命を救うのに許可は必要ない

命を救うことが、いつから規則違反のように感じられるようになったのだろうか？患者の傍らにいる医師は、管理者、規制当局、あるいは患者に会ったこともない遠隔地の専門家など、遠くから意思決定を行う人々よりも信頼されなくなったのはいつからだろうか？そして、判断力、不確実性、そして道徳的責任の上に成り立つはずの職業が、なぜ単に命令に従うだけで報われるようなものになってしまったのだろうか？

これらは単なる抽象的な問題ではない。人が死に瀕している時に誰が行動を起こせるのか、そして公式の計画が失敗した場合に誰が責任を問われるのかを決定づける問題なのだ。

死んだと思われた者は許可を必要としなかった

1767年、アムステルダム。市内の運河から遺体が引き上げられた。犠牲者は動かず、呼吸もせず、生命の兆候は全く見られない。ほとんどの人は、その人物が死亡していると判断した。しかし、少数の市民と医師たちは、新たな疑問を抱き始めた。もしこの人が死んでいるように見えるだけなら？死は時に止められるプロセスだとしたら？そして、たとえわずかでも生きる可能性があるなら、私たちは助けようとする義務があるのだろうか？

この考えから、溺れたと思われる人々を救助し蘇生させることに重点を置いた最初の人道協会が設立されました。14か月で19人を救助したと報告されています。1793年までに、25年間で990人の命を救ったと述べています。[1] これらの数字は現代の臨床試験の基準を満たさないかもしれませんが、その背後にある考え方は医学を変えました。つまり、見かけ上の死が必ずしも終わりではないということです。

その考えは急速に広まった。ヴェネツィア、ミラノ、ハンブルク、ウィーン、パリ、ロンドン、サンクトペテルブルク、フィラデルフィア、ニューヨーク、ボストン、グラスゴーなどの都市に人道協会が次々と設立された。これらは単なる私的なクラブや政府機関ではなく、ボランティア（医師、聖職者、薬剤師、兵士、船員、科学者、慈善家、そして一般市民）のグループが協力して命を救ったものだった。歴史家たちは現在、これらを国境を越えて医療知識を共有した国際的な運動と呼んでいる。[2]

と非常によく似た Brownstone Institute 今日では、国際保健機関や救急医療システムが存在する以前は、こうした団体が情報交換を行い、ヒントを共有し、救助活動に対して報奨金を与え、皆に協力を呼びかけていました。彼らの基本理念は、今日では大胆に聞こえるかもしれませんが、実にシンプルなものでした。つまり、命が危険にさらされているなら、助けることができる人は行動する責任がある、というものです。

ロンドンでは、この運動は特別な様相を呈した。1774年、医師のウィリアム・ホーズとトーマス・コーガンは、セント・ポール大聖堂の敷地内にあるチャプター・コーヒーハウスで32人の友人と会合を開き、後に王立人道協会となる組織を設立した。ホーズはすでに、溺れた人を速やかに岸に運び、蘇生を試みるために、自腹で船頭に費用を支払っていた。

これは政府のプロジェクトでも、プロの経営者による計画でもなかった。ただ、諦めるのは良くない、と決めた人々の集まりだった。水から引き上げられた人は死んでいるように見えるかもしれないし、専門家は助かる見込みはないと言うかもしれない。それでも、生きるチャンスはあるかもしれないし、誰かが助けようと努力すべきだ。[1]

専門家、ふいご、そしてタバコの煙

彼らの手口は、巧妙なアイデア、当てずっぽうな推測、そして必死の試みが入り混じったものだった。犠牲者は温められ、こすられ、揺さぶられ、血を抜かれ、嘔吐させられ、人工呼吸をさせられ、熱や電気にさらされた。信じられないかもしれないが、理髪店などの公共の場所に置かれていた特殊な装置を使って、タバコの煙を直腸に吹き込むことさえあった。

