医療は患者に触れることを忘れてしまった

最後に医師があなたを実際に診察したのはいつですか？血圧を測ったり、薬のリストを書き写したり、検査結果を見たり、シャツ越しに軽く耳を澄ませてコンピューターに戻ったりした時のことではありません。診察した時のことです。あなたの顔を見て、呼吸を観察し、脈拍を触診し、目を見て、首を診察し、心臓と肺の音を注意深く聞き、腹部を​​触診し、歩き方を観察し、肌の色、手の動き、表情、そして人間の体が観察方法を学んだ人に提供する無数の小さな情報に気づいた時のことです。

医学の歴史の大半において、これは「本格的な検査」を行う前に行われる任意の手順ではなく、医学そのものであった。しかし今日では、時代遅れで非効率的、あるいは不必要なものとして扱われることが増えている。

私は医師としてのキャリアのほとんどを、重篤な患者さんの治療に費やしてきました。集中治療は、医学史上最も技術集約的な分野の一つです。私はテクノロジーが大好きです。自力で呼吸できなくなった患者さんのために、人工呼吸器が呼吸を補助する様子を目の当たりにしてきました。超音波検査、CT画像診断、高度な血行動態モニタリング、体外循環技術、分子診断、そして検査室での測定など、私の前の世代の医師には夢にも思わなかったような技術を駆使してきました。

私はこれらのツールがない世界に戻りたいとは決して思わない。しかし、何十年も患者の傍らで過ごしてきた中で、経験を積むにつれてますます明白になることがある。それは、テクノロジーは医師の感覚を拡張するときに最も力を発揮するということだ。そして、医師にそれらの感覚はもはや必要ないと思い込ませるとき、テクノロジーは危険なものとなる。

データよりも患者を優先する

経験豊富な臨床医は、講義室や教室ではなかなか教えられないことを理解しています。時には、部屋に入った瞬間に何かがおかしいとすぐに気づくことがあります。それが何なのかはまだ分からないかもしれませんが、検査室よりも先に気づくのです。患者の呼吸がいつもと違う。肌の色が違う。数時間前よりもほんの少しだけゆっくりと質問に答える。姿勢、話し方、表情、呼吸努力、あるいは注意力のレベルが変わる。これらの観察結果はどれも魔法ではありません。何千何万もの診察を通して訓練された生物学的機器、つまり医師によって収集されたデータなのです。

集中治療室（ICU）を回診する際、コンピューターに触れる前に膨大な量の情報を得ることができます。患者が人工呼吸器に抵抗しているかどうか、ドアから分泌物の音が聞こえるかどうか、補助筋の収縮が見えるかどうか、ついさっきまで比較的楽そうに見えた人が急に疲れ果てた様子になったかどうかなど、様々なことが分かります。末梢灌流、発汗、興奮、腹部膨満、あるいは精神状態の微妙な変化なども観察できます。だからといって、動脈血ガス、胸部レントゲン、CTスキャン、モニターを無視して良いというわけではありません。もちろん、それらは必要です。問題は、これらの測定値が技術的に高度だからといって、目の前で起こっていることよりも必ずしも現実的だと考えてしまうことです。

かつて医療は患者から始まり、検査へと進んでいた。しかし近年では、検査から始まり、最終的に患者へと回帰する傾向が強まっている。アブラハム・ヴァーギーズらは、この診断プロセスの逆転現象について述べている。臨床医は、患者本人に会う前に、患者の画像や電子的な表現を目にすることがあるというのだ。この変化は些細なものに聞こえるかもしれないが、そうではない。CTスキャン、検査結果、専門医の所見、投薬リスト、過去の診断結果などが頭に入ってくると、私たちはもはや先入観なしに患者に接することができなくなる。データによって、私たちが何を見るべきかがすでに分かってしまうのだ。

