治療は病気そのものよりも辛かった

1799年12月12日、ジョージ・ワシントンは雪、雹、凍雨の中を数時間馬で移動した後、マウントバーノンに戻った。翌日、彼は喉の痛みと声のかすれを感じ、12月14日の早朝、呼吸困難と嚥下困難に陥って目を覚ました。医師が呼ばれ、その後に起こった出来事は、現在アメリカ史上最も話題に上る医療事例の一つとなっている。

ワシントンは医療面で不利な立場に置かれることはなかった。実際、彼は3人の熟練した医師から手厚い治療を受け、彼らはワシントンのような重篤な病状に対して最善と思われる治療法、例えば瀉血療法や炎症を抑え体のバランスを回復させるための様々な方法を用いた。その夜遅く、ワシントンは息を引き取った。

200年以上経った今でも、ワシントンを死に至らしめた病気が正確に何だったのかは分かっていません。一部の専門家は、急性細菌性喉頭蓋炎、重度の咽頭炎、扁桃周囲炎、または上気道閉塞の他の原因を指摘しています[1]。明らかなのは、ワシントンがすでに重篤な状態であったにもかかわらず、繰り返し瀉血を受けたことで、多くの推定で約80オンスもの大量の血液を失ったということです。医師たちは彼に危害を加えるつもりはありませんでした。彼らは血液を抜くことで炎症を抑えられると考えましたが、結果的に彼の状態は悪化しました。彼らの行動は、長年にわたる医学的伝統に従い、確立された理論、経験、そして何世代にもわたる医師たちの権威によって支えられていました。

現代の知識があるからこそ、この話を振り返って優越感に浸るのは容易だ。今日では、酸素供給、血液量、ショック、感染症、気道管理、点滴、抗生物質、高度な救命処置といったことを理解している。ワシントンの医師たちは、こうした知識を持っていなかった。しかし、彼らを原始的だと決めつけるのは、本質を見誤っている。彼らは訓練を受けた医師であり、患者を救うために持てる限りの知識を駆使していたのだ。本当に問うべきは、1799年の医師たちが瀉血が有効だと信じていた理由ではない。むしろ、私たちが今日、自信を持って行っている治療法の中で、未来の医師たちが信じがたいような治療法はどれなのか、と問うべきなのだ。

医学における良きアイデアの墓場

医学は常に、既知のことと未知のことの間で成り立ってきました。患者はすぐに病気になりますが、明確な科学的答えを見つけるには何年も、あるいは何十年もかかることがあります。医師は観察し、推測し、治療し、状況に応じて調整していく必要があります。この過程が、私たちの偉大な功績のいくつかを成し遂げてきました。麻酔によって手術が可能になり、抗生物質によって致命的な感染症が治療可能なものになりました。インスリンは1型糖尿病の予後を変えました。集中治療、臓器移植、透析、がん治療、心臓手術は、かつては生き延びられなかった人々を救っています。医学における過ちを認めることは、成し遂げられた真の進歩を無視することではありません。

しかし、歴史は、かつては良い治療法と考えられていたものの、今では有害であることが分かっている治療法も数多く示している。瀉血はその最も有名な例であり、今では明らかに間違っているように思われる。何世紀にもわたり、瀉血は、病気は体液の不均衡から生じるという定説に合致しており、そのため血液を抜くことが助けになると考えられていた。多くの病気は自然に治るものであるため、瀉血後に回復した患者もおり、こうした症例によって瀉血は効果的であるように見えた。患者が亡くなった場合、医師は治療ではなく、病気の重症度を原因とすることが多かった。適切な研究が行われなかったため、医師の経験は、彼らがすでに信じていたことを裏付け続けるだけだった。

水銀は、もう一つの厳しい例を示している。水銀化合物は、その毒性の高さにもかかわらず、何世紀にもわたって梅毒やその他の病気の治療に用いられてきた。記録によると、水銀は軟膏、錠剤、注射、さらには蒸気など、さまざまな形で使用されていた[2]。患者はしばしば、唾液過多、口内炎、歯の喪失、神経損傷、その他の深刻な問題に苦しんだ。それでも、これらの副作用の一部は、治療が効いている証拠と見なされていた。

