医療改革へのステップ ⋆ ブラウンストーン研究所デビッド・ストックマン

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めったにない機会に、目の見えないリスでもどんぐりを見つける、という諺があります。しかし、大統領職に就いた彼は、なんとMOAPA（あらゆる政策のどんぐりの母）を見つけたのです。

私が支持または承認する唯一の医療は お金を国民に直接送り返す 長年アメリカから金を搾り取り、何兆ドルも儲けてきた巨大で裕福な保険会社には何も渡らない。

国民は、より良い保険を自ら交渉し、購入できるようになります。国民に力を！

議会よ、他のことに時間とエネルギーを無駄にしないでください。

これがアメリカで素晴らしい医療を受ける唯一の方法です!!!

今すぐにやり遂げましょう。

DJT大統領

トランプ氏の指摘はまさに的を射ている。何よりも、医療費が高騰しているのは、アメリカの医療費支払いの根本的な仕組みが根本的に間違っているからだ。

5兆ドル規模の米国医療セクターにおける第三者支払システムは、本来は極めて透明であるべきなのに、全く不透明です。また、徹底的に個別化されるべきなのに、極端に集団化されています。そして、競争的な自由市場経済が本質であるにもかかわらず、完全に官僚主義化され、カルテル化されています。

つまり、個々の消費者は、医療サービスを利用したり、正当な健康保険の保険料を支払ったりするたびに、クレジットカードやその他の決済口座に請求が反映されるのを目にするべきである。同様に、医療提供者も他の経済市場と同様に、競合他社の価格、慣行、そして価値提案を常に注視すべきである。

しかし、実際には、透明性のあるリスクベースの保険とは正反対の、扱いにくく、プールされた、不透明な前払いシステムとなっています。この歪んだシステムは、医療サービスの利用を節約することに関する知識やインセンティブに関して、消費者と医療提供者の双方を完全に安楽死させています。

実際、もし自動車購入がこのような画一化された、プールされた前払いシステムに基づいていたら、誰もがランボルギーニ、ロールスロイス、メルセデス、あるいはキャデラックを1台か2台は運転していただろう。メキシコで組み立てられた韓国ブランドのエコノボックスを運転するのは、まさに馬鹿げている。実際、現在アメリカの道路にはそのような車が何百万台も走っている。

もちろん、彼らはこのプール化され均質化された医療費価格設定方法を「地域別」引受と呼んで喜んでいます。しかし、実際には保険の「引受」とは全く似ていません。会計期間の全費用を合計し、プール内の「被保険者」ユニット数で割るだけの単純な計算です。この原始的な計算の後、家族構成による差額と、オバマケアの下では非喫煙者に対する美徳を示す割引を除けば、すべての被保険者ユニットに同じ価格が付けられるのです。

したがって、問題の核心に迫ると、今日のアメリカで「健康保険」として通用するものを表す唯一の適切な言葉は「社会主義」である。つまり、これは本質的に画一的な価格設定アルゴリズムであり、アメリカや共産主義中国における他の経済体制と異なり、本質的にインフレ、過剰、そして無駄を生み出す原動力となっている。

したがって、メディケア、メディケイド、オバマケア・エクスチェンジ、雇用主団体プラン、あるいは未だに保険契約の枠内に残っている個人向け民間保険プランなど、どのプランを取り上げているかは、実際には問題ではありません。これらのプランに共通する特徴は、個々の消費者／受益者に対するリスクベースの価格設定を全面的に廃止することで、受益者の支払い率を根本的に均一化していることです。もちろん、この定義には「既往症」に対する価格設定の拒否権も含まれます。

さらに、いざというとき、それは常にワシントンで数十年にわたって展開されてきた「国民健康保険」推進の最終目的であり、最終的には2010年のオバマケアと呼ばれるハイブリッド制度で幕を閉じた。この制度の核となる主張は、最終的に成立に十分な政治的支持を得たものの、 既存の 健康保険の引受条件、ひいては医学的根拠に基づく保険料の引受範囲のほぼすべて。

