医療の変革：治療者から医療従事者へ
先週金曜日、米国内科医外科学会の年次総会・大会で講演する機会に恵まれました。これまで公の場でお話ししたことのないテーマについてお話ししましたが、苦労して得た経験を通して、この分野に精通していると自負しています。40年にわたる医師としてのキャリアの中で、医療の大きな変化を目の当たりにしてきました。しかし、この10年間に私たちが目にしてきたことは、単なる変化ではありません。質の高い医療を重視するすべてのアメリカ人にとって、まさに脅威となるような根本的な変革なのです。
私がキャリアをスタートした1980年代、医師は真に独立した専門家でした。私たちは自らの診療所に責任を持ち、研修と経験に基づいて臨床判断を行い、何よりもまず患者と良心に責任を負っていました。医師と患者の関係は神聖なものであり、医療倫理と判例によって守られていました。私たちは患者の話を聞き、考え、一人ひとりの患者に合わせた包括的な治療計画を立てる時間を持っていました。
今日の現実は大きく異なります。医師はもはや自らの職業をコントロールできていません。医療のあらゆる側面において、前例のないほどの干渉と支配が横行し、その勢いは驚くべき速さで加速しています。私が最も深く懸念しているのは、私たちが直面している外部からの圧力だけでなく、こうした圧力が医師自身を根本的に変えてしまったことです。
多くの医師が患者に対して示す態度が明らかに低下しているのを目の当たりにしてきました。臨床的意思決定への信頼が失われ、病気について批判的に考える能力が低下しているという深刻な問題があります。あまりにも多くの医師が、患者の転帰に対する責任を放棄し、自らの臨床的意思決定に責任を持つのではなく、プロトコルやガイドラインの陰に隠れてしまっています。おそらく最も懸念されるのは、患者が自身の医療について十分な情報に基づいて決定を下すという基本的な権利に対して、多くの医師が明らかに共感を示さなくなっていることです。
この変化は構造的であると同時に心理的なものでもある。多くの医師は、治療を指示する権限の深刻な喪失を感じている。かつては臨床判断に基づいて自信を持って処方していた医師でさえ、今では標準化されたガイドラインから逸脱する許可を求めざるを得ない状況に陥っている。たとえ自身の経験と患者の個々の状況から見て、明らかに異なるアプローチが必要である場合であってもだ。
この変化は、単なる医師としてのフラストレーション以上のものを表しています。患者の皆様が私たちに寄せてくださる信頼を裏切る行為です。数十年前、私は宣誓の際、「まず第一に、患者に害を与えないこと」を誓いました。今日、多くの医師は、医療機関のプロトコルに従うことで患者に害を及ぼす可能性があるにもかかわらず、臨床判断に基づいて行動する無力感を感じている状況に置かれています。
医療の企業化により、多くの医師が独立した専門職から医療従事者へと転落しました。病人を治す医師ではなく、企業の方針を実行する従業員へと。電子カルテは、私たちを治療者からデータ入力係へと変貌させました。事前承認の要件は、私たちを保険会社に患者の治療許可を懇願する嘆願者へと変えました。品質評価基準は、医学の芸術と科学を、人間の健康と病気の複雑さを無視したチェックボックスの作業へと堕落させました。
おそらく最も陰険なのは、財政的プレッシャーと雇用モデルによって、真の臨床的独立を経験したことのない医師の世代が生み出されていることです。彼らは、患者の転帰よりもプロトコルの遵守が重視され、生産性指標が意思決定を左右し、権威への疑問を呈することが奨励されない、あるいは罰せられるようなシステムの中で訓練を受けてきました。
新型コロナウイルス感染症のパンデミックは、これらの問題を壊滅的なまでに鮮明に浮き彫りにした。あえて独立した思考を試みた医師、機能していないプロトコルに疑問を投げかけた医師、患者一人ひとりのニーズを擁護した医師は、職業的破滅に直面した。メッセージは明確だった。従うか、破滅するかだ。
しかし、抵抗は可能であるだけでなく、不可欠です。私自身、エビデンスに基づく医療を実践し、患者を第一に考えたために解雇された経験を通して、私は深い気づきを得ました。企業の支配からの解放は、単に優れた医療を実践する能力を取り戻すだけでなく、医師としての魂を回復させるのです。
