しく、私たちは積極的に取り組むことをお約束します。しかし、同時に適切な方法で取り組むことも必要であり、今後数ヶ月かけてCOVIDワクチン作業部会でこれらの問題に取り組んでいきます。
デマシ：双方から大きなプレッシャーがかかっています…。
レヴィ： 確かに、プレッシャーや騒音はあります。その一部は正当なものですが、委員会は集中力を保ち、健全なプロセスを実行する必要があります。
デマシ：はい、レヴィ博士、お時間をいただきありがとうございました。.
レヴィ：どういたしまして。
著者からの転載 サブスタック
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2023 年ブラウンストーン フェローのマリアンヌ デマシ氏は、リウマチ学の博士号を取得した調査医学記者で、オンライン メディアや一流の医学雑誌に執筆しています。 彼女は XNUMX 年以上にわたり、オーストラリア放送協会 (ABC) のテレビ ドキュメンタリーを制作し、南オーストラリア州科学大臣のスピーチライターおよび政治顧問として働いてきました。
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