水銀の使用がこれほど長く続いたのは、医師たちが無知だったからではなく、定説、伝統、権威、そして実際の医療現場からの話など、あらゆるものがそれを支持していたからである。新しい治療法が始まった当初は、その支持者は「なぜそれを採用すべきなのか？」という問いに答えなければならない。広く普及すると、今度は反対者が「なぜそれを放棄すべきなのか？」という問いに答えなければならない。治療法は習慣となり、習慣は基準となり、そして基準はやがて道徳的、制度的な権威を獲得する。

一般的な診療慣行に従う医師は、証拠が不十分な場合でも責任感があると見なされる一方、それに疑問を呈する医師は無謀に見えるかもしれない。こうした非対称性は、科学的根拠が弱まり始めてもなお、医療行為が存続し続ける理由を説明するのに役立つ。

治療が増えれば治療効果も向上する

乳がん手術の歴史ほど、積極的な治療の魅力的な論理を如実に示す事例は少ない。20世紀の大部分において、ハルステッド式根治的乳房切除術は乳がんに対する主要な外科的アプローチであった。この手術では、乳房、大胸筋、および広範囲の局所リンパ組織が切除された。当時の癌生物学の主流モデルにおいては、その論理は説得力があるように思われた。癌が原発腫瘍から徐々に外側へ広がっていくのであれば、より多くの組織を切除することで局所制御が向上し、ひいては生存率が向上するはずだ、という考え方である。

手術は解剖学的には素晴らしいものでしたが、患者にとっては非常に過酷なものでした。女性たちはしばしば、重度の変形、機能障害、腫れ、痛み、そして精神的外傷に苦しむことになりました。本当の問題は、根治的乳房切除術によってより多くの組織が切除されたかどうか（明らかにそうでした）ではなく、より多くの組織を切除することが実際に患者にとってより良い結果につながるかどうかでした。

ランダム化比較試験は最終的にこの仮説に疑問を投げかけた。国立外科補助乳腺腸プロジェクトB-04試験では、根治的乳房切除術とより範囲の狭い手術法を比較し、25年間の追跡調査で、研究者らは対象集団において根治的手術による有意な生存率の向上は見られないことを発見した[3]。その後、NSABP B-06試験では、浸潤性乳がんの適切な女性を選別すれば、乳房温存手術後に放射線療法を行うことで、乳房切除術と同等の長期生存率が得られることが実証された[4]。ミラノ試験の長期結果も同様に、乳房温存手術は、小さな乳がんの女性において根治的乳房切除術と同等の生存率を達成できることを示した[5]。

この教訓は乳がん以外にも広く当てはまります。医療はしばしば、より多くのことを行うことと、より良い結果を得ることを混同してきました。そして、私たちは今でもこの落とし穴にはまっています。検査を増やせば、誤報や不必要な発見につながる可能性があります。薬を増やせば、副作用や有害な相互作用を引き起こす可能性があります。より厳しい目標を追求すれば、新たな問題が生じる可能性があります。侵襲的な処置を増やせば、患者の寿命を延ばしたり、生活の質を向上させたりすることなく、患者に害を与える可能性があります。医療には限界があり、時には、より多くの治療が必ずしも最善ではないことを認識することが、最も賢明な選択となるのです。

モニターの状態が改善したが、患者は死亡した

生理学的異常を矯正する介入が、結果的に転帰を悪化させたという、現代における最も明確な例は、おそらく心臓病学の分野に見られるだろう。医師たちは、心筋梗塞後の心室性期外収縮が突然心臓死のリスク増加と関連していることを認識していた。そして、それに続く推論は、ほとんど抗しがたいもののように思われた。心室性期外収縮によってリスクの高い患者を特定でき、抗不整脈薬で心室性期外収縮を抑制できるのであれば、これらの不整脈を抑制すれば死亡率を低下させることができるはずだ、というのである。

これらの薬剤は、意図した生理学的機能を極めて良好に果たしました。エンカイニドとフレカイニドは心室性期外収縮を抑制し、心電図異常は改善しました。しかし、残念ながら患者の状態は改善しませんでした。心臓不整脈抑制試験（CAST）では、医師が排除しようとしていた不整脈の抑制に成功したにもかかわらず、エンカイニドまたはフレカイニドを投与された患者は、プラセボを投与された患者よりも不整脈による死亡や非致死性心停止が著しく多かったことが示されました[6]。その後の報告では、この集団におけるこれらの薬剤に関連する過剰死亡が確認されました[7]。