以下に共有するAAPSでの講演では、私たちが直面している問題だけでなく、現在全国で機能している具体的な解決策についても概説しています。直接プライマリケアから純粋なコンシェルジュモデル、現金ベースの専門サービスから遠隔医療プラットフォームまで、医師たちは企業と政府の医療複合体から脱却し、真の医療現場に戻る方法を模索しています。
医師と患者の関係は、企業医療の犠牲になる必要はありません。臨床判断は保険会社のアルゴリズムに従属する必要はありません。医師は、他人のプロトコルを実行するだけの無力な従業員である必要はありません。
真の医療行為への回帰には、勇気と犠牲、そして私たちの原点への献身が必要です。それは、利益よりも患者を、企業方針よりも臨床判断を、そして金銭的インセンティブよりも医療倫理を優先することを意味します。
医療が専門職から産業へと変貌を遂げるまでには、数十年を要しました。この状況を打破するには、私たちが本来あるべき姿を思い起こす医師と、当然受けるべきケアを求める患者が必要です。
これからの講義は、現在の危機の分析にとどまらず、私たちの職業を取り戻し、何千年もの間治療の基盤となってきた医師と患者の間の神聖な信頼関係を回復するための青写真でもあります。
選択は私たち次第です。企業のプロトコルを実践する医療従事者として働き続けるか、一人一人の患者を癒すことに献身する医師としてのアイデンティティを取り戻すか。
イントロダクション
こんにちは、同僚の皆様。本日、私たちはアメリカ医療の重大な岐路に立たされています。何世紀にもわたって私たちの専門職を導いてきた基本原則が、かつてないほどの攻撃にさらされている時です。癒しの礎である神聖な医師と患者の関係が、医療を癒しの使命ではなく、支配と金儲けの対象となる商品と見なす勢力によって、組織的に解体されつつあります。
私はブルック・ミラー医師です。バージニア州ワシントン出身の家庭医です。ここから南西約50キロの小さな町です。妻のアンと共に、 ミラーファミリーヘルス＆ウェルネス, 急性期ケア、慢性疾患の予防、そして改善に重点を置いたプライマリケア診療を行っています。また、私は生涯を通じて関わってきた純血種のアンガス牛牧場も運営しています。
これら二つのビジネスは一見大きく異なるように見えますが、厄介な共通点があります。それは、どちらも中央集権的な企業支配によって深刻なダメージを受けているということです。農業では、4つの多国籍牛肉加工会社が牛肉市場における自由市場競争を破壊しました…彼らの独占的慣行は、数え切れないほどの牧場経営者を廃業に追い込み、アメリカの食糧安全保障を脅かす危機を生み出しました。医療分野で私たちが目撃してきたことと類似点があります。 衝撃的で、そして冷静にさせられる。
医療の世界でも、企業による中央集権的な統制が医師と患者の関係を体系的に破壊してきたという同じパターンが見られてきました。2020年、この国の多くの医師と同様に、私も医療企業に雇用されていました。患者を治療する際に、医学的訓練と臨床判断に基づいて自由に行動できるどころか、進化する科学的根拠に基づき、根本的に同意できない企業の方針に従うよう、強い圧力にさらされていました。
マスク着用義務化に反対する発言を公にしたとき、私は事実上、口封じの命令を受けました。医師ではなく、企業の管理者が、医療に関する私の発言を制限しようとしたのです。こうした圧力にもかかわらず、私は良心と誓いに従いました。 各患者 再利用された医薬品、ビタミン、栄養補助食品を個別に提供し、食事とライフスタイルのアドバイスも組み合わせました。これらはすべて、私の臨床知識と新たなエビデンスに基づいています。このアプローチは成功し、素晴らしい結果が得られました。
練習用 根拠に基づいた医療 患者の個々のニーズを会社の慣例よりも優先させようとした結果、私は職を解雇されました。今日、私は誇りを持って、解雇は私にとって最も前向きな出来事の一つだったと宣言します。それは私を束縛から解放し、医療の実践と誓いの実践へと導いてくれました。目の前の患者一人ひとりを、統計上の数字としてではなく、個々のニーズを持つ特別な個人として扱うのです。 企業アルゴリズム.
