ピュー研究所の調査によると、医療科学者が公衆の利益のために行動すると信頼する米国の成人の数は、40年の2020％から29年には2022％に減少した。2021年の 調査 アメリカ内科学会による調査でも、医師を含む6人に1人が医師を信頼しておらず、3人に1人が医療制度を信頼していないことが分かりました。国民のほぼ半数が、公衆衛生機関が国民の利益のために行動することを信頼していません。
医師が大量に医師職を辞めており、医師不足の深刻化が懸念されている。米国医師会によると、医師の5人に1人が今後2年以内に医師職を辞める予定で、3人に1人が今後1年以内に勤務時間を減らす予定だという。なぜ今日の医学は、最も優秀な学生の多くを落第させ、最も経験豊富な医師を多数早期退職に追い込んでいるのだろうか。
答えは複雑で多元的ですが、主な要因は医療における経営革命です。第二次世界大戦以降、他の多くの現代機関と同様に、医療は経営主義に屈してきました。経営主義とは、すべてをトップダウンで意図的に設計し、管理できる、またそうすべきだという根拠のない信念です。経営主義は良質な医療を破壊しています。
経営主義のイデオロギーはいくつかの核となる信条から成り、 従った NS ライオンズへ。1 つ目はテクノクラート科学主義、つまり社会や人間性を含むすべてのものは、唯物論的な科学技術手段によって完全に理解され、制御されることが可能であり、またそうあるべきであり、したがって優れた科学技術知識を持つ者が社会を統治するのに最も適しているという信念です。医学では、これはさまざまな病気の管理を指示するために医師に課されるトップダウンの「ガイドライン」の転移的増殖として現れます。これらは専門の医学協会だけでなく、州および連邦の規制当局や公衆衛生機関からも来ています。
「ガイドライン」というのは、実際の機能を曖昧にするための婉曲表現である。ガイドラインは、特定の基準を満たすことに対する支払いや払い戻しを指示することで、医師の行動をコントロールする。1990年には、利用可能なガイドラインの数は70だったが、2012年には7,500を超えた。この転移的な管理体制では、医師の臨床的裁量は窓の外に投げ出され、無思慮なチェックリストの祭壇の上で犠牲になっている。臨床経験からすべての医師が知っているように、各患者は 独特の、他に類を見ないほどユニーク。
実際の患者は、診断ベースのアルゴリズムで適切に管理したり、iPadで治療したりすることはできません。チェックリストは、問題が理解されて初めて役立ちます。医師がそもそも問題を理解するには、直感と想像力が必要です。どちらの属性も、人間がコンピューターよりも優れています。複雑な環境での問題解決には、創造的な取り組みに類似した認知プロセスが必要ですが、現在の医療教育では、これらの能力が養われていません。 容量.
テクノクラート科学主義は、いわゆる「エビデンスに基づく医療」のキャンペーンも推進してきました。これは、通常は管理された臨床試験から収集された合理化された専門知識を個々の臨床ケースに適用するものです。一見すると、エビデンスに基づく医療に異論を唱えることは難しいようです。結局のところ、医療介入は入手可能な最良のエビデンスに基づくべきではないでしょうか。しかし、このモデルには重大な欠陥があり、大手製薬会社がそれを利用してきました。研究は統計的な平均を生み出しますが、それは集団には当てはまりますが、個人については何も語っていません。人間の体は2つとしてまったく同じものはありませんが、テクノクラート科学主義は体を代替可能で交換可能なものとして扱います。
私の同僚であるイェール大学の疫学者ハーヴェイ・リッシュは 主張した1990年にゴードン・ガヤットが作った「証拠に基づく医療」（EBM）はもっともらしく聞こえるが、実際にはまやかしだ。もちろん、医師は古代から経験的証拠に基づいて推論してきた。そうでないと主張するのは、医学の歴史に対する無知を露呈するだけだ。EBMの支持者は、臨床判断を下すには「入手可能な最良の証拠」のみを使用するべきだと主張する。しかし、この策略は欺瞞的で間違っている。 を 自称「専門家」が「最良」とみなすものだけでなく、入手可能な証拠に基づく。「証拠に基づく」という用語は、二重盲検ランダム化プラセボ対照試験（RCT）が最良の証拠であり、したがって医学知識のゴールドスタンダードであるという主張を密かに持ち込む役割を果たしている。