今となっては滑稽に聞こえるかもしれないが、ここには重要な教訓がある。人工呼吸器を本格的な医療行為として確立させた人々は、タバコ浣腸が命を救えると信じていたのだ。彼らは勇敢だったが、時には間違っていた。これは科学を批判するものではない。科学の実際の働き方なのだ。医学は、人々が様々なことを試し、結果を観察し、失敗から学び、方向転換を恐れないときに進歩する。委員会がすべての不確実性が解消されたと宣言したからといって、医学が進歩するわけではない。

人道協会は、さまざまな医療思想が競い合う場となった。オランダ人は口対口人工呼吸を支持したが、多くの著名なイギリス人医師はそれを軽蔑した。ウィリアム・ハンターはそれを「下品な人」が行うものだと呼び、吐き出した空気は有毒で、人を蘇生させることはできないと心配する者もいた。[1] それでも、一般の人々が用いたこの単純な方法は、専門家が好むより複雑な技術よりも、実際には現代の蘇生法に近いものだった。

これは専門知識が無用だという意味ではない。権威と真実は同じではないという意味だ。専門知識は、新たな証拠や訂正を受け入れる姿勢を保っている限り尊重されるべきだが、地位を利用して疑問を封じ込めようとすると危険なものとなる。

ジョン・ハンターはより良い模範を示した。彼は動物で人工呼吸の実験を行い、呼吸が止まると心臓が弱まり、やがて停止することを発見した。人工呼吸が再開すると、心臓は回復することができた。彼は瀉血、催吐剤、タバコの煙は使用しなかった。彼が用いたふいごを使った呼吸補助法は広く普及したが、後に過度の圧力が肺を損傷する可能性があることが判明した。

1837年、学会は肺に損傷を与える可能性があるとして、ふいご式換気法の推奨を中止した。[1] このプロセスは重要である。新しいことを試し、使用し、問題点に気づき、再考し、方向転換する。ふいご式換気法は、尊敬される人々が好んでいたからという理由だけで存続したわけではない。害が明らかになった時点で、助言は変更された。医学はこのように機能するべきである。

心臓の電気系統の仕組みが真に理解される前から、協会は電気の使用を試みていた。ルイージ・ガルヴァーニは電気が筋肉を収縮させることを示し、1788年にはチャールズ・カイトが電気を使って人を蘇生させようと試みたことを記述している。1795年までに、ニューヨーク人道協会は、医師が心室細動を完全に理解する100年以上も前に、死んでいるように見える人の心臓領域に電流を流す方法を確立していた。[1]

医学においては、完全な理解よりも実践が先行することが多い。今日では、研究室での発見から臨床試験、ガイドライン、承認へと、すべてが順調に進むと考えがちだ。しかし実際には、医師は理由がわかる前に、何かが効くことに気づくことがよくある。観察は証明ではないが、証明への第一歩となることが多い。

最高の物語は常に、機器ではなく人に関するものでした。ジェームズ・パーキンソン（そう、今では病気の名前と結びついているあのパーキンソンです）は、1777年に人を救った功績で銀メダルを授与されました。アレクサンドル1世は、ポーランドの農民がヴィリア川から引き上げられた後、3時間にわたって蘇生を手伝ったと言われています。ロンドン市産科病院を運営していたアン・ニュービー夫人は、1802年に500人の新生児を救った功績でメダルを授与されました。[1] 彼女が知識、勇気、そして行動する心を持っていたからこそ、500人の赤ちゃんが生きるチャンスを得たのです。彼女は名声を求めていたわけではありません。彼女が救った命こそが、彼女の遺産なのです。これが人道協会が掲げていた理念です。命を救う知識は誰にとっても身近なものであり、その真の価値は、ある人がそれを使って他の人を助けるときに生まれるのです。

プロトコルに良心はない

私は40年以上にわたり、救急外来、集中治療室、一般病棟で勤務してきました。蘇生処置にはプロトコルが不可欠であり、数々の場面でその実践に携わってきました。患者の脈拍が途絶えたとき、混乱は敵です。まずは胸骨圧迫を開始しなければなりません。次に心拍リズムを確認し、除細動、投薬、気道確保、そして可逆的な原因​​の特定といった一連の処置を組織的に進めていく必要があります。