CAST試験は、医師にとって必読書であり続けるべきである。なぜなら、医学界に蔓延する最も根深い知的落とし穴の一つ、すなわち、代替エンドポイントと患者中心のアウトカムを混同するという落とし穴を明らかにしているからだ。心室性期外収縮と死亡率との関連性は確かに存在し、薬剤がその期外収縮を抑制する能力もまた確かに存在した。問題は、これら二つの観察結果を結びつける前提にあった。マーカーを抑制しても、根本的なリスクは解消されず、むしろ新たな致命的リスクが生じた。モニター上の数値は改善したように見えたが、患者の死亡リスクは高まったのである。

現代医学は膨大な量のデータを生み出しています。血圧、酸素飽和度、血糖値、腎機能、コレステロール値、炎症、心機能、腫瘍の大きさ、肺活量、骨密度など、数多くの数値が測定されています。これらの測定値は医療を大きく変えましたが、同時に、人ではなく数値にばかり目を向けてしまうという弊害も生じています。検査結果はリスクを示すだけで、実際にリスクを引き起こすわけではありません。異常値が悪い結果につながる可能性はありますが、その数値を修正することが必ずしも患者のためになるとは限りません。結局のところ、最も重要なのは検査結果やスキャン画像ではなく、患者自身なのです。

集中治療室からの教訓

集中治療は、もう一つの顕著な例を示している。高血糖は重篤な疾患中によく見られ、繰り返し有害な転帰と関連付けられてきた。2001年に発表された影響力のある無作為化試験では、集中インスリン療法を受けた外科集中治療患者の罹患率と死亡率が低下したことが報告された[8]。生物学的な根拠は魅力的だった。高血糖は不良な転帰と関連しており、インスリンは血糖値を下げ、ほぼ正常な血糖値を維持することは、著しい高血糖を許容するよりも生理学的であるように思われた。

この研究結果は大きな影響を与えた。集中治療室では新しいプロトコルが作成され、看護師はインスリン投与量を調整し、血糖値は頻繁にチェックされた。厳格な血糖コントロールは、多くの病院の集中治療室ケアの重要な部分となった。このパターンはよくあるものだった。観察から理論が生まれ、研究によってそれが裏付けられ、すぐにその考えが標準的な診療となった。その後、2009年に6,000人以上の重症成人を無作為に割り付けたNICE-SUGAR試験では、厳格な血糖コントロールによって90日死亡率が増加し、重度の低血糖が大幅に増加することがわかった[9]。医学は再び、異常な生理学的値を是​​正することと患者の状態を改善することの違いに直面した。

私のように何十年も重症患者のケアに携わってきた者にとって、この教訓は特に重要です。ショック、感染症、外傷、呼吸不全、臓器障害などの際の身体の反応は極めて複雑です。変化の中には有害なものもあれば、有益なものもあり、ある状況では良い変化でも別の状況では有害な変化もあります。集中治療室では、測定・変更できる項目が非常に多いため、あらゆる異常値を修正しようとしたくなる誘惑に駆られます。しかし、人間は機械ではありません。すべての値を正常値に戻す必要はないのです。

これは、身体の仕組みを理解することが重要でないとか、研究がすべての疑問に答えるという意味ではありません。理論、経験、研究は互いに刺激し合い、検証し合う必要があるということです。身体の働きだけに焦点を当てると誤った方向に導かれる可能性があり、実際の患者のことを考えずに研究結果だけを用いるのも誤りにつながる可能性があります。優れた医療は、これらのアプローチの間の空間で生まれるのです。

常識が間違っていたとき

高度な生物学的理論に基づいているわけではなく、単に常識的に思えるからという理由で、現在も行われている治療法もある。心筋梗塞後の長期臥床もその一つだ。心臓が損傷を受けた場合、身体的な負担を最小限に抑えることが賢明だと考えられた。そのため、急性冠症候群から回復中の患者は、歴史的に長期間、時には数週間も臥床を強いられてきた。