この経験を通して、私は医療の自由と医師の自主性に対するより広範囲にわたる組織的な攻撃に気付きました。この攻撃は、個々の医師だけでなく、アメリカにおける質の高い患者ケアの基盤そのものを脅かしています。
医療の独立性の侵害は一夜にして起こったわけではありません。それは緩やかではあるものの、意図的なプロセスであり、近年劇的に加速しています。金銭的インセンティブ、規制当局の義務、そして企業支配によって、医療提供の原動力であった臨床判断と患者の福祉が、その役割を担うようになってしまったのです。本日は、政府の介入と企業医療がどのように医療倫理を侵害し、医師の自律性を損ない、患者ケアに悪影響を及ぼしているかを検証します。
医療行為への政府の介入
政府の医療現場への介入は、官僚が 医師ではない患者ケアを左右する医師が増えています。こうした介入は、いくつかの破壊的な形で現れます。
連邦政府のプログラムによる財政的強制
メディケアとメディケイドもともと安全網として設計されたものは、管理の道具となってしまった。診療報酬に結びついた品質指標は、個々の患者のニーズを無視した画一的なプロトコルを医師に押し付けている。特殊な状況にある糖尿病患者は、標準化されたアルゴリズムに従って治療されなければならない。 臨床判断ではない医師が金銭的な罰則を回避したい場合。
事前承認 このシステムは、医師と患者の関係における最も悪質な侵害と言えるでしょう。政府の支援を受けた保険会社は、医師の処方箋を日常的に無視しています。…患者が苦しんでいる間、緊急治療は遅れ、救命処置は官僚の承認を待って延期されます。このシステムは、医療上の必要性よりもコスト抑制と保険会社の利益を優先し、医師を治療者から、患者を治療する許可を懇願する嘆願者へと変貌させています。
有意義な利用要件により、医師はデータ入力係に変貌しました。政府プログラムによって義務付けられ、補助金も支給されている電子医療記録は、患者ケアよりも規制遵守のためのデータ収集を優先しています。 医師は患者を診察するよりも、コンピューター画面上のボックスをクリックすることに多くの時間を費やしている、破壊する 人とのつながり それは私たちの職業においては不可欠です。
規制義務と臨床抑制
政府機関による無免許医療の実践がますます増加しています。規制圧力と金銭的インセンティブによって強制されるプロトコル主導型医療は、患者を個々の患者ではなく統計的な平均値として扱います…承認されたプロトコルから逸脱した医師は、たとえ臨床判断が代替案を支持している場合でも、調査、譴責、そして生計の喪失に直面します。
連邦政府の指導と製薬業界の圧力に影響を受け、州の医療委員会は、専門的な監督というよりは、脅迫の道具と化しています。数十年にわたり個別化医療の礎となってきた適応外処方は、今や疑念の目で見られています。薬剤師は、患者のケアに悪影響を与える処方箋の有効性について日常的に疑問を呈し、時には処方を拒否することもあります。
医学的言論の自由に対する抑圧は、深刻なレベルに達しています。公式見解に疑問を呈したり、承認されたメッセージと矛盾する臨床観察結果を共有したりする医師は、検閲、職務上の制裁、そしてキャリアの破壊に直面します。こうした恐怖の風潮は、科学的探究を抑制し、医学の進歩に不可欠な開かれた議論を阻害しています。
新型コロナウイルス感染症のケーススタディ：CARES法の不当なインセンティブ
新型コロナウイルス感染症のパンデミックは、医療に対する政府の統制の危険性を痛烈なまでに明らかにした。 CARES法 患者の命よりも利益を優先する歪んだ金銭的インセンティブのシステムを作り上げた。