優れたプロトコルは、一刻を争う状況下でチームが一体となって行動するのに役立ち、真剣な医師であればその功績を軽視すべきではない。現代の蘇生法は、標準化が人命を救う最も明確な例の一つである。

しかし、このアルゴリズムには限界がある。患者の顔を見ることも、心停止に至るまでの出来事の経緯を知ることも、皮膚色の急激な変化の意味を解釈することも、見慣れたパターンがこの特定の人物に当てはまらないことを認識することもできない。原因が肺塞栓症なのか、緊張性気胸なのか、重度の低血量症なのか、毒物への曝露なのか、あるいは心停止開始時に誰も考慮しなかった何かなのかを判断することもできない。あと1サイクルが延命なのか、それとも死の延長なのかを医師に伝えることもできない。

私は蘇生プロトコルに従いながらも、同時にそれがもたらす精神的な安心感からは距離を置いてきた。プロトコルは処置を整理するものであり、患者に対する責任を負うものではない。蘇生処置が終了した時、アルゴリズムが家族と向き合うのではなく、医師が向き合うのだ。

敗血症はもう一つの例である。早期発見、迅速な抗生物質投与、培養検査、血行動態評価、そして迅速な支持療法が不可欠である。プロトコルによって病院は敗血症をより早期に特定できるようになり、危険な遅延は許容されなくなった。しかし、敗血症患者は、あらかじめ決められた量の輸液を無造作に注ぎ込める標準化された容器ではない。重度の心不全と腎機能障害を抱える高齢患者は、重度の脱水症状を呈する若年成人と同じ蘇生戦略に耐えられない可能性がある。

私は患者の傍らに立ち、血流を回復させようと努めながら、肺、頸静脈、尿量、血圧の推移、乳酸値、ベッドサイド超音波検査、そして各処置に対する患者の反応を観察してきました。重要なのは、一連の処置が完了したかどうかではなく、患者の状態が改善しているかどうかです。

敗血症性ショックに対する早期目標指向療法の歴史は示唆に富む。かつては、高度に規定されたプロトコルが標準となり、医療機関はそれを再現するよう促された。その後、ProCESS、ARISE、ProMISeという3つの大規模多施設共同試験では、義務付けられた早期目標指向療法が、当時の通常の治療に比べて生存率の優位性を持たないことが判明した。[3-5] これは、早期の認識や蘇生が重要でないことを証明したわけではない。通常の治療が進化し、正確なプロトコルが普遍的な法則ではないことを示したのである。

この教訓は謙虚さを生み出すべきだった。プロトコルは特定の時点における最善の理解を捉えているかもしれないが、医学は常に進化し続けている。しかし実際には、医療システムは、そのプロトコルを生み出した臨床現場が変化した後もなお、昨日の推奨事項を明日の遵守基準として固定化してしまうことがあまりにも多い。

新型コロナウイルスと服従の崇拝

新型コロナウイルス感染症のパンデミックの間、この緊張感は無視できないものとなった。私は250日以上連続で、病状の経過が未だに解明されていない患者で溢れた病院で勤務した。多くの患者は、恐ろしいほどの酸素飽和度、広範囲にわたる肺病変、異常な炎症マーカーを示し、数時間のうちに容態が急変する可能性があった。

重症患者を多数ケアする疲弊した医療チームには、体系的な対応が必要だったため、プロトコルが必要でした。感染管理、抗凝固療法評価、呼吸補助、臨床検査モニタリング、看護ケア、そしてエスカレーションプランは、患者ごとに個別に即興で対応できるものではありませんでした。プロトコルがあれば、個々の医療従事者が疲弊し、病棟が危機的状況にある時でも、集団的な知識や経験を維持することができます。

