Gaviへの資金提供停止：脱植民地化に向けた重要な一歩か？

裕福な国の人々が貧しい国の人々よりも長生きする主な理由は、衛生状態（清潔な水、衛生習慣など）、栄養状態（特に新鮮な食品）、生活環境（住宅など）、そして小児肺炎に対する抗生物質などの基本的な医療へのアクセスが優れているためです。これは議論の余地のない事実であるはずです。数十年前、医学の基礎がエビデンスに基づいていた時代には、医学部で教えられていました。

現在では広く忘れ去られている、あるいは都合よく無視されているという事実こそが、米国政権がスイスに拠点を置く「ワクチン同盟」であるGaviへの資金提供を打ち切ったことに対して、これほど大きな騒ぎになっている理由を説明している。

病原体に関する古くからの議論

公衆衛生関係者の多くが気づいていないようですが、一般の人々もあまり気づいていないようなので、なぜこれほど多くの人が長生きできるようになったのか、改めて考えてみましょう。人間は常に、害を及ぼす可能性のある微生物にさらされています。私たちの祖先は何億年もかけてそれらに対する防御機構を進化させてきたため、大多数の微生物は害を及ぼしません。その間にも、微生物は私たちの体を利用して増殖する新たな方法を進化させてきました。私たちは大抵の場合、細菌と共生しています。腸内には細菌が溢れていますが、血液中やその他の場所、さらには他の脊椎動物で実証されているように、脳内にも細菌が生息している可能性があります。私たちが体内に抱えている細胞のほとんどは、実は私たち自身ではなく、私たちと共に生きている細菌なのです。

しかし、一部の微生物（細菌、ウイルス、真菌、原生動物）や、様々な種類の小さな虫でさえ、私たちに大きな害を及ぼす可能性があります（病原体となる）。彼らの遺伝子コードは、私たち人間と同様に自己増殖するように設計されており、そのためには私たちの体の一部を食べ​​たり、細胞の代謝を乗っ取ったりする必要があります。そうすることで、彼らは私たちを病気にしたり、死に至らしめたりするのです。

私たちは、病原体が体内に侵入するのを防ぐ皮膚や粘膜のバリアを発達させ、病原体を食べたり破壊したりする細胞（免疫システム）を作り出すことで、これを防ぐ非常に効果的な方法を進化させてきました。免疫システムの優れた点は、記憶を持っていることです。ある病原体に対して効果的な化学的または細胞的反応を一度確立すると、そのコードを保存し、将来同じ病原体が現れた際に、効果的な反応を迅速に再活性化することができます。一部の病原体は、これを回避して体内で増殖するために、頻繁に化学的性質を変化させるため、私たちの免疫反応は常にそれに適応しなければなりません。

人間の回復力の成長

さて、衛生、栄養、生活環境の話に戻りましょう。比較的最近になって、私たちは病原体（細菌、ウイルス、原虫、線虫など）が何であるかを解明し、それらを完全に避ける方法をよりよく理解するようになりました。かつて私たちを死に至らしめていた病原体の多くは、婉曲的に「糞口感染」と呼ばれる経路で人から人へと広がります。病原体は体内で増殖し、その結果生じた多数の病原体が排泄時に排出されます。そして、誰かがその病原体で汚染された水を飲むと感染します。コレラ、腸チフス、大腸菌はよく知られた例です。見た目の問題だけでなく、これが都市に下水道システムがある理由です。他人のトイレで汚染されていないきれいな水を飲むだけで、これらの病原体による死亡のほとんどを防ぐことができました。

呼吸器系を介して感染する病原体（インフルエンザ、新型コロナウイルス感染症など）は、空気の循環が悪い密閉空間で生活している場合、人から人へと感染する可能性が高くなります。そのため、他人が吐き出した空気を吸い込む可能性が高まり、一度に感染する病原体の数（感染量、つまり「ウイルス量」）が増加します。感染量が多いと、免疫システムが効果的な反応を示す前に重症化する可能性が高くなります。 

