医療品質改善の分野の巨匠の一人であるドナルド・バーウィックは、「すべてのシステムは、得られる結果に合わせて完璧に設計されています。」 私は恩義がある アンナ・ライヒ このことわざの歴史を探るには、ぜひ読んでみてください。しかし、いつものように、その歴史はもう少し「複雑」で、 アイデアの抽出 複数の人々の。
しかし、この自明の理はそれほど驚くべきことではありません。子供や犬を育てたことがある人なら、 インセンティブは重要であり、インセンティブはシステムに組み込まれる必要があります。 本当に驚くべきことは、私たちの命の多くを託されている「専門家」、特に医療の専門家たちが、この事実をほとんど理解していないことです。
健康と医療に関して、「専門家」がなぜこれほど多くの点で誤解しているのか、「根本原因分析」をしてみましょう。この問いをさらに深く掘り下げていくと、最終的には「専門家」が医療・医療システムの仕組みを真に理解していないという答えにたどり着くでしょう。彼らが理解できないのは、「単に複雑なだけ」と「真に複雑なもの」を区別する知識が不足しているからです。この分野に関する教育が不足していたため、理解できないのです。私もキャリアのある時点では、そのような「専門家」の一人でした。私自身のひらめきについては、この記事で述べています。 ブラウンストーンのエッセイ 複数の サブスタック 投稿。
眼顔面再建手術の臨床経験に加え、私は「影のキャリア」として、大規模な三次医療センターの品質改善プログラムを率いていました。統計的品質管理の手法を医療に適用し、驚くべき成功を収めました。しかし同時に、悲惨な失敗もあったため、それは不可解でした。 この記事 デイビッド・スノーデンとメアリー・ブーンが書いた本を読んで、何が欠けていたのかに気づきました。
作業を中断して、記事へのハイパーリンクをたどって、このエッセイの要点を理解してください。それができない場合は、 これを3分間のYouTube動画に それは違いを説明します 単に複雑 および 本当に複雑です。
統計的品質管理アプローチを、 ただ単に複雑で、 私たちは非常に成功しました。しかし、同じことを他の問題にも試してみたところ、 本当に複雑、私たちは惨めに失敗しました。 異なるツールセット それらのために、私たちは認識する必要がありました 出現秩序 問題の要素が、事前に予測することが困難、あるいは不可能な方法で連携して作用する状況。一つの要素を変更すると、流れが乱れ、問題に予期せぬ適応的変化が生じる可能性がある。
複雑適応システムでは、「全体は部分の総和以上のもの」となります。システムを私たちが考えていた通りに合わせようとする努力は すべき （実際には全く効果がなかったにもかかわらず）努力は、最終的な失敗へと繋がった。問題を解決して初めて「答え」が分かるのだ！これはもちろん、長年科学的手法を学んできた者にとっては忌まわしい。
自律的AI 本当に複雑 or 邪悪 問題 リッテルとウェバーが述べたように、現実的に「ワン仮説」を定式化し、それを大規模な実験で検証することはできない。 フェイルセーフ 努力が必要です。複数の 安全失敗 仮説は失敗であり、それに対する建設的な対応は 本質的な に到着する 最適な 問題に対する答え。
この一連の「建設的に進路を変える」という行為は、ピーター・シムズが述べた概念の基礎となっている。 小さな賭け：小さな発見から画期的なアイデアが生まれる. この 失敗を受け入れる 成功に慣れきった医療従事者にとって、これは全く直感に反する。壊滅的な失敗を避けるには、小さな失敗を認識し、それを予期し、そこから利益を得ることを学ばなければならない。それが最適な結果を達成する唯一の方法だ。
当学校区の 予測可能性の地平線 複雑適応システムにおける創発的秩序は非常に短い。即座に変化を起こし、機能しているものにリソースを投入し、そして停止しなければならない。 そして適応する それが機能しなくなったとき。複雑性科学の用語で言えば、ポジティブなアトラクターを増強し、ネガティブなアトラクターを弱める必要があるということです。
