数か月前、私は疾病対策センター（CDC）所長の候補者数名のうちの1人でした。最終選考には残りませんでしたが、このような重要な役職の候補者として検討されたことを光栄に思います。政権は、 非常に優秀なチーム CDCのリーダーに就任された方々のご活躍をお祈り申し上げます。今回の経験を通して、医学と公衆衛生の歴史における転換期を迎えているCDCにおいて、どのような改革が必要かをじっくり考える機会を得ました。以下に、私が最も重要かつ緊急だと考える6つのテーマを挙げます。
- 公衆衛生実践のための新たな倫理的枠組みを開発するパンデミックの間、政策は意図された効果によって正当化されることがあまりにも多く、その目的を達成するために用いられた手段にはほとんど注意が払われなかった。 ヒポクラテスの誓い そしてその現代版は、2,000年以上にわたり医療行為の倫理的枠組みとして機能し、医療専門職を（最近まで）社会で最も信頼される機関の一つにしてきました。公衆衛生の実践には独自のバージョンが必要であり、以下の原則を含む多くの原則を採用すべきです。
- 個人の権利の尊重： 米国はつい先日250周年を祝った。th 独立宣言採択記念日。アメリカは「自由の国、勇者の故郷」です。米国の公衆衛生の実践は、権利章典を含む、法制度、伝統、そして憲法に合致していなければなりません。
- 補完性問題は、問題に最も近い人々によって最もよく解決される。この考え方は、CDCによって既に提唱されている。 新たな優先事項に関する声明。 米国は広大で多様な国であり、50以上の州と準州がそれぞれ独自の憲法と警察権を有している。ワシントンやアトランタが一方的に押し付ける「画一的な」公衆衛生政策が成功することはほとんどない。一部の公衆衛生指導者は新型コロナウイルス感染症への対応における統一性の欠如を嘆いたが、連邦制は功を奏し、より制限の少ないパンデミック対策をとった州が、他州の最悪の政策から国を遠ざけることを可能にした。現在米国で発生している麻疹の流行もまた、地域の事情に精通した地方の公衆衛生当局者が、流行の影響を受けた地域社会の信頼を得て、流行を収束させる能力に優れていることを示している。
- 非有害危害を避けることは医学におけるヒポクラテスの基本原則だが、パンデミックの間はほとんど無視されていた。元NIH長官のフランシス・コリンズは、米国のパンデミック指導者たちが危害を避けるべきだったと遅ればせながら認めた。 甚大な副次的被害にはほとんど、あるいは全く注意を払わなかった これは、あらゆる新型コロナウイルス感染の予防のみに焦点を当てた政策によって引き起こされた。「まず害を及ぼさないこと」は、医療だけでなく公衆衛生の実践にも適用されるべき原則である。
- 他者の専門知識を考慮すること： 公衆衛生は単なる科学ではなく、公共政策でもある。公衆衛生プログラムには、経済学、児童発達学、心理学など、正式な公衆衛生研修には含まれない分野の専門知識が不可欠である。ファウチ博士は、パンデミック対策の経済的・社会的影響を理解することは自身の専門分野外であるとして、責任を否定したことで有名だ。このような態度は、医療や外科の分野では容認できない。これらの分野では、医師は推奨する治療法の影響を十分に理解することが求められるからだ。公衆衛生の実践においても、このような態度は容認されるべきではない。
- 公衆衛生目標を達成するために、最も制限の少ない手段を用いることこれは既に公衆衛生政策の確立された原則であるが、パンデミックの間は、誤った「予防原則」と「穴だらけの保護」というアプローチが優先され、ほぼあらゆる状況で最大限の対策が講じられたため、この原則は無視された。抑制的な対応を再び適用する必要がある。