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しかし、リッシュ氏は「何が「最善」の証拠であるかの判断は極めて主観的であり、必ずしも定量的に最も正確で精密な全体的な結果をもたらすわけではありません」と説明しています。RCT を含め、すべての研究設計には独自の長所と短所があります。ランダム化は、潜在的な交絡因子を制御するための研究設計における多くの方法の 1 つにすぎず、結果群の被験者数が多数になる場合にのみ機能します。EBM モデルは、大手製薬会社のみが製品のライセンスを取得するために実施できるランダム化比較試験を推奨しています。
その結果、疫学という学問分野全体が廃止されることになります。EBM の基準は、科学的および技術的知識の「最良」を装った大手製薬会社のプロパガンダです。リッシュ氏の言葉を借りれば、「非常に高額な RCT の証拠のみが規制当局の承認に適していると示すことは、製薬会社が、大規模 RCT を行う余裕のない、効果的で安価な適応外承認ジェネリック医薬品による競争から、高額で利益率の高い特許製品を守るための手段となります。」いわゆるエビデンスに基づく医療は、金銭的な利害関係によって推進されています。
私たちの経営理念の 2 つ目の信条は、ユートピア的進歩主義、つまり科学技術の知識を完璧に応用することで完璧な社会が実現可能であり、専門知識がさらに増えるにつれて歴史の流れがユートピアへと向かうという信念です。数年前、私が教えていた医学部で客員講義をしていたジョンズ ホプキンス大学の看護倫理学者と会話したことを思い出します。彼女は、ジョンズ ホプキンス病院が「奇跡が起こる場所」というマーケティング キャッチフレーズを使用していると述べました。医学は、広報目的でこの理念を皮肉的に利用しているだけであっても、ユートピア的進歩主義から逃れられないことは明らかです。
当然ながら、奇跡を起こすと約束することは、医師を失敗に導き、患者を失望させるだけです。約束された奇跡が実現しない場合、不治の癌はホプキンス大学でも、地元の地域病院でもまったく同じように不治です。患者は裏切られたと感じ、医師は絶望します。医学の永久的な限界を謙虚かつ現実的に認めることは、健全で持続可能な医療制度の出発点として不可欠です。医師は奇跡を起こす人ではなく、ましてや神ではありません。科学は私たちを救うことはできません。
管理主義のイデオロギーの 3 つ目の特徴は解放主義です。これは、個人や社会は、過去の規則、制約、関係、歴史的制度、コミュニティ、伝統によって進歩を妨げられているという信念です。これらはすべて必然的に新しいものより劣っており、前進するためにはそこから解放されなければなりません。このイデオロギーとは対照的に、医学には決して変わらないものがあります。
医療は、その根底において、特別な関係性によって成り立っています。それは、病気によって弱っている患者と、自分の知識と技術を常に健康と治癒のためだけに使うと公言する医師との間の信頼関係です。いかなる技術の進歩も、いかなる社会の発展も、この関係性を変えることはできません。医療の目的や目標は、医療という職業そのものに根ざしており、健康、病気、人体の現実に根ざしています。
しかし今日、解放主義の思想は、医学をこうした制約から「解放」することを目指しています。なぜ医師は健康と治癒だけを目標にしなければならないのでしょうか。結局のところ、バイオメディカル技術は、他のあらゆる追求に活用できるのです。病人を健康にするだけでなく、健康な人を「健康以上」にすることができます。ホルモン、遺伝子編集、精神薬理学を通じて、背の低い人を背が高くしたり、虚弱な人を強くしたり、平均的な人を賢くしたりすることができます。これらの「人間強化」プロジェクトは、医学の限界を爆発的に広げ、人間性を制約から解放するでしょう。
男性を女性に、女性を男性に、そして人間をより大きく、より速く、より強く、より賢い超人や超人に変えることが出来るのに、なぜ我々は治癒だけに限定するのでしょうか？解放主義のプロジェクトは、人類を病気の害からだけでなく、人間性そのものの制約からも解放するでしょう。
いわゆるエンハンスメント計画の徹底的な批判はこの記事の範囲を超えている。これらの領域への初期の進出は解放をもたらすどころか、非人間化をもたらすものであることが証明されたと言えば十分だろう。最近の例を一つだけ挙げると、支持者が「ジェンダー・アファーマティブ・ケア」と呼ぶものは、思春期阻害ホルモン、異性ホルモン、健康な生殖器官を破壊する手術が、性別違和の若者の精神的健康状態を改善していないことを示す証拠の重みで急速に崩壊しつつある。これらの介入の科学的証拠を慎重に調査するための報告書を委託した英国やスカンジナビア諸国は、身体イメージやアイデンティティの問題に苦しむ脆弱な若者にさらなる危害が及ぶ前に、小児ジェンダー・クリニックを急速に閉鎖している。
