以前のブラウンストーンジャーナルの記事で、私は 提供 30,000フィートの高さから見たアメリカの医療と 体験 1978年、内科研修医時代に経験したこの出来事は、その後の私の専門職としての実践に大きな影響を与えました。今日は、医学部、内科（IM）研修医時代、そして地方でのプライマリケア診療の初期段階での感染症（ID）に関する経験に特に焦点を当てたいと思います。これは、私たちがかつて「臨床の真珠」と呼んでいたものを、新型コロナ対応の展開に提供してくれると信じているからです。
私は1973年から1977年までニューヨーク州立大学ダウンステート校医学部に通っていました。その期間のIDの重要な発展は、T細胞の発見と特徴づけ、そして胸腺でのその産生でした。それ以前は、胸腺の機能は重症筋無力症との関係のみと一般に認識されていました。実際、1970年代以前は、 メルクマニュアル (1899 年以来発行されている診断および治療の概要) では、頭部および頸部への放射線治療が重度のニキビの有効な治療法であると認識されていました。残念ながら、胸腺が重度に侵されると、患者は当時も今も重症複合免疫不全症 (SCID) として知られる病気を発症し、敗血症による死亡に至ることがよくありました。
私の医学部での研修で、ID に関連したもう一つの特徴は、ダウンステート病院の向かい側にあるキングス郡病院 (KCH) に、結核 (TB) 患者の治療専用の建物があったことです。当時、患者は服薬遵守を保証するために、何ヶ月も入院を強いられることがありました。しかし、この種の入院を許可する法律が争われ、私が研修医として研修を開始して間もなく覆されたことを覚えています。
1976 年の秋、医学部 70 年生だった私は、呼吸器サービスに関する選択科目を履修しました。当時、何千万人ものアメリカ人、主に高齢者が、結局発生しなかった豚インフルエンザの大流行に備えてワクチン接種を受けました。実際、トゥナイト ショーでのジョニー カーソンのモノローグには、病気を研究するためにワクチンを開発したというジョークが時折含まれていました。実際、豚インフルエンザによる死者は数人にも満たなかったものの、ワクチンによる死者は数百人おり、そのほとんどはワクチン誘発性ギランバレー症候群 (GBS) の合併症でした。この選択科目を履修し始めて間もなく、数週間前に豚インフルエンザのワクチンを接種していた XNUMX 代後半の女性が、嚥下障害と重度の呼吸困難で肺集中治療室に入院しました。
彼女はワクチンによるものと思われるGBSに罹患しており、免疫介在性の損傷により食道筋と横隔膜筋が麻痺していたことが判明しました。彼女は人工呼吸器による挿管を必要とし、私の主な任務は栄養補給のため1日2回経鼻胃管を挿入することでした。彼女は2週間人工呼吸器を装着し、経鼻胃管による栄養補給は4週間続きました。6週間後、彼女は退院できるほど回復しました。彼女のGBSの唯一の後遺症は、顔の片側が垂れ下がったこと（ベル麻痺）でした。
数か月後、私は KCH の敷地内を歩いているときに偶然彼女に会いました (実際には、彼女が先に私を見ました)。彼女は私に駆け寄ってきて、ハグをしてくれました。その出来事は今でも昨日のことのように覚えています。アンソニー・ファウチがワクチン接種活動に関与していたと知っても驚きません。少なくとも、それが彼のやり方です。
1977 年の春、医学生 3 年目の終わりごろ、私はリウマチ学の選択科目を履修しました。当時、私たちは主に膝関節にライム関節炎の症例を数多く見ていました。それらの患者は実際には病気の末期であり、5 ～ XNUMX 年前に関節炎の原因となった微生物に感染していたことが判明したのは、それから数年後のことでした。その数年後、この微生物はシェルター島またはプラム島の政府の生物兵器研究所で開発され、放出されたのではないかという疑惑が持ち上がり、一般に受け入れられました。繰り返しになりますが、変わらないものもあります。