このアプローチは直感的には魅力的でしたが、生理学的に高いコストを伴いました。不動状態は、運動機能の低下、静脈うっ滞、筋肉量の減少、起立性不耐症、肺合併症、および心理的依存を促進します。20世紀半ばまでに、サミュエル・レヴィンやバーナード・ローンなどの医師は、長期の不動状態に異議を唱え、冠動脈血栓症後の早期の椅子安静と運動を提唱しました[10]。現代の心臓ケアは最終的に、長期の不活動が本質的に保護的であるという前提から劇的に離れました。

この教訓は必ずしも明白ではありません。有害な医療とは、必ずしもやり過ぎのことだけを指すわけではありません。時には、不必要な薬や手術を与えるのではなく、やり過ぎを抑制しすぎることが間違いとなる場合もあります。医療は治療だけでなく、患者を寝たきりにしたり、過度に監視したり、規則を多く設けたり、検査を過剰に行ったり、正常な行動を病気とみなしたりすることによっても、やり過ぎてしまうことがあります。共通しているのは、攻撃性ではなく、十分な証拠がないまま確信を持つことなのです。

確立された医学が自らを覆すとき

医学が方針転換できる能力は、その最大の強みの1つですが、医学の方針転換は同時に不快な現実も明らかにします。決定的な証拠によって効果がないか有害であることが証明される前に、診療行為が広く定着してしまうことがあります。プラサードらは、主要な医学雑誌に掲載された10年間の論文を調査し、確立された医療行為と新しい証拠が矛盾する146の例を特定しました[11]。このような研究では、診療行為の選択と定義方法によって分母が大きく異なるため、医学全体における方針転換の正確な頻度を決定することはできませんが、その根底にある現象は疑いようがありません。

医療行為が逆転する理由はいくつかあります。初期の研究は小規模であったり、観察研究であったり、特定の患者グループに限定されていたりすることがあります。医師は実際の治療結果よりも検査結果にばかり注目してしまうこともあります。治療法は論理的に思えるため普及しやすく、確固たる証拠よりも興奮の方が早く広まることがあります。いったんある治療法が一般的になると、雇用、病院の規則、保険金の支払い、業績評価、患者の期待など、あらゆるものがその治療法に依存するようになります。そうなると、その治療法をやめるのは、始めるよりも難しい場合が多いのです。

確立された医療行為に関する研究を注意深く検討すると、古い治療法や珍しい治療法だけでなく、現代医学においても逆転現象が起こることがわかる[12]。重要な点は、医師がすべてを疑うべきだということではない。完全な不信は盲信と同じくらい不合理である。本当の教訓は、何かを「標準治療」と呼ぶことは、それが間違っている可能性がないことを意味するわけではないということである。

新型コロナウイルス感染症から得られる短い教訓

新型コロナウイルス感染症は、医療と公衆衛生が時に大きな不確実性の中で行動せざるを得ないことを示した。新たなウイルスが急速に蔓延し、病院は逼迫し、確固たる証拠が得られる前に決断を下さなければならなかった。慎重になるのは当然だった。しかし、一部の暫定的な勧告が、実際の証拠が示す以上に確実であるかのように、いかに急速に見え始めたかを検証する価値はある。

身体的距離を保つことは、この問題をよく表しています。2020年に行われたSARS-CoV-2、SARS-CoV、MERS-CoVを対象とした大規模な系統的レビューでは、身体的距離を保つことが支持され、距離が離れるほど保護効果が高まる可能性が示唆されましたが、証拠は完全に観察に基づくもので、ランダム化試験は行われておらず、著者らは重要な限界を認めています[13]。それでも、おなじみの6フィートルールは、公共生活において非常に正確なルールとなりました。エアロゾル感染と空気感染を強調した後の証拠は、リスクを各人の周囲の一定の半径にまで減らすことはできないことを示しました。特に屋内では、換気、曝露時間、混雑、発声も非常に重要でした[14]。

マスクについても同様に、ニュアンスを考慮する必要性があった。無作為化証拠は、その後の政治的議論の両陣営がしばしば認めていたよりも複雑であった。DANMASK-19試験では、研究対象となった環境でサージカルマスクを着用するよう勧められた人々の間で感染の統計的に有意な減少は示されなかったが、信頼区間は効果を排除するものではなく、この試験は主に感染源制御を評価するために設計されたものではなかった[15]。