ついに 認識する どの問題が 本当に複雑 適切なツールを適用することで、私たちは成功しました。これを書いている今、それはとても単純なことのように思えます！健康と医療を改善するには、創発的な秩序を理解し、ポジティブな要因を増やし、ネガティブな要因を抑え、改善を続けるために途中で調整を加える必要があります。では、なぜ変化に対してこれほど否定的な意見が多いのでしょうか？
試行する シェア 他者とのこの啓示は容易ではありません。特に医師や病院管理者との考え方を変えることは、極めて困難です。変化を受け入れることは、しばしば職業上、大きな脅威となることがあります。何年も間違った道を歩んできたという認識は、一部の人々を怖がらせ、明らかに正しいかもしれないことを受け入れることを阻むでしょう。
今の地位に至るまで長く懸命に努力してきた人は、たとえそれが社会にとって逆効果であっても、その地位を手放したくないかもしれません。一方で、斧を研ぐよりも木を切り続ける方が楽な人もいるでしょう…ましてや、チェーンソーを手に入れるなんて、とんでもない！ 成功する変革推進者は、リーダーが新たな最適解へと水平方向に移行していくための方法を示し、すべてをやり直すか、リーダーシップの地位を他者に譲るしかないと示唆してはなりません。
残念ながら、私たちはまた別の原因から巨大な課題に直面しています。複雑適応システムの根本的な性質は、 創発的な秩序、 望む人たちの反対に 秩序を強制する。 彼らは物事がどのように機能するべきかを知っていると信じており、それが間違いであったことを認めようとしません。 さらに、エージェントやエージェントのグループの中には、 組織文化創発的秩序と組織文化という2つの課題は、爆発的な混合物を生み出す可能性があります。
USCビジネススクールの私の指導者であるデイブ・ローガンは、10年間の実証研究を通じて、 組織文化は組織のパフォーマンスを決定づける主な要因である彼は組織における文化の5つのレベルを発見しました。
デイブと私は エージェントベースモデル 組織文化（「多様な視点から見た、共通の歴史、中核となる価値観、目的、未来に基づいた建設的な適応のパターンと能力」）と組織パフォーマンスの関係を視覚化します。
デイブと共著者は、事実上すべての医師、弁護士、大学教授がステージ 3 の文化で骨化 (化石化?) していることを発見しました。
専門職は通常、第3段階で頭打ちになります。弁護士、会計士、医師、ブローカー、営業担当者、教授、そして聖職者でさえ、知識と行動によって評価されます。そして、これらの評価基準が第3段階の特徴です。この時点での「チーム」とは、主役と脇役、つまり外科医と看護師、上級弁護士とアソシエイト、牧師と助祭、教授とTA（アシスタント）を指します。.
典型的な教授会は、第3段階の限界を如実に表しています。教授が次々と意見を述べ、どうすべきかを主張します。その結果、ほとんどの教育プログラムはまるで委員会によって設計されたかのように見えます。実際、委員会によって設計されていたのです。学生からよく「教員同士が話し合うことはあるか」と聞かれますが、その答えは「あまりない」です。少なくとも重要な話題については。
健康と医療、特に医療専門家の教育に変化をもたらすために必要な人々は、そうする動機が最も少ないのです。
組織文化と創発的秩序の交差について、私の専門である臨床医学、眼顔面外科を例に挙げてみましょう。私が臨床研修を終えてから45年の間に、劇的な変化がありました。私の努力の多くは重症外傷患者の治療に注がれてきましたが、今ではこれらの問題に取り組む眼顔面外科医（特に研修を終えたばかりの医師）はほとんどいません。報酬は低いか全くなく、賠償責任は莫大です。
CMSによる審査では、何年も前に支払われた手術費用の返還が求められます。これは、手術が行われた当時の規則ではなく、現在の規則に基づいて遡及的に審査されるためです。さらに、 医師 〜へ プロバイダー、 ジョセフ・ヴァロンが彼の優れたエッセイで雄弁に述べているように、「失われた医療の使命：使命から商品へ,』は、甚大な被害をもたらしました。皆さんにもぜひ読んでいただきたいと思います。 ネガティブなアトラクターを増強し、ポジティブなアトラクターを弱めました。