身体診察を単なる懐古趣味に矮小化してはならない理由の一つはここにある。その価値は、かつて医師が黒い鞄を持ち歩き往診していたことにあるのではない。その価値は認識論的なものだ。身体診察は独立した情報源を提供する。病歴と身体診察は検査結果を裏付けることもあるが、同時に矛盾することもある。そして、その矛盾こそが、しばしば重要な医学的発見の出発点となる。正常値であっても異常な所見を再考させるべきであり、異常な所見であっても正常値を再考させるべきなのだ。

私たちを隔てるスクリーン

医療現場のあり方に、驚くべき変化が起きた。かつては医師と患者が向かい合って診察を行っていたが、今日では、彼らはしばしばコンピューターと向き合うようになった。

広く引用されている外来医師を対象とした時間動作研究によると、医師は診療日中に患者との直接的な臨床時間として約27％を費やし、残りの約半分を電子カルテや事務作業に費やしていることが明らかになった。直接的な臨床時間1時間につき、医師は勤務時間中に電子文書作成や関連する事務作業に約2時間を費やしていた。電子カルテは情報保存のためのツールとして導入された。いつの間にか、医師自身が電子カルテに情報を提供するツールの1つになってしまったのだ。

これは、医師の苛立ちや燃え尽き症候群といった問題にとどまらず、はるかに深刻な影響を及ぼします。注意力は限られた資源です。画面を見ているときは、患者さんをきちんと見ていません。チェックボックスをクリックしたり、リストを照合したり、アラートに対応したり、請求、規制、法律、そして医療機関の要件を満たすために必要なあらゆることを記録したりしているとき、私は確かに仕事をしています。しかし、その仕事は患者さんを観察することとは全く異なります。私たちは、ケアの記録とケアそのものを混同してしまっているのです。

現代の医療記録は、驚くほど正確な錯覚を生み出すことができる。記録には、複数の臓器系にわたる正常所見が列挙された、美しく記入された身体検査が含まれることがある。現代医学を実践した人なら誰でも、不快な真実を知っている。それは、電子検査の完全性が、実際の検査の完全性を超えることがあるということだ。エルダーらは何年も前に、テンプレートやドロップダウンボックスによって変換された検査が、ベッドサイドで実際に行われたことよりも印象的に見える記録になる可能性があると警告した。[2] コンピュータを使えば、15の正常な観察を数秒で記録することができる。残念ながら、実際に誰かがそれらの観察を行ったことを保証できない。

皮肉なことに、医師は患者に関するこれほど多くの情報を保有した時代はかつてなかったにもかかわらず、時として患者のことを以前よりも知らないことがある。3年前のヘモグロビン値も把握している。他の医師が処方した薬もすべて確認できる。画像診断報告書、遺伝子データ、予防接種歴、リスクスコア、そして数十もの検査結果の推移をスクロールして確認できる。ほんの数分しか診察していない患者について、何千ものデータポイントを把握している可能性があるのだ。

身体検査は原始的な技術ではない

身体診察を、診断における馬車のようなもの、つまりかつては立派だったものの、より優れた機械に取って代わられたものとして語る傾向がある。しかし、それは診察の本質を誤解している。身体所見は、単なる診断検査の一つに過ぎない。検査室での測定値や画像診断と同様に、感度、特異度、尤度比、偽陽性、偽陰性といった指標が存在する。合理的な臨床診察運動は、まさにこの点を数十年前から指摘しており、臨床所見は他の診断ツールと同様に、厳密な評価を受けるべきだと主張していた。

身体所見の中には、信頼性に欠けるものもあれば、優れたものもある。何世代も前に教えられたことの中には、おそらく消え去るべきものもあるだろう。昔の教授が教えてくれたからといって、診察手技を維持することに何の意義もない。エビデンスに基づいた医療は、MRIスキャナーに適用されるのと同様に、聴診器にも厳密に適用されるべきである。しかし、特定のベッドサイド所見が信頼できないと言うことと、ベッドサイドでの観察そのものが時代遅れになったと結論づけることの間には、大きな違いがある。