バングラデシュで行われたクラスター無作為化試験では、コミュニティでのマスク着用を促進する介入により、症候性血清有病率がわずかに減少することが示され、最も明確な効果はサージカルマスクに関連していた[16]。その後のコクランレビューでは、呼吸器ウイルスに対する物理的介入の無作為化研究全体にわたって、かなりの不確実性と方法論上の限界が発見された[17]。

重要なのは、ソーシャルディスタンスやマスク着用が感染拡大の抑制に全く役立たないということではない。重要なのは、緊急措置にはその背後にある不確実性を明確に示すべきだということだ。予防策は生物学の法則ではない。6フィートの距離が3フィートよりも優れているのか、屋外でのマスク着用は理にかなっているのか、布マスクとサージカルマスクは同じなのか、あるいは義務化は費用に見合う価値があるのか​​、といった疑問を投げかけるのは当然のことだったはずだ。新たな証拠が一時的な勧告に疑問を投げかけることで、科学は弱まるのではなく、むしろ強固になるのだ。

ガイドラインが戒律になるとき

臨床ガイドラインは、現代医学の偉大な成果の一つである。医師は、あらゆる疾患に関連するすべての論文を個別に評価することは不可能であり、適切に作成されたガイドラインは、膨大な知識を実用的な推奨事項へと統合する。適切に使用すれば、医療の質が向上し、不必要なばらつきが減少する。問題は、ガイドラインが指針を示すだけでなく、命令を下すようになったときに始まる。

この変化は通常、ゆっくりと進行する。まず、誰かが何かに気づき、理論を構築する。研究によってその理論が裏付けられ、専門家グループが提言を行う。病院はそれらをプロトコルに落とし込み、電子カルテはプロトコルをチェックリストやアラートに変換し、保険会社は規則遵守を支払い条件とし、管理者はそれらを用いて業績を評価する。

結局、限られた証拠に基づく結論は、病院​​の規則のように感じられるようになる。臨床医は「この患者には何が必要か？」ではなく、「プロトコルでは何が求められているか？」と問い始めるようになる。これらの質問はしばしば同じ答えを導き出すが、常にそうとは限らない。ガイドラインは集団を記述するものであり、医師は個々の患者を治療する。年齢、併存疾患、競合リスク、特異な生理機能、過去の治療、患者の希望、治療目標などによって、一般的に適切な推奨事項が特定の患者には不適切となる場合がある。

根拠に基づいた医療の本来の定式化は、入手可能な最良の外部証拠と個々の臨床的専門知識を明確に統合したものでした[18]。根拠に基づいた医療は、決して判断を排除することを意図したものではありませんでした。しかし、官僚的な医療システムは、根拠に基づいた医療をコンプライアンスに基づいた医療に変えてしまう可能性があります。そこでは、指標が存在する理由を理解することよりも、指標に従うことが重要になります。

長年、重篤な患者の治療に携わってきた経験から、最も難しい症例は、教科書に当てはまらないケースであることが多いと気づきました。敗血症の患者は、必ずしも治療アルゴリズムに従うとは限りません。複数の慢性疾患を抱える高齢患者は、それぞれの疾患を別個のものとして扱うことはできません。真の医療は、ガイドラインだけでは不十分な時に始まるのです。

現代の瀉血療法の問題点

かつて医師は、ランセット、ヒル、水銀、そして大手術といった手段を用いていました。今日では、コンピューター化されたチェックリスト、高度なスキャン、検査マーカー、遺伝子検査、人工知能、複雑なモデル、そして無数の臨床ガイドラインがあります。私たちのツールははるかに強力になりましたが、技術の進歩が人間の本質を変えるわけではありません。実際、技術の進歩は、時にこれまで以上に速く誤りを広めることがあります。

ある医師が疑わしい治療法を用いた場合、影響を受けるのはその医師の患者だけです。しかし、疑わしい治療法が国の医療ガイドラインに組み込まれると、何百万人もの人々に影響を与える可能性があります。推奨事項が電子カルテに追加されると、数百もの病院で同時に表示される可能性があります。標準化は、その基準が正しい場合に非常に役立ちます。しかし、基準が間違っていると、誤りはあっという間に広まります。