私は 1977 年 XNUMX 月に始まった IM レジデンシー研修の間、ダウンステートに留まりました。私の経験のほとんどは、当時も今もニューヨーク市保健病院システムの一部である、世界で最も忙しい病院の XNUMX つである KCH で得たものです。また、現在は VA ニューヨーク ハーバー ヘルスケアの一部であるブルックリン退役軍人局 (VA) 病院でもかなりの時間を過ごしました。ダウンステートの大学病院にも短期間勤務しました。
私の最初のローテーションは、KCH 成人救急科でした。あらゆるものを見る可能性がある場所として評判だったので、そこで IM トレーニングを開始することにかなり不安を感じていました。その時、不安を誘発する状況に直面したとき、世界は 1 つのグループに分けられることを知りました。(2) 食道が閉じて食べられなくなる人々、(2) 食べ物を早く手に入れるために冷蔵庫のドアから食べてしまう人々です。ほとんどの人はグループ #1 です。私はグループ #10 なので、ローテーションの最初の週に、体重 135 ポンド、身長 5 フィート 10 インチで週をスタートしましたが、XNUMX ポンド減量しました。
研修医 20 年目の終わりまで、体重は戻りませんでした。その後、駐車許可証を取得し、徒歩ではなく車で通勤できるようになりました。すぐに体重が 45 ポンド増え、お腹も出ました。4 年以上経った今でも、そのお腹は残っています。ニューヨーク市で停電が発生したのは、まさにその月でした。私は午後 XNUMX 時から深夜までのシフトで働いていましたが、その間、略奪者を縫い合わせるのに費やしました。これは、ブラウンストーン ジャーナルの別の投稿のテーマになるかもしれません。
1977 か月目のローテーション (21 年 XNUMX 月) は成人男性病棟でした。ほぼすぐに (レイバー デーの週末)、高熱、軽い錯乱、全身を覆う小さな水疱を呈する XNUMX 歳のたくましい患者を入院させました。神経科医は腰椎穿刺を行うはずでしたが、水疱が広範囲に及んでいたため、水疱から髄液に物質が混入するのではないかと心配しました。当時、私たちはツァンク テストと呼ばれる検査を行っていました。これは、水疱の基部を削り取り、得られた物質をスライドに載せて染色する検査です。
すぐにヘルペスウイルス感染の兆候が明らかになりました。当時、抗ウイルス薬は静脈内投与のアシクロビルだけで、これはまだ治験薬で、ミシガン大学アナーバー校で入手可能でした。IDフェローがラガーディア空港に薬を空輸し、それを病院に持ち込み、私が点滴で投与したことを今でも覚えています。患者は約5日で完全に回復し、退院しました。この患者がエイズにかかっていることに気づいたのは、それから7年後のことでした。この若者は入院からXNUMX年以内に死亡した可能性が非常に高いです。
この症例で興味深い余談がありました。ジュリアン・ローゼンタールという名の腫瘍医が、白血球の研究をするために血液サンプルを採取する許可を求めてきたのです。約 5 か月後、私は当直中に偶然ローゼンタール医師に会って、何か見つかったか尋ねました。医師は、患者の白血球数は正常だが、ヘルパー T 細胞がないと言いました。