不十分な診察が害を及ぼす可能性も、証拠は示唆している。身体診察の失敗に関するある症例集では、診断の見落としや遅延、不必要な検査や治療が頻繁に見られた。診断エラーに関するレビューでは、問診と身体診察の不備が重要な要因として挙げられ続けている。これらはテクノロジーに反対する議論ではない。意思決定を行う前に、情報を意図的に捨て去ることに反対する議論である。

呼吸という単純な行為を考えてみましょう。パルスオキシメーターは数値を示してくれますが、その数値は非常に役立ちます。しかし、呼吸の様子を観察することで得られる情報すべてを数値が教えてくれるわけではありません。酸素飽和度が同じでも、一方は快適に安静にしていて、もう一方は呼吸不全に陥っている可能性があります。呼吸数、呼吸深度、呼吸パターン、補助呼吸筋の使用、奇異呼吸、会話能力、精神状態、疲労度などが重要です。呼吸不全の治療に携わったことのある人なら誰でも、モニター上では安心できる状態に見えるのに、患者自身は全くそうではないという状況を経験したことがあるでしょう。

医学全般に言えることだ。心エコー検査は、聴診器よりもはるかに正確に心臓の構造を詳細に把握できる。しかし、頸静脈怒張、四肢の冷感、浮腫、発汗、意識障害といった症状は、循環不全を即座に示唆する。CTスキャンは腹部を非常に詳細に映し出すことができるが、腹部が突然硬直し、強い圧痛を感じているかどうかを知ることには代わらない。技術は解像度を提供し、診察は状況を理解するための情報を提供する。優れた医療には、その両方が必要なのだ。

教師たちも失われつつある

組織がスキルを評価しなくなると、スキルは驚くほど早く失われてしまう。医学生は身体診断に魅了されて研修に臨む。聴診器を購入し、心臓の音を学び、神経学的検査を練習し、正常所見と異常所見の区別に苦労する。そして臨床現場に入ると、システムが実際に何を評価しているのかを目の当たりにする。研修医が診察室の外で検査値をチェックしているのを目にする。チームが回診の一部をコンピューターの前で行っているのを目にする。検査を依頼する方が、所見を引き出す方法を教えてくれる人を探すよりも早い場合が多いことを学ぶ。

彼らは、医師が学生に頸静脈圧の測定方法を10分余分に教えたからといって、どの診療報酬制度も生産性ポイントを加算しないことに気づく。そして最終的に、現代医学の真のカリキュラムを理解する。つまり、医療機関が何を測定するかが重要であり、何を測定しないかは選択肢の一つに過ぎないということだ。

研究により、医学生の身体診察スキルに欠陥があることが明らかになっており、ベッドサイドでの指導自体も減少していることが示されています。特に憂慮すべきは、研修期間が長くても必ずしも診察技術が向上するわけではないという証拠です。ある直接観察研究では、身体診察技術は臨床徴候の認識、鑑別診断、臨床判断と相関関係にあることが判明しましたが、実際にはインターンシップ期間中にパフォーマンスが低下していました。これは懸念すべき事態です。医師がより多くの医学知識を蓄積する一方で、その知識を実際の人間に適用するためのメカニズムの一部を同時に失ってしまうようなシステムを作り出しているのかもしれません。

臨床医学は常に徒弟制度に依存してきた。大動脈弁狭窄症の生理学は本で学ぶことができる。しかし、経験豊富な心臓専門医の傍らに立ち、聴診器を雑音が最も明瞭に聞こえる場所に正確に当ててもらい、何を聴くべきかを教えてもらうのとでは、やはり全く違う経験がある。肝硬変の症状を暗記することはできるが、実際に患者にクモ状血管腫、腹水、筋萎縮、羽ばたき振戦を見せてもらうと、記憶の仕方が変わる。呼吸困難に関するビデオを何千本も見ることはできるが、経験豊富な集中治療医が患者のベッドサイドで差し迫った疲労を認識する様子を見ることは、多肢選択式の試験では決して測れない何かを教えてくれる。