同時に、いかなるプロトコルも観察に取って代わるべきではありません。酸素飽和度が恐ろしいほど低いにもかかわらず、意識があり、意思疎通もでき、すぐに挿管しなくても呼吸を維持できる患者さんを覚えています。また、外見は一見穏やかに見えても、呼吸状態、精​​神状態、血行動態から、処置の遅れが致命的な結果を招くことを警告していた患者さんも覚えています。

高流量酸素投与を継続するタイミング、意識のある患者を腹臥位にするタイミング、抗炎症療法や抗凝固療法の方針を変更するタイミング、そして人工呼吸器の使用が避けられなくなったタイミングを、私は判断しなければなりませんでした。これらの判断はガイドラインを参考にすることはできますが、ガイドラインにすべてを委ねることはできません。目の前の患者の状態は、数週間、あるいは数か月前に書かれた文書よりも常に最新の情報に基づいているからです。

パンデミック初期には、多くの医療機関で患者の状態がさらに悪化する前に挿管を行うという流れが強かった。その論理は理解できるが、人工呼吸器による影響は軽視できるものではなく、恐ろしい酸素飽和度だけで判断を下すことにますます慎重になる者もいた。当時の臨床医は反射的な早期挿管に警鐘を鳴らし[7]、その後の試験では、高度な呼吸補助を受けている特定の患者において、覚醒下腹臥位が治療失敗を減らす可能性があることが示された[8]。

だからといって、気管挿管が間違っているというわけではない。重要なのはタイミングであり、患者の生理状態であり、そして個々の患者が重要であるということだ。人工呼吸器は命を救うことができるが、モニター上の数値に対する自動的な回答であってはならない。

しかし、私たちは臨床的にも人間的にもほとんど意味のない行動を繰り返し強いられました。病院全体で、患者は最もよく知る人々から隔離され、家族はケアのパートナーではなく、むしろ危険物として扱われました。ベッドサイドの医師は、ベッドサイドから遠く離れた委員会や機関によって作成された、目まぐるしく変化する指示に従うことを求められ、率直な異議を唱える機会はほとんどありませんでした。

治療法の名称が政治的な意味合いを帯びるようになったため、その有効性が証明される前に、治療法自体が専門家の間で物議を醸す存在になりかねない。分子はどの政党が自分を支持しているか、どのテレビ局が自分を攻撃しているかなど知る由もないが、新型コロナウイルス感染症の流行時には、あまりにも多くの医師がまるでそれを知っているかのように振る舞った。

私のキャリアの中で最も広く拡散された写真の一つは、防護服を身に着けた私が、妻を求めて泣いている高齢の新型コロナウイルス感染症患者を抱きしめている写真でした。彼は医療機器に囲まれ、疲弊した医療スタッフに監視されていましたが、その瞬間、彼が最も必要としていたのは、ごくシンプルなこと、つまり人との触れ合いでした。彼を一人にしておくのは間違っていると感じたので、私は彼を抱きしめました。

その写真は世界中の人々の心を揺さぶった。それは、高度な医療技術を示したからではなく、医療が忘れかけていたものを明らかにしたからだ。あらゆるリスクを必死にコントロールしようとするあまり、私たちは愛、触れ合い、家族、そして存在そのものを、必要不可欠なものではなく、まるでオプションのように扱ってしまったのだ。

私たちは間違った指導者に従ってしまった

新たなパンデミックの初期段階では、必ず間違いが生じる。それはスキャンダルではない。不確実な状況下での正直な誤りは医療の一部であり、一度も間違いを犯したことがないと主張する医師は、経験が浅いか、あるいは注意を払っていなかったかのどちらかだ。スキャンダルとなるのは、指導者が不確実性を認めようとせず、昨日の仮説が今日の絶対的な命令となり、公式勧告に疑問を呈することが不忠とみなされる時である。科学は修正を必要とする。官僚機構は修正を権威への脅威と捉える。