ヘルパーT細胞という言葉に馴染みのない方のために説明すると、現在ではCD4細胞と呼ばれています。この腫瘍学者は、1978年初頭にすでにHIV疾患管理の重要なマーカーを突き止めていたのです。もちろん、当時は、この発見をどう扱えばよいのかわかりませんでした。これらの細胞が特徴付けられてからまだXNUMX年しか経っていなかったのです。そのため、情報とその重要性はその後数年間失われていました。
翌月 (1977 年 70 月)、私はダウンステート病院で、2 代でイタリア人の元ブルックリン警察官を入院させました。彼は非定型肺炎でした。彼は長年慢性リンパ性白血病 (CLL) を患っており、過去 3 ～ 3 年間、4 ～ 70 か月ごとに輸血が必要な状態にまでなっていました。同時に、私は同じく XNUMX 代でアイルランド人の元ブルックリンの路面電車の運転手を引き継ぎました。彼は入院日数の増加により、ますます憂鬱になっていました。彼の診断名は覚えていません。
私はクイーンズで育ちましたが、第一次世界大戦中にエリス島で船を降りて以来、私の年上の親戚のほとんどがブルックリンに住んでいたため、かなりの時間をブルックリンで過ごしました。実際、私は10歳くらいになるまで、クイーンズに住む人々は一定の年齢に達するとブルックリンに送られるものだと思っていました。そのため、私は時間がある限り、この1951人の患者に、私が生まれる前のブルックリンでの生活について尋ねていました（私はXNUMX年生まれです）。
また、患者 2 人ともどんどん落ち込んでいくので、2 人を同じ半個室に入院させるのがいいかもしれないとも思いました。このことを上級研修医に話すと、彼は快く応じてくれて、それが実現しました。2 人の患者はとても仲良くなり、彼らの部屋はその病棟で働く全員のたまり場になりました。言うまでもなく、この 2 人の患者の家族は私をロック スターのように扱い、精神状態が改善したため、彼らの身体状態もより早く改善しました。
CLL と非定型肺炎の患者に戻ると、呼吸器科医は硬性鏡を使用して気管支鏡検査を行いました (軟性鏡は最近開発されたばかりで、広く普及していませんでした)。報告では、ニューモシスチス肺炎 (PCP) と診断されました。これは、私が医学部で研修を受けたときにはほとんど言及されたことのない感染性病原体です。現在では、PCP 肺炎は本格的な AIDS の指標であることがわかっていますが、そのことが知られるようになったのは 4、5 年後のことでした。当時、PCP の治療にどのような薬が使用されていたかは覚えていませんが、トリメトプリム-スルファメトキサゾールではなかったことは知っています。トリメトプリム-スルファメトキサゾールは入手可能でしたが、尿路感染症の治療にのみ使用されていました。
私が内科研修医として 1 年目に、結核患者に関する検疫法が緩和されたことに加え、結核患者数が急激に減少したため、結核棟は他の用途に転用され、残っていた数少ない結核入院患者は通常の内科病棟に移されました。隔離の必要がなくなったこれらの患者に対応するために行われた唯一の変更は、窓のブラインドの後ろに UV ライトを追加したことでした。
新型コロナウイルスのパンデミックが始まった当初、私はこれを思い出して、役に立たない個人防護具を使うのではなく、屋内の公共施設すべてで HVAC システムに UV を使用するよう働きかけ始めました。実際、結核患者が治療を受けている病棟ではマスクの着用は義務付けられていませんでしたし、患者が隔離セクションから開放病棟に移された後、結核棟でマスクの着用が義務付けられた記憶はありません。医学部と IM 研修医としての 7 年間で、結核の検査で陽性反応を示した学生、看護師、研修医はほんの一握りに過ぎなかったことを付け加えておきます。