ある世代がその技能を失ってしまうと、次の世代にそれを教える者がいなくなってしまう。こうして、ある職業から知識は消え去っていく。その技能を禁じる布告によってではなく、徐々に忘れ去られ、最終的には誰もその技能が重要だったことすら覚えていないという過程を経て。

触れることもコミュニケーションである

身体診察のもう一つの要素は定量化が難しく、おそらくそのため現代医学では軽視されがちである。診察は人間同士のコミュニケーションの一形態である。不安を抱えた患者が医師の診察を受けるとき、単に情報が欲しいだけではない。有能な医師に診察してもらったという実感を得たいのだ。「CTスキャンは異常なしです」と言うのと、患者の傍らに座り、話を聞き、痛む箇所を診察し、そして検査結果がなぜ安心できるものなのかを説明するのとでは、大きな違いがある。診断結果は同じかもしれないが、人間が感じる体験は全く異なるのだ。

身体診察における患者の経験に関する研究は、触診が人間関係や感情面で重要な意味を持ち、信頼関係の構築に貢献することを示唆している。人工知能時代の身体診察に関する最近のレビューでも同様に、診察は診断だけでなく、治療や関係構築の機能も果たす可能性があることが強調されている。経験豊富な医師は、こうした違いを認識するために無作為化比較試験を必要としないが、患者が何世代にもわたって私たちに伝えてきたことを研究が裏付けるのは心強い。

もちろん、身体に触れることは適切で、説明があり、敬意を払ったものでなければなりません。医療の歴史には権力の乱用があり、伝統を盾に患者の身体的な境界を侵害する権利は医師にはありません。しかし、同意を得て行われる適切な診察は、望まない接触とは根本的に異なります。許可を求め、注意深く診察し、何をしているのかを説明するという行為そのものが、医療においてますます脆弱になりつつある信頼を強化することにつながります。

患者の肩に手を置くことで、検査結果では伝えきれない何かが伝わる瞬間があります。ベッドのそばに立つのではなく、ベッドの横に座ることで会話が変わる瞬間もあります。患者は、私たちが自分を見ているのか、それともコンピューターを見ているのかに気づきます。私たちが急いでいるように見えるかどうかにも気づきます。診察を受けに来た痛みの箇所に私たちが触れるかどうかにも気づきます。そして多くの場合、本能的に、私たちが実際に診察したかどうかを知るのです。

これは、患者が重篤な病気にかかっている場合に特に重要です。重篤な病気は患者からコントロールを奪います。衣服は消え、プライバシーは失われ、見慣れない機械が周囲を取り囲みます。部屋の外では検査値について人々が話し合っています。警報が鳴り響き、家族は不安に駆られます。そのような状況下では、医師の診察は単なる情報収集以上の意味を持ちます。それは、あらゆる数字、検査器具、診断名、請求コードの下に、一人の人間がいて、別の人間がそれを助けようとしているのだということを患者に思い出させるのです。

コロナ禍が距離を加速させた

新型コロナウイルス感染症の流行は、既に進行していたトレンドを加速させた。遠隔医療は驚異的なスピードで拡大し、多くの場面で貴重なサービスを提供した。移動が困難な患者は医師の診察を受けることができ、経過観察のための通院も容易になった。専門医から遠く離れた場所に住む人々は、これまで得られなかった医療へのアクセスを手に入れた。バーチャル医療は本質的に劣った医療ではなく、その利点を軽視するのは愚かなことである。

しかし、どんな技術にも限界があります。2024年の仮想身体診察に関するレビューでは、遠隔診察技術の潜在的な有用性と、実際の身体診察を再現する際に伴う限界の両方が認められました。カメラは多くの情報を提供してくれますが、腹部を触診したり、四肢の温度を感じたり、微かな捻髪音を検出したり、指で脈拍の特徴を評価したり、その他通常行う多くの診察要素を実行したりすることは、まだできません。