これは、技術、ガイドライン、公衆衛生、研究、あるいはエビデンスに基づいた医療に対する批判ではありません。批判的思考を放棄することへの警告です。懐疑心は科学にとって悪いものではありません。慎重な問いかけは、科学にとって最も重要なツールの1つです。新たな証拠が現れた際には、あらゆる推奨事項は変更されるべきであり、すべての医師は、自分の行っていることが本当に患者のためになっているのかどうかを自問するだけの独立性を保つべきです。

何かをすることのコスト

医療は行動を重視する。患者が助けを求めて医師を受診するのは当然であり、医師は問題を特定し介入するよう訓練されている。病院は介入を中心に組織されており、医療費の償還制度は、慎重な抑制よりも、処置、検査、診察、治療といった行為を優先的に評価してきた。また、患者の状態が悪化しているときには、行動を起こさなければならないという大きな精神的プレッシャーも存在する。

私のような集中治療医は、この衝動を特に深く理解しています。私たちは挿管、人工呼吸、透析、除細動、蘇生、輸液、ドレナージ、モニタリング、そして機能不全に陥った臓器のサポートを行います。これらの処置は日々、命を救っています。私のキャリアの中で、ほんの数十年前であれば間違いなく致命的だったであろう病気や臓器不全から、患者さんが生き延びるのを目の当たりにしてきました。医療過誤の歴史を持ち出して現代医学は機能していないと主張する人は、まさにその歴史から間違った教訓を学んでいるのです。

しかし、経験上、あらゆる治療には代償が伴う。人工呼吸器は命を救うことができるが、肺に損傷を与える可能性もある。中心静脈カテーテルは救命治療を可能にするが、感染症、血栓、その他の問題を引き起こす可能性がある。血液凝固抑制剤は血栓を防ぐが、出血リスクを高める。抗生物質は感染症を治すが、副作用を引き起こしたり、耐性菌の発生を促したり、腸内細菌叢を乱したりする可能性がある。鎮静剤は呼吸チューブへの耐性を高めるが、錯乱や脱力感を引き起こす可能性がある。スキャンは治療可能な問題を発見できるが、さらなる検査、処置、不安、そして費用につながる可能性もある。

つまり、医学における真の問いは、何かをできるかどうかではなく、それを行うことが実際に患者のためになるかどうかである。これは文章で言えば当然のことのように思えるが、実際の医療現場では、それを忘れないようにするのははるかに難しいことが歴史からわかる。

医師たちは私たちのことをどう評価するだろうか？

2076年の医師が2026年の医療を研究しているところを想像してみてください。私たちの治療法の中で、どれが原始的に見えるでしょうか？どの手術が不必要に侵襲的だと見なされるでしょうか？どの薬が驚くほど過剰処方されているように見えるでしょうか？どの検査目標が恣意的に見えるでしょうか？どのスクリーニングプログラムが、有意義な利益よりも多くの検査を生み出したと判断されるでしょうか？病気の生物学に対する理解が全く異なるため、どの診断カテゴリーが消滅するでしょうか？

私たちは答えを知りません。だからこそ、問いを立てることが重要なのです。不確実性を認めることは弱さではありません。それは規律と思慮深さの表れです。歴史は、大きな問題はすべて解決済みだと主張する人がいたら警戒すべきだと教えてくれます。なぜなら、進歩はしばしばそうした問題を再び提起することによってもたらされるからです。

これは、すべての知識が一時的なものであるとか、すべての医療勧告を等しく疑うべきだという意味ではありません。現代医学には、確固たる証拠に裏付けられた治療法が数多く存在します。抗生物質は細菌感染症を治癒します。インスリンは1型糖尿病患者の命を救います。血流を回復させることで心筋を守ります。ワクチンは膨大な数の感染症を予防してきました。外傷手術は出血している患者の命を救い、がん治療はかつては致命的だったがんの一部を治癒できるようになりました。ここで学ぶべき教訓は、医学への信頼を失うことではなく、何が真に証明されているのか、何が単に可能性の高いもの、伝統的なもの、人気のあるもの、あるいは便利なものに過ぎないのかを謙虚に見極めることです。