実際、研修医にとってもっと大きなリスクは、針刺しと HIV (1984 年まで特徴づけられていなかった) または、もっと可能性が高いのは C 型肝炎 (当時はウイルスが明確に特徴づけられていなかったため、非 A/非 B 型肝炎と呼ばれていた) の感染でした。私たち全員が、平均して年に 2 ～ 3 回は針刺しを経験しました。当時は、標準予防策や普遍的予防策が策定され、実施されるのは数年後だったため、採血時や体液にさらされるその他の患者ケア活動を行う際に手袋を着用する人は誰もいませんでした。さらに、血液供給を HIV や C 型肝炎から保護できるようになったのは 1994 年になってからでした。
結核症例の減少は長く続かなかった。1980 年代に HIV/AIDS が流行し始めたことで免疫不全状態が引き起こされ、結核が急増した。その症例の多くは多剤耐性だった。結核の蔓延率が 1970 年代後半の水準に戻るまでには XNUMX 年以上かかり、高活性抗レトロウイルス療法 (HAART) が開発された。注目すべきは、アンソニー・ファウチ博士が先頭に立ってワクチン開発に取り組んだため、HAART の開発が大幅に遅れたことだ。変わらないものもあるのだ。
1978 年 11 月に話を進めましょう。研修医 12 年目の最後の月で、私は KCH の女性病棟にいました。午後 XNUMX 時頃、XNUMX 歳の少女が入院するとの電話を受けました。通常、その年齢の患者は小児科病棟に入院しますが、医療上の複雑さのため、彼女を医療サービスに入院させることが決定されました。この少女は数日間インフルエンザのような病気を患っており、ベッドから起き上がれないほど進行していました。血圧を測定することはできず、顔は真っ青でした。私が彼女を診察していると、彼女は突然私の顔の XNUMX インチほどのところまで頭を上げ、「助けてください」と言い、すぐに倒れて亡くなりました。
私たちは夜明けまで、少なくとも6時間、心肺蘇生を続けたが、心拍は一度も確認できなかった。検死の許可が下り、3か月後、死因はウイルス性心筋炎であることが判明した。新型コロナ騒動の間、特に子供の心筋炎が軽蔑的な言葉で語られるたびに、私は怒りがこみ上げてきた。今でもそうだ。
1978年のレイバーデー（労働者の日）頃の話に移りましょう。私はKCHの呼吸器病棟のXNUMX年目の研修医と上級研修医でした。私たちは肺炎の兄弟XNUMX人を入院させましたが、彼らは後にメイシーズ百貨店の外にある衣料品センターで発生したレジオネラ症の流行の初発例であることが判明しました。彼らはエリスロマイシンで治療され、順調に回復しました。CDC、ニューヨーク市保健局（ニューヨーク市精神衛生局と統合される前）、ニューヨーク州保健局が協力して診断を確認し、治療のアドバイスを提供し、IDフェローを通じて私たちに伝えられました。すべてが非常にスムーズに進みました。私たちがCovid対応で見てきたことを考えると、そんなことが起こるとは誰が想像したでしょうか？
今日では、手持ち式のスパイロメーターがあり、肺機能の情報を素早く簡単に提供し、患者の退院の判断に役立ちます。当時は、同じ情報を得るために、呼吸器検査室 (予約制) を使用しなければなりませんでした。そこでは、水槽内の 5 フィートの高さの金属製のふいごを使用していました。その検査室で患者を見た記憶はありません。たまたま、1 年目の研修医と私が真夜中に巡回していたとき、階段で 2 人の患者がマリファナを吸い、ガールフレンドとイチャイチャしているのを見つけました。私は 1 年目の研修医の方を向いて、2 人の患者は息切れしているようには見えませんが、どう思いますか? 彼らが同意したので、翌朝帰宅させることにしました。これが最も純粋な形の臨床医学だと思いませんか?