問題は遠隔医療そのものではありません。問題は、利便性がいつの間にか適切な医療の定義を変えてしまうときに生じます。もともと物理的な対面を必要としない診察のために設計されたツールが、物理的な対面はほとんど重要ではないという思い込みを徐々に生み出してしまうのです。いったんその思い込みが文化的に受け入れられると、立証責任が逆転します。「この診察は安全に遠隔で行えるか？」と問う代わりに、「そもそもこの患者はなぜ診察を受ける必要があるのか​​？」と問うようになるのです。

そうやって距離は標準化されるのだ。

そして今、人工知能が登場する

人工知能（AI）は、医師にとってこれまでで最も強力なツールの1つになるかもしれません。私はAIを活用しています。AIは、医師が情報を処理し、パターンを特定し、記録を要約し、コミュニケーションを改善し、鑑別診断を検討し、現代医療が生み出した膨大な事務作業の負担を軽減するのに役立ちます。AIに対する正しい対応は、恐れることではありません。機械にどの医療分野を強化させ、どの分野を決して手放してはならないかを判断することです。

AIと医療に関する議論では、しばしば間違った問いが投げかけられる。「AIは医師に取って代わるのか？」という問いだ。これはセンセーショナルな見出しにはなるかもしれないが、より差し迫った危険性を見落としている。本当の問題は、AIがうまくこなせない医療行為を、医師が非効率的だと自ら思い込んでしまい、徐々に行わなくなるのではないか、ということかもしれない。

数年後の医療現場を想像してみてください。患者を診察する前に、AIシステムが20年分の医療記録を要約します。検査結果の傾向、画像診断、ゲノムリスク、投薬歴、ウェアラブルデバイスのデータ、過去の診察記録などを分析します。そして、鑑別診断を行い、推奨検査を提示します。診察中は、環境ソフトウェアがすべての情報を記録し、診療記録を作成します。アルゴリズムが治療法を提案します。これらの多くは素晴らしいものになるでしょう。もしかしたら、これまでコンピューターに奪われてきた医師の時間を、医師自身に取り戻せるかもしれません。

しかし、その失われた時間をどう活用するのだろうか？もし患者を改めて診察するために使うなら、AIは逆説的に医療の復興に貢献するかもしれない。一方、単に1時間あたりの診察回数を増やすために使うなら、医師と患者を遠ざけるための、より効率的なシステムを作り出すことになるだろう。未来を左右するのは技術ではなく、インセンティブなのだ。

さらに、より深い矛盾も存在する。人工知能は人間が収集した情報から学習する。しかし、臨床医学には、誰も観察しなければデータセットに記録されない情報が含まれている。アルゴリズムが診察所見なしでも十分に正確であるように見えるため、将来の医師が患者の診察をやめてしまうと、臨床記録そのものの質が低下する。私たちは単にベッドサイドデータの使用をやめるだけでなく、ベッドサイドデータの生成もやめてしまうだろう。

酸素飽和度なしでは呼吸困難を、心エコー検査なしでは体液過剰を、スコアなしではせん妄を、モニターなしでは循環不全を認識できない医師は、技術的に進歩したわけではない。彼は技術に依存しているだけだ。そこには大きな違いがある。

医療技術の最大の危険性は、機械がより優れた医師になることではない。医師が、機械にはできないことを徐々に行わなくなることにある。

患者はデータセットではない

現代医学が数々の奇跡を成し遂げてきたのは、まさに私たちが、以前の世代が推測するしかなかった事柄を測定できるようになったからに他なりません。私は科学の衰退を望んでいるのではなく、むしろ科学の発展を望んでいます。より優れた画像診断、より優れたバイオマーカー、より優れた人工知能、より優れたゲノム解析、より優れた遠隔モニタリング、そしてより優れた治療法を求めています。しかし、測定の勝利は、ある知的誘惑を生み出しました。それは、容易に数値化できないものは、おそらく重要ではない、というものです。人間は、そのような考え方には賛同しません。

患者はうまく病状を語れない。症状は変化する。人は細かいことを忘れてしまう。病気は教科書通りには進まない。臨床検査では偽陽性や偽陰性が出る。画像診断では、病気の原因とは全く関係のない異常が映る。アルゴリズムは、構築に使用されたデータから前提を継承する。こうしたあらゆる不確実性を誰かが統合し、この部屋にいるこの患者にとって今何が重要なのかを判断しなければならないからこそ、臨床現場が存在するのだ。