つまり、オバマケア法案は本質的に、大切なものを無駄にしてしまったと言えるでしょう。結局のところ、リスクや既往症、あるいは受給者の健康状態に基づく保険料設定を禁止し、画一化された「地域別保険料率」制度を採用すれば、「保険」は名ばかりのものになってしまいます。

実際、オバマケアが認めているリスクベースの引受に似たものは、年齢（3:1 の範囲に制限）、家族の人数、田舎と都会の地理に基づく保険料の差異、そして前述の喫煙に対する象徴的な罰金だけです。

オバマケア・エクスチェンジの対象となるプランがコミュニティごとに大幅に格付けされた結果、当然のことながら、2010年以前の個人および小規模団体保険市場の残りの部分は実質的に廃止されました。なぜなら、オバマケアのプランの要件を満たさない場合、 あなたの計画は巨額の税額控除補助金を受けられません、現在、アメリカ政府の破綻した当座預金口座からほぼ 年間$ 100億円となりました。

つまり、アメリカ政府は現在、年間100億ドルものニンジンを投じて、個人および小規模団体の医療保険市場全体を、究極の画一的なプロクルステスの寝床に押し込もうとしているのです。したがって、以下に列挙するすべての特徴と条件を満たさない限り、大手企業による医療保険に加入していない苦境に立たされた一般家庭にとって、それは「問題なし、問題なし」なのです（パート2参照）。

健康志向が高く、日常的な医療費しか支払わない世帯は、これらの日常的な費用を自己負担し、年間の自己負担額が大きく、低頻度の重大な医療リスクをカバーする少額の保険料で加入できる大規模医療プランを併用することが望ましいかもしれません。健康でリスクの低い4人家族であれば、このような大規模医療保険プランは年間1万ドル以下、あるいは自己負担額が十分に高ければ5,000ドル程度で加入でき、経済破綻のリスクも十分にカバーできます。

対照的に、今日のインフレに見舞われた医療市場において、オバマケアの対象となる4人家族の保険数理費用は、年間2万5000ドルにも達します。そのため、ワシントンD.C.が提示する解決策は常に同じです。官僚的に規定・管理されているキャデラックプランの自己負担額を管理可能な水準まで引き下げるため、納税者からの補助金をより大規模かつ包括的に増額するのです。

したがって、オバマケアの「ブロンズ」プランは、本来は低コストであるはずなのに、なぜこれほど高額な保険料が設定されているのかも不思議ではない。つまり、 必須機能 これらのプランがACAマーケットプレイスで適格健康保険プラン（QHP）として認定され、その結果、 保険料税額控除 そして、費用分担の削減はテニスンの小川のように延々と続く。