この重大な失策とインセンティブの逆転により、エマージェント・オーダーは、美容整形、レーザーリサーフェシング、フィラー、美容ボトックス™といった、完全に美容的な施術への大きな流れを生み出しました。私の分野の最も優秀な人材は、もはや苦しんでいる人を助けようとするのではなく、既に健康な人を癒すことに注力しているのです。
それで、これはすべてお金の問題なのでしょうか？決してそうではありません。 ドライブ：私たちの動機付けに関する驚くべき真実, ダン・ピンクは、モチベーションの中心となる 3 つの要素を特定しています。
これらは医療から体系的に奪われてきた3つの要素です。医師は、自らの身に何が起こるかについてほとんど発言権がありません。どのように診療を行うかという意思決定においても、発言権はほとんどありません。優秀さに基づく差別もありません。企業や大学の多くの管理者にとって、人材は電気のようなもので、職務記述書を満たすだけの単なる肉体に過ぎません。
さらに悪いことに、利他的な目的は利益優先のため、しばしば嘲笑の対象となります。「お金がなければ使命もない」というのは、そうではないと主張する人へのお気に入りの返答の一つです。多くの医師にとって唯一残されたものは金銭的な報酬です。金銭的な報酬が、この職業において依然として「魅力」として機能していることは不思議ではありません。
これをどのように修正しますか 複雑な 状況はどうなっているのでしょうか？魔法の弾丸はありません。ここに至るまでに何十年もかかりました。しかし、一つ確かなことがあります。それは、健康と医療という複雑適応システムにおけるこの厄介な問題を解決するには、複雑性のツールを適用する必要があるということです。そしてまず第一に、医療従事者の教育を改善することが重要です。
医療専門職への参入と昇進には、批判的思考、勇気、リーダーシップ、倫理、道徳的責任、そしてSTEM分野の卓越性を重視する必要があります。これらすべての資質が 非常に早く育てられた専門学校に通うずっと前から。理想的には、積極的な里親活動は中学生から始めるべきです。
私たちは学問的な理論だけでなく、 豊富なツール群 真の 実践コミュニティ 医療専門家が直面する特有の課題を乗り越えるために必要な社会的支援ネットワークを提供すること。専門学校における教育時間には厳しい制約があるため、このプロセスは しなければなりません 医療専門家が専門学校で臨床研修を受ける前に、このコースが始まり、大部分が完了します。
これは現状からの根本的な変化です。私が思いつく教育機関は一つだけです。 ヒルズデールカレッジは、垂直的（世代間）かつ水平的（学際的）な影響力を持ち、成功のチャンスを掴むことができる組織です。彼らはすでに「心を育み、心を向上させる」というミッションステートメントを掲げており、その内容は以下の通りです。 批判的思考、勇気、リーダーシップ、倫理、道徳的責任.
ヒルズデール大学で学部教育を修了した医学生の質の高さを個人的に見てきましたが、それは並外れたものです。しかし、この並外れた教育でさえ、学生が現実世界で直面する独特で、時に過酷な経験に備えることはできません。 目が覚めた 今日の医学教育の分野では、真の医学教育には社会的な支援ネットワークが必要です。 実践コミュニティ 提供できるものはありません。入学希望者は、そのような団体への参加方法、またはそのような団体がない場合には自分で団体を設立する方法についての指示を受ける必要があります。
最終的には、米国医学大学協会（AAMC）とその応用サービス（AMCAS）が医学教育に及ぼしている支配を改革する必要があります。このプロセス全体はNIHによる研究に値します。なぜなら、これは健康全般の未来にとって極めて重要となるからです。複数のパイロットプロジェクト（「小さな賭け」）と手法の頻繁な更新（「ポジティブなアトラクターの増強とネガティブなアトラクターの抑制」）は、複雑適応システムに適しています。ある手法は地方で、別の手法は都市部で、あるいはまだ解明されていない他のサブユニットでも機能するかもしれません。
重要なのは、今すぐ始めることです。