上級病棟レジデントとして、私はグランド ラウンドで症例発表を行いました。このラウンドには、前述の機関の高官や、ニューヨーク市都市圏の各地から多数の ID 参加者が集まりました。グランド ラウンドの全文が出版されました。レジオネラ症の症例は近年再燃していますが、当時も今も有効なこの感染症の予防のための明確なプロトコルが開発されていたにもかかわらずです。
レジオネラ症を引き起こす微生物が分離されると、CDC は原因が特定されていなかった 1920 年代にまで遡って発生時の血液サンプルを検査しました。この微生物は、水冷式空調システムが使用されるようになった 1920 年代後半に変異した可能性が高いことが判明しました。このレジオネラ症の発生前に存在していた方は、夏にマンハッタンの通りを歩くと霧が感じられることを覚えているかもしれません。それは、高層ビルの屋上から漂ってくる水冷式空調システムの排水でした。この霧がレジオネラ症の微生物を運んでいました。排水を捕集することで、感染のリスクは排除されました。最近のレジオネラ症の発生は、ほとんどの場合、この長年知られている公衆衛生対策を怠ったことが原因でした。
CDCのサンプルの1つが検査され、レジオネラ症患者由来であることが確認された。 生物 1968 年にミシガン州ポンティアックの政府庁舎で発生した感染症は、ポンティアック熱として知られるようになりました。ポンティアック熱の流行については、職員が病欠する日に偶然発生し、政府は出勤しない者を解雇すると脅したという作り話があります。XNUMX 年後に CDC が血液サンプルを検査するまで病気の性質が明確に特定されなかったため、職員は解雇されました。
この話を初めて聞いたのは、1980年代初頭のことでした。しかし、2012年に、1978年の在郷軍人会と1969年のポンティアック熱の流行時に活動していた公衆衛生医師と連絡を取ることができましたが、彼らはこの出来事について何も覚えていませんでした。新型コロナ対策で公衆衛生機関が見せてきた隠蔽の種類を考えると、反証されるまでは、私は自分の記憶に固執します。
1979 年のレイバー デーの週末頃、私は KCH の一般内科病棟を担当する XNUMX 年目の研修医でした。前夜当直だった XNUMX 年目の研修医数名が、高熱と下痢を呈する若い女性の症例を診察しました。彼女は甲状腺機能亢進症の病歴があったため、これは命にかかわる可能性のある甲状腺クリーゼではないかとすぐに思いました。私は疑念を抱きました。なぜなら、その女性は肥満体型で、これは甲状腺機能亢進症の特徴ではありませんし、甲状腺機能亢進症の他の典型的な兆候も見られなかったからです。
便培養検査をしたか尋ねた。いいえという返事だったので、すぐに検査してもらいました。翌日、サルモネラ菌陽性と出ました。彼女は KCH カフェテリアの食品取扱者だったことが判明しました。その後 24 ～ 48 時間で、400 人以上の研修医がサルモネラ菌に感染しました。一部のサービスは完全に壊滅しました。最も大きな打撃を受けたのは精神科でした。精神科医がケチだと思われていたなんて、とんでもない！幸いなことに、全員が回復しました。私は病気にかからなかった数少ない研修医の XNUMX 人でしたが、それは主に、KCH カフェテリア（または研修先の病院の他のカフェテリア）で食事をしているところを絶対に見かけなかったからです。私はいつも近くのピザ屋を探していました（私はブルックリンにいました。これ以上言うことはありません！）。
私は 1980 年 100 月末に IM 研修を終え、すぐにニューヨーク州北部の田舎の郡に移り、医療業務を開始しました。またもやレイバー デーの週末の頃、重度の下痢の高齢男性を入院させました。この男性の便培養で赤痢菌が見つかりました。赤痢菌症は極めて毒性の強い感染症で、わずか XNUMX 個の細菌で本格的な病気を引き起こします。下痢を引き起こす細菌感染症のほとんどは、XNUMX ミリリットルあたり数千個の細菌で発症します。看護師や検査技師数名が、必要な予防措置を十分に認識していたにもかかわらず、病気になりました。私は病気にならず、他の人にもうつしませんでした。これは、私の手洗い習慣がかなり適切だったことを示しています。
最初の患者は病気で亡くなりましたが、その前に半個室にいた他の患者に感染しました。この患者も高齢でしたが、生き延びました。この患者について私が最もよく覚えているのは、この病気になる前に彼がルーズベルト政権（フランクリンではなくテディ）の時代まで遡る慢性便秘に悩まされていたことです。細菌性赤痢が慢性便秘の治療薬になったことは一度もありません。
ID での私の経験からすると、当時の政策や実践、医療従事者間の連携は現在よりも優れていたかもしれないが、間違ったコロナ対応の種もいくつか残っていたようだ。確かなのは、私が紹介したイベントの多くが労働者の日付近で発生したという事実を考えると、労働者の日に私でいることはまったく安全だが、労働者の日に私の周りにいるのはそれほど良い考えではないと信じるようになったということだ。
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