保証発行：プランは、 すべての応募者 健康状態、性別、その他の要因に関係なく（医療審査なし）。
既往症の除外や待機期間はありません：既往症の補償は、 1日目 除外や遅延はありません。
必須健康保険（EHB）は、それぞれに実質的な保険数理価値を持つ 10 の法定カテゴリすべてをカバーする必要があります。
- 外来患者サービス
- 救急隊
- 入院
- マタニティと新生児ケア
- メンタルヘルスおよび物質使用障害サービス（行動保健治療を含む）
- 処方薬
- リハビリテーションおよびリハビリテーションのためのサービスと機器
- 実験室サービス
- 予防・健康サービスと慢性疾患管理
- 口腔ケアや視力ケアなどの小児サービス
保険数理価値（メタルレベル）コンプライアンス：これらの要件は、自己負担額、共同保険、自己負担額を差し引いた後の、標準化された人口の平均医療費に対する保険金支払額の割合を測定します。レベルはメタルベースのカテゴリーによって示され、そのカテゴリーでは保険金支払額の割合が徐々に高くなります。
- ブロンズ ≈ 60%
- 銀 ≈ 70%
- 金 ≈ 80%
- プラチナ ≈ 90%
しかし、上記の比率を超えると、さらに絶対的な限界があり、 自己負担限度額 ネットワーク費用負担総額（自己負担額＋自己負担額＋共同保険）が超過できない金額。2026年の上限額は現在、 $10,150 個人プランと $20,300 ファミリープラン向け。
例えば、ブロンズプランの場合、重篤な病気、入院、または高額な治療により医療費の総額が100,000万ドルに達した場合、通常はプランが60,000万ドル、受給者が40,000万ドルを支払います。しかし、上限額により、受給者への支払額は約半分の20,300ドルに制限されます。
そして、もし世帯の調整後総所得が現行法で80,000万ドルだった場合、保険料の最大負担は6％または $4,800実質的に、残りはすべてアメリカ政府に吸収されることになる。
必須健康保険給付には年間または生涯の金額制限はありません
自己負担ゼロの予防サービス。USPSTF「A」および「B」推奨、ACIPワクチン、HRSA女性予防サービス、Bright Futures小児科サービスはすべて、ネットワーク加入時に自己負担額ゼロで事前控除の対象となります。
コミュニティ評価 / 制限付き評価要因: 保険料は次の要素によってのみ変動します。
- 年齢（最大3:1の比率）
- タバコの使用（最大1.5:1の比率）
- 地理的評価エリア
- ファミリーサイズ
  → 健康状態、性別、職業などによる差はありません。
単一リスクプール: T発行者は、格付けの目的で、すべての個人市場の QHP 加入者 (取引所内および取引所外) を 1 つのリスクプールにまとめる必要があります。
ネットワークの妥当性と必須コミュニティプロバイダーの基準: 計画には、十分な数と種類のプロバイダーに加えて、利用可能な必須コミュニティプロバイダー (低所得者向けの病院、FQHC、Ryan White など) の最小割合が含まれている必要があります。
認定: 計画は、リスク調整、品質改善などに関して、NCQA、URAC、または HHS が認定した他の機関によって認定されている (または認定手続き中である) 必要があります。
意味のある違い/非差別: 同じ発行者からのプランは、互いに意味のある違いがなければなりません。年齢、障害、または予想される健康上のニーズに基づく不当な差別は認められません。
標準化された給付設計: マーケットプレイスが標準化されたオプションを提供する場合 (ほとんどの州は 2026 年に実施)、発行者が標準化されたプランを提供することを選択した場合、QHP は控除額、共同支払額、薬剤階層などを正確に一致させる必要があります。

これらの要件のいずれかを満たさない計画 ACAマーケットプレイスで販売できず、保険料税額控除や費用負担軽減を受けることもできません。 HSA対象、低コスト、あるいはその他の点で魅力的であっても、補助金の対象外となります。そのため、短期プラン、定額給付型プラン、組合プランなどは、補助金の対象外となることはほとんどありません。

パート2で詳しく説明しますが、これらの要件によるインフレへの影響は甚大であり、高騰するコストをアメリカ政府に負担させようとする政治的圧力は克服不可能です。つまり、トランプ氏はまさに正しい考えを持っているのです。すべてのアメリカ国民に、メディケア、メディケイド、オバマケア、あるいは雇用主のプランに相当する金額を現金で支給し、現在の制度に組み込まれているインフレ、無駄、過剰、そして愚かさに対する自由市場の攻撃を開始しましょう！

とりあえず、パート2のネタバレ注意です。過去64年間で、米国の医療費はインフレ調整後（2024年ドル）で 18X1960年の2830億ドルから2024年には5兆1270億ドルに増加しました。一人当たりで見ると、 10倍改善でき、 からから $1,500 1960年には $15,000 今日（2024年にも再び）GDPに占める割合は5.2%から 18.9％

つまり、医療保険改革の暴走は早急に止めなければならないということだ。トランプ氏はまさに正しい方向に進んでいる。

トランプ氏が「偽装健康保険」への攻撃を続けるなら、アメリカ経済は大きく貢献するだろう。結局のところ、偽装健康保険はアメリカの医療制度の極端なインフレの根本的な要因であり、徹底的かつ積極的に摘発される必要がある。

まず、米国の総医療費5兆2670億ドルから、医療研究、フェローシップ、直接的な公衆衛生提供プログラムなどへの支出を除くと、現在、ほぼ $ 3.7兆 下の表に示すように、個人医療サービスとプランへの支出は、以下の通りです。しかし、この個人医療費の圧倒的な割合は、 第三者支払者 トランプ大統領の最近の声明によれば、受益者の権利を本質的に否定している。