しかし、健康な臓器の機能を破壊するのは得策ではないと理解するのに、この科学的証拠は（たとえそれが論拠として役立つとしても）必要ではなかった。この事業全体が、医療行為の根底にある健康と人類の繁栄という目標と、良質な医療と両立できるだろうか？
過去数年間にジェンダー肯定的医療が爆発的に増加したことは、解放主義のイデオロギーだけでなく、金銭的な考慮や、身体的には健康なのに医療制度に完全に依存する生涯患者集団を作りたいという願望によっても大きく推進された。その結果、社会的な伝染によって煽られ、批判者の中傷と沈黙によって維持される、制度化され医療化された児童虐待の一形態が生まれた。ジェンダー医療は、医学史上最大のスキャンダルと愚行の一つとして記憶され、その矛盾の重みでまもなく世界的に崩壊するだろう。
経営革命の 4 番目の特徴は、均質化普遍主義、つまり、すべての人間は基本的に単一の普遍的なグループの交換可能な単位であり、科学的管理によって発見された体系的な「ベスト プラクティス」は、あらゆる場所とすべての人々に普遍的に適用できるという信念です。したがって、場所、文化、習慣、国家、または政府構造の表面的でない特殊性や多様性は、理想的なシステムにうまく収束できなかったことの証拠であり、進歩には常に中央集権化と均質化が伴います。
上で述べたいわゆる「臨床ガイドライン」と同様に、医療業界では、医療提供者や組織向けのいわゆる品質指標が最近急増しています。これらの指標も数千に上り、医師 40,000 人あたり年間少なくとも XNUMX 万ドルの管理コストがかかり、そのコストは患者に転嫁されます。
これらはいずれも医療成果を改善しません。実際、臨床ケアに対して画一的なアプローチを義務付けることで、医療成果を悪化させることが多々あります。これにより、医師の適切な臨床判断と裁量の余地が損なわれます。医師は、たとえそれが心臓発作や脳卒中などの意味のある成果を実際に改善しないとしても、血圧などの測定値に関する指標を達成するよう圧力をかけられます。これらのガイドラインは、病気のカテゴリーを拡大したり、病気の定義を広げたりすることに既得権益を持つ業界団体によって推進されることが多いです。たとえば、「高血圧や高コレステロールと見なされる基準を下げて、より多くの患者が降圧剤やスタチンを服用するようにしましょう」などです。医師が従わなければ、私たちには報酬が支払われません。スタチンを服用している患者の多くが命を救えないかどうかは関係ありません。
これは、他の問題の中でも、予防的過剰処方につながる。米国では、25 代の 60% が 46 種類以上の長期投薬を受けており、70 代では 91%、老人ホーム入居者では XNUMX% に上る。これらの薬の使用を支持する証拠は、より若く健康な人々に基づいている。老人ホーム入居者は、一般的に新薬の臨床試験から除外されている。しかし、高齢者の標準は、病気の治療ではなく、結果の予防を目的とした多剤併用療法である。これを「エビデンスに基づく医療」と呼ぶのは信じ難い。これは製薬会社主導、利益主導の医療である。
医療を悩ませている主な問題は、技術的な問題や経済的な課題だけではありません。これらの問題に取り組むことは重要ですが。私たちの最も根深い問題は哲学的なものであり、医療の本質と目的を歪めるイデオロギーによって煽られています。このシステムが作り出した鉄の檻から医師が抜け出すのは困難です。唯一の解決策は、この歪んだシステムから完全に脱却する医師が始めた、まったく新しい臨床ケアと診療報酬のモデルである並行医療機関の開発だと私は信じています。このようなシステムを確立するには創造的な頭脳が必要ですが、供給を生み出すことができれば需要は存在します。
医療は常に階層的であったが、これほど従順になったことはかつてなかった。無批判で思慮のない医師たちが、病気の患者にほとんど関心を示さない既得権益者たちが定めた基準を達成するために足並みを揃えて進む。私たちは、管理主義のイデオロギーが医療の健康目標を損なっていることを認識し、すべての障害を突き抜け、医師の治療能力を損ねる余分なものを取り除くために必要な意志を奮い起こすだろうか。
著者からの転載 サブスタック
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