病院は新型コロナウイルス感染症の診断に対してボーナスを受け取ったため、臨床症状に関わらず患者を新型コロナウイルス感染症陽性と診断する強力なインセンティブが生まれました。レムデシビルは、有効性に疑問があり有害な副作用があったにもかかわらず、多額の保険償還が得られたため、義務的な治療薬となりました。金銭的インセンティブに支えられた人工呼吸器プロトコルは、臨床的エビデンスによって有害性が示された場合でも実施されました。
こうした金銭操作によって、病院は良い結果を得ることよりもプロトコルに従うことで利益を得るシステムができあがりました。こうしたアプローチに疑問を呈したり、代替策を講じた医師は、即座に報復に直面しました。こうした暴政の一例が、今日ここにいます…彼は革新者であり英雄であり、ICUだけでなく治療戦略への貢献を通じて数え切れないほどの命を救い、私だけでなく世界中の無数の医療従事者にインスピレーションを与えてくれました。ポール・マリク博士、ありがとうございました！どうか彼を支援してください！
この医療制度は患者の福祉よりも金銭的利益を優先し、患者の人間性を奪い、医療倫理のあらゆる原則に反していました。しかし、ポールをはじめ、世界中の多くの勇敢な医師や看護師がこの狂気に抵抗し、闘いました。
企業医学の統制メカニズム
雇用ベースの制御システム
病院による医師の買収は、医療提供を大企業の手中に集中させました。企業雇用モデルは医療の実践を根本的に変え、医師の自律性を破壊しました。かつては臨床経験と判断力に基づき患者に責任を負う独立した専門家であった医師は、企業の上司やプロトコルに従う従業員になってしまいました。この画一的な医療アプローチは、患者一人ひとりが唯一無二であるという現実を無視しています。
生産性指標は以下に基づく RVUs。（私はあの文字が大嫌いです） 質より量を優先し、質の高いケアよりも素早い診察を奨励します。
企業委員会、管理者と医師が配置され、 放棄された臨床実践今では、医師の判断を覆すのが常套手段となっています。治療の推奨は、患者の転帰よりも企業の利益率を優先する費用便益分析によって選別されます。 非競争条項 医師を雇用契約の中に閉じ込め、患者との関係を維持することを妨げます。
保険会社の介入
保険会社は医師と患者の間に介入し、タイムリーかつ適切な治療への障壁を作り出しています。事前承認の要件は煩雑で、治療を遅らせることが少なくありません。処方箋医薬品の制限により、患者は臨床効果ではなくコストを理由に、劣悪な医薬品の使用を強いられています。
段階的治療の要件は、患者がより効果的な選択肢にアクセスする前に、より安価でしばしば劣悪な治療を試みる必要があることを義務付けています。このアプローチは苦しみを長引かせ、しばしば医療費総額を増加させる一方で、保険会社に利益をもたらします。医師はこのシステムにおいて単なる役人となり、医学的判断を下すのではなく、企業の決定を実行するだけになります。
医療倫理と患者の権利の侵害
政府と企業によるこうした介入は、ヒポクラテスの時代から私たちの医療を導いてきた医療倫理の根本的な違反です。
インフォームド・コンセントの侵食
真のインフォームド・コンセントには、患者が治療の選択肢、リスク、そしてベネフィットについて完全な情報を得ることが不可欠です。政府と企業からの圧力は、このプロセスを組織的に阻害しています。医師は、承認されたプロトコルから逸脱する代替治療について話し合うことを妨げられています。医師は、正直な話し合いに対する報復を恐れているため、患者は不完全な情報しか得られません。
緊急使用許可と義務的治療はさらに弱体化している インフォームドコンセント。 患者は、リスクや代替案が十分に説明されないまま、治療を受けるよう圧力をかけられています。政府の命令や企業の方針によって生み出された強制的な環境は、真に自発的な同意を不可能にしています。
医師と患者の守秘義務の侵害