- 恐怖に基づくメッセージを拒否する恐怖によって患者を操作することは、医療行為において非倫理的であると私たちは認識しています。それは公衆衛生の実践においても同様であるべきです。恐怖は人間の本性の最悪の面を引き出します。恐怖に囚われた人々は、公衆衛生上の指示に従いやすく、統制されやすいかもしれませんが、長期的には恐怖は社会の結束と指導者への信頼を損ないます。優れたリーダーシップは勇気と不屈の精神を鼓舞します。パンデミックの間、いくつかの調査では、一般市民が新型コロナウイルスによる重症化や死亡のリスクを100倍以上過大評価していたことが示されましたが、この誤解を解消するための努力はほとんどなされませんでした。CDCは勇気と自信を持ってリーダーシップを発揮すべきであり、決して恐怖でリーダーシップを発揮すべきではありません。
- 不確実性を認識する。 科学は不変の事実の集合体ではありません。むしろ、自然界の真実を解明するために、仮説を立て、検証するという継続的かつ反復的なプロセスです。人間を対象とした生物医学研究はすべて欠陥や限界があり、優れた科学者は、特に研究デザインの弱い研究から、過度に広範で断定的な結論を導き出さないよう注意を払います。不確実性に直面したとき、公衆衛生のリーダーは常に「分かりませんが、私の考えと理由はこうです」と言う機会を持つべきです。
- 検閲を放棄し、検閲と闘おう。 国民が公衆衛生当局の発言を信頼するためには、反対意見も公の場で表明され、議論されるべきだと信じなければならない。政府関係者がそうした意見を抑圧すれば、国民の不信感を招き、最良の情報ではなく、見せかけの合意やプロパガンダを押し付けられているという印象を与えかねない。前政権は、「誤情報」が「公衆衛生上の脅威」であり「主要な死因」であるという疑わしい考えを受け入れていた。新たな公衆衛生の枠組みは、反対意見を尊重し、開かれた対話を奨励しなければならない。
- あらゆる医療または予防的治療に対する自由意思に基づく十分な情報提供を受けた上での同意これは医療倫理の根幹をなす原則であり、公衆衛生の実践においても再確認されなければならない。
この新たな倫理的公衆衛生の枠組みを受け入れるならば、CDCは公衆衛生の手段としての集団隔離／ロックダウンを放棄すべきである。隔離は、感染症に曝露した特定の個人に対し、可能な限り制限の少ない手段を用いて特定の限られた期間に適用される手段として長らく受け入れられてきたが、これまで国全体に無期限に適用されたことは一度もなかった。それは、特に最も貧しい人々にとってあまりにも破壊的であり、欧米諸国で実施されてきたように効果がないことが明らかになっている。また、他の必要な公衆衛生対策に対する国民の支持を損なう。さらに、たとえ理論的に効果的であったとしても、新たな枠組みの下では非倫理的である。医学においては、たとえ「命を救う」可能性があったとしても、人間を被験者とする非倫理的な実験は行わない。
- 新型コロナウイルス感染症への対応における失敗から学ぶ。 医療行為においては、ミスや失敗を無視することは許されません。私たちはそれらを分析し、そこから学びます。外科や処置を伴う専門分野では、合併症・死亡症例検討会を開催し、うまくいかなかった症例やエラーが判明した症例を詳細に検討します。同様の合併症が連続して発生した場合や、医療の質指標で低い結果が出た場合は、根本原因分析を行います。CDCは、グランドラウンドやセミナーを通じて、新型コロナウイルス感染症への対応を再検証するこのプロセスを主導することができます。大学キャンパスでは、このような取り組みが十分に行われていません。CDCは、このような再検証の実施方法の模範を示すことで、大学やその他の学術的な場で、よりオープンな議論や討論の道を開くことができるでしょう。
- 政治的見解の多様性を受け入れよう。 A ワシントン審査 パンデミック直前のコラムでは、 CDC職員からの政治献金の99%以上 特定の政党に偏ったCDCは、国民の長期的な支持を得ることができない。50％プラス1票は選挙政治においては有効な戦略かもしれないが、科学と公共政策を融合させる必要のある公衆衛生政策においては、失敗を招く処方箋となる。多様な政治的見解を考慮しない公衆衛生アプローチでは、特に危機時において、成功裡に実施するために必要な幅広い国民の支持を得ることはできない。CDCの指導部は、特定の政治的見解がCDCおよび公衆衛生分野から組織的に排除されてきた経緯を検証し、公衆衛生分野における政治的見解の基盤を広げる努力をしなければならない。