コロナ禍において、私たちはあまりにも頻繁に間違った指導者に従ってしまった。結果ではなく肩書き、観察結果ではなく組織、そして実際に患者を治療する医師ではなくテレビの専門家を追ってしまったのだ。権威は患者の部屋から遠ざかり、部屋の中で何が起こるべきかについてますます自信を深めていった。

こうした風潮を作り出した人々の中には、低酸素症患者でいっぱいの病棟を管理した経験がなく、家族の立ち入りを禁じられた死にゆく人の手を握った経験もなく、承認された戦略がなぜ失敗したのかをその家族に説明する必要に迫られることもない者もいた。しかし、彼らの確信は、行政機関、病院システム、専門学会、電子処方システム、メディア組織、そしてテクノロジー・プラットフォームへと伝わり、ついには不確実性そのものが容認できないものとなっていった。

パンデミックの間、この区別はしばしば見失われてしまった。深刻な不確実性の状況下で、多くの医療機関は、論理的な思考の代わりにコンプライアンスを優先するようになった。医師たちは、明示的あるいは暗黙的に、承認された手順から逸脱すれば、職業上、法的、あるいは評判上のリスクを伴うと告げられた。中には、病院での診療資格、専門家としての地位、研究機会、さらには公の場で発言する能力さえも失うことを恐れる医師もいた。

ある治療法が、ある週には妥当と議論されたかと思えば、次の週には受け入れられないとされることがある。それは必ずしも決定的な証拠が現れたからではなく、組織内のコンセンサスが変化したからである。悲劇は、プロトコルが存在したこと自体ではなかった。悲劇は、プロトコル自体が刻々と変化する緊急事態の最中に作成されたにもかかわらず、プロトコルに疑問を呈することが、時に無責任の証拠として扱われたことだった。

私たちが間違った指導者に従ったのは、彼らの提言がすべて間違っていたからではありません。多くの提言は妥当であり、中には間違いなく命を救ったものもありました。私たちが間違った指導者に従ったのは、自らの思考を彼らに委ねてしまったからです。私たちは組織の権威を証拠の代わりにし、恐怖によって暫定的な指針を道徳律に変えてしまったのです。新型コロナウイルスはこのシステムを作り出したのではなく、それを露呈させたのです。

コンプライアンスが治療となる時

根拠に基づいた医療は、文書に従うことを意味するものではありませんでした。その基本的な定義は、入手可能な最良の外部証拠と個々の臨床的専門知識を組み合わせたものです。[6] どちらの要素も重要です。臨床判断のない証拠は官僚主義になり、証拠のない判断は傲慢になりかねません。良い医療には、患者の価値観や状況に合わせて、これらの要素を組み合わせることが必要です。

しかし、現代のシステムは、理解できることよりも記録できることを重視する傾向が強まっている。電子カルテは、チェックボックスにチェックが入ったこと、指定された時間内に薬剤が処方されたこと、書類に署名されたことなどを確認できる。しかし、医師が輸液を控えた理由、挿管を遅らせた理由、蘇生処置を継続した理由、あるいは患者の状態が悪化したために推奨された治療方針を放棄した理由などを容易に把握することはできない。

こうして、本来はツールであるはずのプロトコルが、権威的なものへと変貌してしまうのです。診療報酬、品質評価、責任審査、懲戒処分といった要素と結びつくと、プロトコルは科学的内容をはるかに超えた力を持つようになります。医師は、患者が推奨事項の根拠となった平均的な集団に当てはまらないことを知っていても、悪い結果が出た後に個別の判断を説明するよりも、確立された診療手順に従ったことを記録する方がはるかに危険だと感じ、プロトコルに従わざるを得ないと感じるかもしれません。

その結果、倫理的な逆転現象が生じる。医療機関にとって最も安全な行動が、患者にとって最も安全な行動とは限らないのだ。状況が明らかに変化した場合でも、医師は既存の方針に従うことで報われることになる。