政府の医療データベースは、患者の同意を得ることなく、個人の医療情報を収集しています。企業のデータマイニングは、患者情報を利益のために利用していますが、患者は自分の最もプライベートな情報がどのように利用されているかを知りません。
これらの違反は、医師と患者の関係に不可欠な信頼関係を破壊します。患者は、機密情報が政府のデータベースに保存されたり、企業の利益のために売却されたりすることを知っているので、情報を共有することをためらうようになります。その結果、不完全な情報に基づく質の低い医療が提供されることになります。
実用的な解決策と代替案
これらの課題にもかかわらず、回復できる解決策は存在する。 医療の自律性を高め、患者ケアを改善します。 これらの代替手段には勇気と決意が必要ですが、医療専門家の誠実さを維持するための希望を与えてくれます。
直接プライマリケアモデル
ダイレクトプライマリケアは、医師と患者の根本的な関係への回帰を意味します。月会費という形で保険仲介業者を排除することで、DPCは医師の独立性を回復し、患者ケアの質を向上させます。DPC診療所に勤務する医師は、仕事への満足度が高く、燃え尽き症候群の発症率が低く、患者との関係が良好であると報告しています。
DPCの患者様は、医師との面談時間をより多く確保でき、当日の診察や医師への直接アクセスが可能になります。透明な価格設定により、予期せぬ請求がなくなり、患者様は医療費をコントロールできます。最も重要なのは、DPCの医師が外部からの干渉を受けることなく、エビデンスに基づく医療を実践する臨床的自由を持つことです。
研究では一貫して、DPC（特定疾患医療制度）の実践は、より低いコストでより良い成果を達成できることが示されています。医師が包括的な治療計画を策定する時間を持つと、慢性疾患の管理は改善されます。患者がかかりつけ医に容易にアクセスできると、救急外来の受診は減少します。このモデルは、官僚的な介入を排除することで、患者満足度と臨床成果の両方が向上することを証明しています。
コンシェルジュ医学
コンシェルジュ医療は、従来の治療法に代わる選択肢も提供しています。
患者は年会費を支払います。通常1,500ドルから5,000ドルの範囲です。この会費を支払うことで、予約時間の延長、当日または翌日の診察、24時間7日体制の医師対応、より個別対応を可能にする少人数制の患者パネルなど、充実したサービスが受けられます。医師は、保険適用となったすべての医療サービスと処置について、引き続き保険会社に請求を行います。
コンシェルジュケアは、医師と患者の関係の改善、ゆったりとした診察、そして患者と医師の全体的な満足度の向上を実現します。
現金ベースの専門サービス
現金払いで運営されている外来手術センター、画像診断施設、検査サービスは、病院ベースのサービスよりも低コストで、一貫して高品質の医療を提供しています。これらの施設は管理上の諸経費を削減し、規制遵守よりも臨床的卓越性に重点を置いています。
患者は、透明な価格設定、待ち時間の短縮、そして個別対応のサービスといった恩恵を受けます。こうした施設の医師は、煩雑な手続きに煩わされることなく患者ケアに集中できるため、高い満足度を報告しています。こうした現金決済サービスの成功は、政府や保険会社の介入を排除することで、医療の質と経済性の両方が向上することを示しています。
法的およびアドボカシーソリューション
医療の自由を守るには、積極的なアドボカシー活動と法改正が必要です。州レベルでの医療の自由に関する法律は、エビデンスに基づく医療を実践する医師を懲戒処分から保護することができます。専門職責任制度の改革は、企業の慣習ではなく臨床判断に従う医師を保護するべきです。