統合という行為は科学とは切り離せないものです。それは、不完全な情報という状況下での科学の実践です。したがって、私たちが「効率性」と呼ぶものには注意が必要です。5分間の診察に続いて5つの検査、画像診断、そして2件の紹介状作成が行われることは、医師の処理能力という観点からは効率的に見えるかもしれません。しかし、患者と医療システムにとっては極めて非効率的な場合もあります。問診と診察にさらに5分を費やすことで、一連の不必要な検査をすべて省ける場合もあります。そうでない場合もあります。重要なのは、私たちがますます、5分間の診察よりも一連の検査を重視するシステムの中で働いているということです。

私たちは長年、医療費について議論してきた一方で、患者のことをよく知らないことによるコストについては、驚くほどほとんど注意を払ってこなかった。

医療を再び医療現場に取り戻す

解決策は、コンピューターを破壊したり、遠隔医療を放棄したり、超音波診断装置を捨てたり、診断的価値が証明されていない19世紀の儀式を医学生に教えたりすることではありません。そんなことはばかげています。解決策ははるかにシンプルです。テクノロジーは医師を患者から遠ざけるのではなく、医師を患者のもとに戻すべきです。人工知能は事務作業をなくし、私が患者の診察や会話にもっと時間を費やせるようにするべきです。電子カルテは、際限のないデータ入力を要求するのではなく、情報を提供するべきです。

医学教育においては、ベッドサイド診察は医学部入学後数年で習得するものではなく、研修期間を通して身につけていくスキルとして捉えるべきである。上級医師は研修医と共にベッドサイドで回診を行い、長年の経験を実際に人間に適用した際の具体的な手腕を示すべきである。

最も重要なのは、医師は観察が劣ったデータ収集方法ではないことを忘れてはならないということです。経験豊富な臨床医の目、耳、手、そして頭脳は、依然として優れた道具です。もちろん、それらは完璧な道具ではありません。だからこそ、私たちは臨床検査、放射線学、超音波検査、そして現在私たちが持つあらゆる技術を発明したのです。しかし、不完全だからといって役に立たないわけではなく、古いからといって時代遅れなわけでもありません。

医療に何十年も携わってきた今、私は医療を始めた頃よりもテクノロジーを信頼するようになりました。それは、テクノロジーがどれほど素晴らしいものになったかを理解しているからです。しかし同時に、その限界も目の当たりにしてきたため、以前ほど無条件に信頼することはなくなりました。数字は、本来心配すべき時に私たちを安心させてしまうことがあります。画像は、重要でない所見で私たちの注意をそらしてしまうことがあります。美しく書かれた電子カルテには、誰も実際に診察していない患者のことが書かれているかもしれません。医療に携わる期間が長くなるほど、最高の医師とは、テクノロジーと臨床医療のどちらかを選ぶのではなく、両方を重視する医師であると確信するようになりました。

おそらく、私たちが忘れかけているのはまさにその点でしょう。医療は、最終的には画像、検査値、アルゴリズム、電子カルテに基づいて行われるものではありません。医療は人間に対して行われるものです。データが重要なのは、人間が重要だからです。その逆ではありません。

人工知能がいつか医師のように考えるようになるかどうかを議論する際、私たちは間違った問いを立てているのかもしれません。より差し迫った問題は、医師が機械には認識できないことを見抜き、聞き、触れ、患者を十分に理解し続けることができるかどうかです。そして、もし患者が、真の診察を受けることなく、スキャンされ、測定され、分類され、予測され、記録され、治療を受けるという一連の医療行為を経るようになる日が来たら、私たちはさらに不快な問いを自らに投げかけなければなりません。私たちは、歴史上最も技術的に進んだ医療を作り出した一方で、医療の実践方法を忘れてしまったのではないか、と。