私はこの葛藤に何度も直面してきました。時には、プロトコルが適切であり、チームの連携を円滑にし、患者の生存の可能性を最大限に高めるものであったため、それに従いました。またある時は、プロトコルが適切でなくなる瞬間を注意深く見守る必要があると認識しながら、それに従いました。そして、命を救うために、標準的な手順では不十分である理由を説明し、擁護し、記録する必要があった時もありました。

私たちはもはや、提供した医療行為だけを記録するのではなく、ますます自らの行為の正当性を記録するようになっている。これは、医師が同意、証拠、説明責任なしに無制限に実験を行う権利を持つべきだという意味ではない。そうではなく、判断には説明責任が伴わなければならないという意味である。医師に実質的な裁量権を与えない制度は、医師が依然として結果に対して完全な道徳的責任を負うかのように装うべきではない。

挑戦する許可、死ぬ許可

末期患者が治験薬へのアクセスを求める場合にも同様の問題が生じます。連邦の「治療を受ける権利法」は、承認された治療選択肢を使い果たし、臨床試験に参加できない生命を脅かす病気の特定の患者が、適格な治験薬を求めるための道筋を作りました。[9] この法律はアクセスを保証するものではなく、製造業者が拒否する可能性があり、実際的な障害は依然として大きいままです。

しかし、その倫理的前提は、アムステルダムの運河沿いで問われた問いに似ている。従来の判断でこれ以上できることは何もないとされたとき、唯一人道的な対応は努力を諦めることだと本当に断言できるのだろうか？実験的な治療法の中には失敗するものもあれば、害を及ぼすものもあるだろう。そうしたリスクは正直に説明されなければならない。しかし、死に直面している判断能力のある患者を、衰弱の確実性以外のあらゆる選択肢から守られた受動的な存在に貶めてはならない。

当時の人道協会は、現代の研究所、モニター、人工呼吸器、医薬品、画像診断装置、統計的手法などを持ち合わせていませんでした。彼らは重大な過ちを犯し、その治療法の中には今となっては不合理に思えるものもあります。18世紀の医療を美化すべきではありません。現代の規制、倫理審査、専門基準、臨床ガイドラインは、多くの場合、恐ろしい虐待事件の後、正当な理由に基づいて確立されました。これらは、患者を詐欺、無謀な行為、搾取、そして回避可能な矛盾から守るものです。教訓は、ふいごと理論さえあれば誰でも蘇生専門家を名乗れた時代に戻るべきだということではありません。

そこから得られる教訓は、動物愛護協会が人間の行動本能を消し去ることなく、人命救助活動を組織的に展開したということだ。彼らは知識を独占するのではなく、広く共有した。一般の人々が救助者となるよう奨励した。様々なアイデアが競い合える場を設けた。勇気ある行動を称賛した。被害が明らかになった場合には、勧告を修正した。そして何よりも重要なのは、組織は人々が命を救うのを手助けするべきであり、責任が他者に転嫁されるのをただ傍観する言い訳を与えるべきではない、ということを理解していた点である。

現代医学は、これらの学会の創設者たちが想像もできなかったような成果を上げてきました。心房細動を起こした心臓を蘇生させたり、体外で血液に酸素を供給したり、機能不全に陥った臓器を置換したり、脳をリアルタイムで画像化したり、かつては生存不可能と考えられていた未熟児を生かしておいたりすることが可能になりました。しかし、技術が高度化するにつれて、病院の方針、処方集、利用審査、事前承認、適用範囲の制限、責任規則、品質指標、行政監督といった、新たな許可要件も加わってきました。これらの要件の中には必要なものもあります。しかし、これらが一体となって、最初の問いが「この患者を救うにはどうすればよいか？」ではなく、「私には何が許されているのか？」となるような文化を生み出すことができるのです。