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実際、完全に 82% or $ 3.0兆 個人医療費（2024年）の 第三者支払者。 さらに重要なのは、これらの支払者はしばしば「医療保険」業者と呼ばれるものの、実際には名ばかりの保険を提供しているということです。パート1で詳しく説明したように、こうした第三者からの資金の大部分は、政府の給付金、あるいは地域格付けされた民間および雇用主による支払いプールを通じて提供されています。これらのプールは医療リスク調整ベースで価格設定されておらず、したがって、受給者が自身の健康状態や習慣によって発生するサービス費用に関与することはありません。

したがって、現在の年間従業員医療費は 受益者1人あたり10,934ドル でもただ $2,018 このうち、保険料、免責額、自己負担額は消費者が負担する。医療費の消費者は、医療費について、目にすることも、感じることも、全く意識することもない。 $8,916 バランス。

さて、これが $ 8,916の残高 トランプ氏が主張するように、プランプールを通じて支払われる受給者一人当たりの保険料が保険会社を裕福にしているとか、政治的保守派がよく非難するように、政府の官僚機構を肥やしているというのは、まったく的外れだ。

重要なのは、他のあらゆる経済市場とは異なり、医療の消費者も医療提供者も、自分たちに提供される、あるいは自分たちが受けるサービスやケアのコストや価格を把握していないことです。したがって、彼らには市場のシグナルに反応する経済的インセンティブがありません。つまり、価格に敏感な消費者であれば比較検討し、医療提供者であれば競合他社と比較して価格・サービス提供を改善するインセンティブがないのです。

注意：

受益者当たり $ = 総支出 / 総受益者数
自己負担額/受益額 = 受益者の自己負担額 / 受益者総数
OOP% = 受益者のOOP / 合計支出（全体で18.4%）
受益者総数3億3,680万人には二重にカウントされた二重受給資格者約700万人が含まれる
個人医療のみをカバー。NHE全額＝5.267兆ドル（残りの1.58兆ドル＝その他の支払者＋非個人医療）

上の表から、55%または $ 2.26兆 人員医療費の大部分は、メディケアとメディケイドという2つの大きな伝統的な政府給付制度によるものです。しかし、これら2つの巨大な政府資金プールは、消費者にとってほぼ完全に不透明です。これらの給付制度の受給者1億4,700万人（二重受給者700万人を除く）は、メディケアのわずかな自己負担を除けば、医療費の請求書を目にすることも、経済的負担を経験することもありません。

メディケイドの場合、実際には84.5万人以上のメディケイド受給者が支払っている。 彼らのサービスに対して、実質的に自己負担はありません。 以下に示すように、メディケイドの自己負担額とその他の費用は、 1.1% メディケイド支出総額の118ドル、つまり受給者1人あたり年間118ドルを負担する。対照的に、第三者である政府支払機関は、 $10,844 費用受益者一人当たりの比率です。 92:1 サッカーおじさんとその州および地方政府の補助機関の責任で。

確かに、メディケイドはもともと低所得者層への現物所得移転給付として設立されました。しかし現在では、全米人口の25%がメディケイドの対象となっており、実質的には無料の医療を受けています。価格、利用率、そして費用を抑制しているのは、官僚的な価格・利用規制のみであり、これは制度の根底にある急激なインフレを抑制するのにほとんど役立たない、鈍い手段に過ぎません。

疑いの余地がないように、1980 年以降の費用水準、メディケイド受給者数、受給者一人当たりの実質費用をここに示します。このデータから、無料医療が他に類を見ないインフレの引き金になっていることにほとんど疑いの余地はありません。

つまり、総加入者数は1980年の2,000万人弱から、パンデミック期のピークである近年の1億人近くにまで増加しました。同時に、一定額のドル換算費用（2024年ドル）は、受給者1人当たり1980年の4,857ドルから2024年には10,959ドルに急増しました。