臨床スキルとしての謙虚さ

謙虚さはしばしば美徳や性格特性として捉えられがちですが、医学においてはむしろスキルとして捉えるべきです。謙虚さは、医師が証拠を読み解き、患者の話に耳を傾け、予期せぬ事態に反応し、診断を再考し、誤りに気づいた際に治療法を変更する際の判断力を形作ります。自分の間違いを認められない医師は、危険な存在になりかねません。

私が知る最高の医師たちは、決断力と謙虚さを兼ね備えていました。患者が危険な状態にあるときは迅速に行動できる一方で、新たな事実が明らかになったときには、同じように迅速に考えを変えることができました。彼らは、新たな証拠に基づいて考えを変えることは弱さではないことを知っていました。これこそが科学の本質です。一方で、医師にとって確信がアイデンティティの一部となってしまうと、治療法への異議申し立ては個人的な攻撃のように感じられてしまうのです。

医学教育では、この教訓を明確に教えるべきだ。学生は何年もかけて膨大な量の情報を学習するが、試験で求められるからといって、まるで全ての答えが最終的なものであるかのように扱われることが多い。しかし、実際の患者は必ずしも教科書通りにはいかない。彼らは、教科書の章、研究、ガイドライン、そして自身の生物学的特性の間の曖昧な領域に生きている。不確実性に動揺することなく対処する方法を学ぶことは、医師が身につけるべき最も重要なスキルの1つと言えるだろう。

マウントバーノンに戻る

ジョージ・ワシントンは1799年12月14日遅く、懸命に命を救おうとした医師たちに囲まれながら息を引き取った。医師たちは当時入手可能な治療法を用い、当時の病気に関する通説に従って治療を行った。彼らの意図は善意に満ちており、自信に満ちていた。そして、彼らの治療法は同時代の医師たちにも受け入れられていた。しかし、今振り返ってみると、彼らの治療がかえってワシントンの容態を悪化させた可能性もあることがわかる。

現代医学はもはやこのような過ちを犯すことはないだろうと考えがちです。私たちは病気についてより多くの知識を持ち、科学はより強固になり、私たちの治療法はワシントンの医師たちにとって奇跡のように思えるでしょう。しかし、技術の進歩は人間の本性よりも速いのです。私たちは依然として権威、流行、巧妙な理論、逸話、検査結果、お金、職場のプレッシャー、そして他人に同意することの安心感に影響されます。彼らも私たちと同じように、自分たちは正しい医療を行っていると信じていたのです。

ここから得られる教訓は、ワシントンの医師たちを見下してはならないということだ。むしろ、彼らの中に自分たちの姿を見出し、最も安心できる思い込みさえも疑う姿勢を保つべきである。確固たるエビデンスに裏付けられた治療法を受け入れ、ガイドラインを賢明に活用し、治療成績の向上につながる技術を積極的に利用し、患者の命がかかっている場合には断固とした行動をとるべきである。同時に、観察し、再考し、修正し、そして誰もが真実だと信じていることが実は真実ではないかもしれないと、時折認める覚悟も持ち続けなければならない。

今この瞬間にも、誰もが効果があると思い込んでいるからという理由だけで行われている治療法、異常は悪いと誰もが考えているからという理由だけで操作されている検査結果、中止すると危険そうだからという理由だけで続けられている薬、あるいは疑問を呈するのが気まずいからという理由だけで従われているプロトコルが、ほぼ間違いなく存在しているでしょう。将来の医師たちが、これらのどれに驚くことになるかは分かりません。だからこそ、謙虚さが重要なのです。

ワシントンの医師たちは、本当に彼を救いたいと願っていた。彼らは訓練を受け、経験を積み、何もしないよりは何かをする方が良いと確信していた。それから200年以上経った今、私たちは善意や一般的な慣習、論理的な理論だけでは不十分であることを知っている。結局のところ、医療は常に最も難しい問いを自らに投げかけなければならない。「私たちは本当に患者を助けているのだろうか？」と。時として、その答えは変化する。そして、変化が生じたとき、医師たちもまた変化に対応できる準備をしなければならない。なぜなら、歴史は、助けることと害することの境界線が、私たちが考えるよりもはるかに曖昧であることを示しているからだ。

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