その変化は単なる事務的なものではない。それは医師の人格をも変えてしまう。主に規則に従うように訓練された医師は、やがて承認された手順から外れた可能性を見出せなくなる。自主的な行動を繰り返し罰せられた看護師は、待つことを学ぶ。あらゆる選択肢はまず一連の制度的承認を得なければならないと告げられた患者は、システムの第一の義務はシステム自身にあることを理解し始める。そのような文化が常態化すれば、もはや悪役は必要なくなる。誰もが適切に行動し、あらゆる書類が記入され、あらゆる手順が遵守されていても、患者は見捨てられる可能性がある。医療従事者がシステムの囚われ人質となってしまうと、治療は付随的なものになってしまうのだ。

私たちはまた同じ指導者に従うのだろうか？

最初の動物愛護協会は、一見死んでいるように見える人を救うために設立されました。創設者たちは、静止が最終的な結果を意味することや、不確実性が行動を起こさないことを正当化することを拒否しました。彼らの判断が常に正しかったわけではありませんが、彼らは学び、自らを正し、危険にさらされている人間に責任を負わせることを厭いませんでした。2世紀以上経った今、医学は同じような道徳的勇気を取り戻す必要があります。すなわち、基準と戒律、慎重さと麻痺、規制と知恵を区別する能力です。

手順書は私の手を導くことはできるが、私の良心を代行することはできない。命が失われつつある時、医師は依然として考え、判断し、そして必要であれば、治療を諦めないことを許されなければならない。

もし明日、新たなパンデミックが発生したら、私たちは誰に従うだろうか？目の前の患者か、それとも一度も診察室に入ったことのない当局者か？恐怖によって、プロトコルが命令となり、不確実性が検閲となり、専門家が疑問を呈することのできない権威となることを、私たちは再び許してしまうのだろうか？正しい機関が指示したというだけの理由で、臨床的にも人間的にも意味のない行動を繰り返すのだろうか？

動物愛護団体は、一見死んだように見える人を蘇生できるかどうかを問いかけた。私たちの問いは今、より深刻なものとなっている。医学は良心を失う前に、勇気を取り戻せるのだろうか？

参考情報

1. シュテルンバックGL、バロンJ、フロムREジュニア、バスケットPJF。 動物愛護協会. 蘇生。 2000。45(2):71-75. doi:10.1016/S0300-9572(00)00201-X.
2. マッケイブ C. 18世紀後半から19世紀初頭にかけての人道協会運動と医学知識の国際的な交流. JR Coll Physicians Edinb。 2019。49(2):158-164. doi:10.4997/JRCPE.2019.218.
3. プロセス調査員。 早期敗血症性ショックに対するプロトコルに基づく治療のランダム化比較試験。 N Engl J Med。 2014。370(18):1683-1693. doi:10.1056/NEJMoa1401602.
4. ARISE研究グループ、ANZICS臨床試験グループ。 早期敗血症性ショック患者に対する目標指向型蘇生. N ENGL Jメッド。 2014。371(16):1496-1506. doi:10.1056/NEJMoa1404380.
5. Mouncey PR、Osborn TM、Power GS、他 敗血症性ショックに対する早期目標指向型蘇生法の臨床試験. N ENGL Jメッド。 2015。372(14):1301-1311. doi:10.1056/NEJMoa1500896.
6. サケットDL、ローゼンバーグWMC、グレイJAM、ヘインズRB、リチャードソンWS。 根拠に基づいた医療とは何か、そして何ではないのか. BMJ。 1996。312(7023):71-72. doi:10.1136/bmj.312.7023.71.
7. Tobin MJ、Laghi F、Jubran A。 COVID-19における早期挿管および人工呼吸に関する注意. アン集中治療室。 2020。10(1):78. doi:10.1186/s13613-020-00692-6.
8. Ehrmann S、Li J、Ibarra-Estrada M、他。 COVID-19による急性低酸素性呼吸不全に対する覚醒下腹臥位療法：無作為化比較多国籍非盲検メタ試験. ランセットレスピリットメッド。 2021。9(12):1387-1395. doi:10.1016/S2213-2600(21)00356-8.
9. 米国食品医薬品局。 試す権利 [インターネット]. シルバー・スプリング (MD): FDA; 2024 [2026年9月1日引用].