- 科学の厳密性とデータ品質を向上させる。 CDC（米国疾病予防管理センター）は、公衆衛生科学において長く輝かしい歴史と伝統を誇っていますが、その評判は、不十分な研究、憶測、そして政治的思惑に基づいた新型コロナウイルス感染症パンデミック対策によって大きく損なわれました。これには、恣意的な6フィート（約1.8メートル）のソーシャルディスタンス規則、幼児への布製マスク着用義務、過度に制限的な学校再開計画、非科学的な立ち退き猶予措置、そして選挙実施に関する助言などが含まれます。CDCは、その科学的遺産の真髄を再発見し、科学ではなく政治に基づいた政策から距離を置く必要があります。
CDCは、特定の結論を導き出すために設計されたと思われる既存の方法の限界を指摘することで、公衆衛生実践のためのエビデンス基盤の質を刷新する上で主導的な役割を果たすべきである。健康なワクチン接種者バイアスを十分に考慮せず、臨床的に重要な結果を報告せず、十分なネガティブコントロールを欠く遡及的なワクチン研究は、ワクチン推奨に対する国民の信頼を損なう誤った結論につながる可能性がある。 新しいmodRNAワクチン これまでの研究は、結果の選択的報告、治療効果の誇張、リスクの過小評価、そしてインフルエンザ様疾患全体における総死亡率、入院率、純臨床効果といった重要な臨床エンドポイントの不考慮によって損なわれてきた。CDCは、重要な公衆衛生上の意思決定に用いられる研究設計手法の検証において重要な役割を担い、より強固なエビデンス基盤の構築に貢献できるだろう。
- 公衆衛生に関する指針においては、ニュアンスを重視すべきである。 推奨の段階的クラスとエビデンスレベルの使用は 心血管医学におけるガイドラインの標準的実践 そして他の多くの医療分野。推奨事項は、その強さに応じて、I（最も強い）から IIb（曖昧）まで等級付けされます。推奨事項はまた、エビデンスのレベルに応じて、A（複数の質の高い RCT がある）から C-EO（専門家の意見のみに基づく）まで等級付けされます。コロナ禍の間、CDC のガイダンスは過度に独断的で指示的であり、万人向けのものでした。行動は推奨されるかされないかのどちらかで、エビデンスのレベルは示されませんでした。一般の人々に対してシンプルで明確なメッセージを伝えることには一定の価値がありますが、シンプルさが真実を犠牲にするものであってはなりません。私自身の医療経験から、患者はニュアンスを理解でき、矛盾する情報が与えられた場合でも慎重な決定を下すことができると確信しています。
- 感染症を文脈に沿って捉え、MAHAを受け入れるほとんどの年において、感染症は米国における死因の上位10位にすら入らないが、公衆衛生政策と実践において非常に大きな役割を果たしている。 アメリカを再び健康にする運動（MAHA） 少数の稀な感染症の予防に執拗に焦点を当て、人口の健康低下の環境的根本原因をほとんど無視してきた医療および公衆衛生機関に疑問を投げかけている。和解は、MAHA運動の主要要素を受け入れ、公衆衛生の実践とCDCの政策に組み込むことによって実現できる。より健康な人口を構築することは、パンデミックの予防と緩和の重要な要素である。CDCは十分に活用されていない 国立慢性疾患予防・健康増進センター同センターは、この新たな予防医療の取り組みを促進するために、用途変更、活性化、方向転換を行うことができるだろう。
これらは、CDC、公衆衛生大学院、その他あらゆる機関の公衆衛生指導者が、過去の悲惨な出来事からの和解と復興に向けて共に努力する上で考慮すべき重要なテーマです。より良い政策は、過去の過ちを認めつつ、未来を見据え、楽観的な姿勢を保つものでなければなりません。私は、CDCの新指導部がこの困難かつ歴史的な課題を成功裏に成し遂げることを心から願っています。