透明性要件は、医療勧告に影響を与える金銭的インセンティブの開示を義務付けるべきです。患者は、医師の治療勧告が政府からの補助金や企業からのボーナスによって影響を受けているかどうかを知る権利があります。
行動喚起と結論
前進するには、医療の自由に対する個人の行動と集団的なコミットメントが必要です。医師一人ひとりは、企業の義務ではなく倫理原則に従って医療を実践する方法を検討する必要があります。多くの人にとって、これは医師と患者の関係への第三者の干渉を排除する直接支払いモデルへの移行を意味するかもしれません。
私たちは、地方、州、そして国レベルにおいて、あらゆるレベルで医療の自由を擁護しなければなりません。企業医療制度ではなく、医師の利益を真に代表する専門団体こそ、私たちの支援に値します。たとえ個人的な犠牲を伴うとしても、患者の福祉よりも官僚的な統制を優先する政策には、声を上げなければなりません。
個々の医師の行動
医師の自律性を回復する診療モデルへの移行を検討しましょう。例えば、ダイレクトプライマリケア、コンシェルジュ医療、現金ベースの専門医療サービスなどです。医療の自由を守り、医療行為に対する政府の統制を強化する措置に反対する法案を支持しましょう。企業の利益ではなく医師の独立性を擁護するAAPSのような団体に参加しましょう。
最も重要なのは、害を与えず、患者の福祉を何よりも優先するという誓いを忘れないことです。 勇気 政府の命令や企業の方針に反する場合でも倫理的な医療を実践することこそが、患者の福祉よりも制度の順守を優先する医師と真の治療者を区別するものである。
体系的な変化が必要
医療を政府の管理から切り離す抜本的な改革に向けて取り組まなければなりません。医療は医師と患者の間の私的な問題であるべきであり、官僚によって管理される公共事業であってはなりません。真のインフォームド・コンセントを回復し、医師が報復を恐れることなく、あらゆる治療選択肢について自由に議論できるようにしなければなりません。
医師と患者の関係は企業の干渉から守られなければなりません。医師の判断を制限する雇用契約には異議を唱えるべきです。医師が患者との関係を維持することを妨げる競業避止条項は廃止されるべきです。
最終的な考え
医療は歴史を通して、疫病、戦争、そして数え切れないほどの困難を乗り越えてきました。それは、医師が患者に献身し続けてきたからです。今日の課題はそれぞれ異なりますが、克服できないものではありません。私たちの職業を導いてきた原則、すなわち「第一義的無害（primum non nocere）」、患者の自律性、インフォームド・コンセント、そして医師と患者の関係の神聖さは、今も私たちの指針であり続けています。
企業や政府による医療への統制は避けられないものではありません。私たちがそれを許してきたからこそ、存在しているのです。利益よりも患者を、官僚主義的なコンプライアンスよりも臨床判断を優先する医療実践モデルに立ち返ることで、私たちは医療の誠実さを取り戻すことができます。
私たちが診る患者は、企業や政府の干渉を受けずに、エビデンスに基づいた医療を自由に実践できる医師に診てもらう権利があります。時間をかけて患者の話を聞き、診察し、そして癒す医師に診てもらう権利があります。治療の選択肢について、他人の金銭的利益のためにフィルタリングされた情報ではなく、真実のすべてを知る権利があります。
医療の未来は、たとえ個人的な犠牲を払うことになっても、これらの原則を守ろうとする私たちの意志にかかっています。医師と患者の関係は神聖なものであり、未来の世代の医師と、私たちが奉仕する特権を持つ患者のためにそれを守ることは、私たちの責任です。
人類は私たちを頼りにしています。私たちは失敗してはいけません。
ありがとうございました。
著者からの転載 サブスタック