45年間で受給者数が5倍近く増加し、受給者一人当たりの費用が2.2倍に増加すると、総支出は急増します。そのため、1981年にレーガン政権が批判した年間950億ドルという「暴走」したメディケイド費用は、1990年にはすでに1730億ドルに達し、2010年のオバマケア施行前夜には5780億ドルに達していました。

それ以来、受給資格の拡大と給付の自由化により、受給者数と実質ドル換算費用はそれぞれ85万人と926億ドルと、ほぼ倍増しました。とはいえ、数学の法則はいずれ軽視されることはなくなるでしょう。

過去44年間、メディケイド支出は一定額で増加した。 5.31% 年間または2倍 2.7% 年間実質GDP成長率。つまり、彼が言ったように、持続不可能な傾向は止まる傾向があるということです。

無料のものはそういうものだ。トランプ氏は今週初めに「国民に医療費を支出する権限を与える」という命令を出したとき、メディケイドを念頭に置いていたわけではないにしても、まさに的を射ている。

Notes:

MACPAC 会計年度データからの名目コスト（おおよその暦年）。2023/2024 年は CMS NHE に調整されています（2023 年 872 億ドル、2024 年予測 926 億ドル）。
受益者: 平均年間登録者数 (M)。
実質値はCPI-U（2024年=313.689）を使用して2024年のドルにデフレートされています。
コピー用のプレーンテキスト。

実のところ、大統領はメディケアも念頭に置くべきだった。そこには医学的に保証された「保険」という側面は全くない。

まず、年間1兆1000億ドルという驚異的なコストの84%は、 政府からの直接支払い 売り手に。したがって、消費者は明らかに自由に 920億ドル規模の製品検査を 2024年には、66万人の受給者に代わってメディケアに請求される数百億項目のコストが実際にはまったく見えない状態で、サービスと料金の価値がさらに高まることになる。

さらに、 180億ドル規模の製品検査を メディケア受給者が負担した自己負担額は、サービス費用や、高い利用率、あるいはキャデラックのような治療・サービスオプションがもたらす経済的影響について、実際にはあまり意味のある情報を伝えていませんでした。なぜなら、受給者が負担した金額のうち、なんと150億ドルがパートB（130億ドル）とパートD（20億ドル）の「保険料」だったからです。

繰り返しますが、これらの保険料の支払いには保険としての性質は全くありません。後者は、政府の一般会計における医師費と薬剤処方費を削減するために設計された恣意的な財政メカニズムに過ぎず、時間の経過とともに費用に応じて大きく変動してきました。実質的に、保険料は受益者税の一種であり、パートBおよびパートDのサービスの価格や利用量とは無関係です。

したがって、1.1兆ドルのメディケア支払いプール全体の中で、実際に使用されて価格に基づく要素は、およそ 30億ドル規模の製品検査を 2024年に受給者が負担する自己負担額と控除額。つまり、 2.7% メディケア支出の資金は、利用した医療サービスの自己負担額の影響を消費者にまったく感じさせない形で賄われています。

したがって、実質的には、メディケアへの巨額の支出は、受給者レベルでは「無料のもの」に相当する。

第三者支払プールの残高について言えば、総費用に占める自己負担額は、2つの主要な政府医療給付制度と比べてかなり高くなっています。オバマケアの場合、2024年には2,130万人の受給者が1,200億ドル、つまり費用の56%を負担しました。

しかし、後者のうち54億ドルは、オバマケア・エクスチェンジの「保険」保険料（保険料控除を差し引いたもの）でした。つまり、消費者の自己負担額は主に所得に左右され、医療サービスの利用状況や、保険料控除を得るためにエクスチェンジで強制的に加入させられる強制保険パッケージの医療引受費用は考慮されていません。

同様に、雇用主ベースの健康保険の受給者1億5500万人が負担する1兆4000億ドルの医療サービス費用の場合、 25% 実際には受益者によって支払われました。

したがって、実際には、オバマケアと雇用主プランでカバーされている 1.6 兆ドルの市場セグメントの実際の機能は、消費者が自分の医療費について知ることを最小限に抑え、彼らの行動と選択が総費用に与える影響から消費者を保護するように徹底的に設計されています。これについては後で詳しく説明します。

ストックマンズから転載プライベートサービス

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