病原体に対してであれワクチンに対してであれ、効果的な免疫反応を起こすには、良好な栄養摂取が不可欠です。免疫システムの細胞は、ビタミンD、K2、C、E、亜鉛、マグネシウムといった特定の栄養素を必要としており、これらの栄養素が十分な濃度で存在しないと、正常に機能しません。また、糖尿病、飢餓、慢性疾患、貧血など、全身の代謝が低下している場合も、これらの栄養素の機能は低下する可能性があります。

過去2世紀にわたり、新鮮で多様な食料へのアクセスが改善されたことで、私たちの免疫システムはより最適に機能するようになりました。感染する可能性は依然としてありますが、ヒトと病原体との戦いにはほぼ必ず勝利します。 

過去数十万年ほどの間に、私たちの祖先は、食べることで微生物が引き起こす病気から私たちを守ってくれる植物の集大成も作り上げました。特に過去100年の間に、細菌に関する知識が深まり、その代謝を理解し、その増殖を遅らせたり、殺菌したりする特定の抗生物質を開発できるようになりました（ウイルスや真菌に対する抗生物質も存在します）。抗生物質は大きな効果を発揮してきましたが、免疫システムが機能していなければ、抗生物質でさえ役に立たないことがよくあります。そのため、免疫細胞を失った人（例えば、がん治療など）は、免疫力が回復するまで無菌テントで過ごさなければなりません。

ワクチンも開発されてきました。250年以上前に天然痘ワクチンから始まりましたが、ほとんどのワクチンは過去50年以内に開発されたもので、裕福な国々では感染症による初期の死亡率がほぼなくなってから開発されました。ワクチンは免疫系をだますことで効果を発揮します。有害な病原体と非常によく似た化学構造を持つ物質を免疫系に提示することで、実際の病原体が出現した際に活性化される免疫記憶を形成させるのです。ワクチンが病原体よりもはるかに有害でない限り、これは実に巧妙な策略と言えるでしょう。

Gaviと生存

ここで、Gavi（ワクチンアライアンス）の話に戻ります。この官民連携組織は、バイオテクノロジー（病気や死亡を減らすのに利益をもたらす優れた技術）がまさに急成長を遂げていた2001年に設立されました。そして、民間資金（特に急成長中のソフトウェア企業を経営する富裕層からの資金）も、公衆衛生に関心を寄せ始めていました。Gaviは、低所得国へのワクチンの流通と販売を支援することに専念しています。これらの国々では、経済発展によって他の地域でもたらされたような、寿命の延長という大きな変化がまだ起きていません。Gaviの資金の大部分は公的資金（税金）で賄われていますが、民間の製薬会社もその活動を支援し、方向性を定めています。数百人に及ぶGaviの職員は、より多くの人々に、より安価にワクチンを届けることに成功しています。

Gavi導入前は、低所得国の経済が徐々に改善するにつれ、栄養、衛生、生活環境、抗生物質へのアクセスが改善され、死亡率は低下していました。集団ワクチン接種の追加がなかったとしても、この低下は持続していたと推測できます（これは明白です）。疾患の発生率は高かったでしょう（循環する病原体が増えたため）が、人間の回復力が向上するにつれて、病原体は全体的に致死性が低下していました。集団ワクチン接種と、その中でのGaviの活動が、どれほど大きな違いを生んだのかは分かりません。実際には、より良い生存への移行を加速させるのに役立ったかもしれませんし、ほとんど効果がなかったかもしれません。栄養失調の子供を麻疹から救い、肺炎やマラリアで死なせることは、実際には命を救ったことにはなりません。そのため、介入間の比較は困難です。

この不確実性は、多くの感染症を「ワクチンで予防可能な疾患」と呼ぶことで解消されました。そのため、人々の意識の中では、感染症の減少は食料、水、生活環境の改善ではなく、ワクチン接種に依存するものとなりました。これは、Gaviが何百万人もの命を救ったと主張するのに役立ち、寄付者にとって重要なことです。医療従事者の育成、新鮮な食料へのアクセスの改善、下水道や水質の改善によって全体としてより多くの命が救われる可能性はありますが、これらを具体的な数字で示すのは非常に困難です。少なくとも、どれだけのワクチンが配布されたかは分かります。

逆に、先週米国政府が発表したように、Gaviへの資金提供を打ち切ることは、何百万人もの子供たちを危険にさらすとされている。しかし、これは偏った主張であり、冷静な判断ができる人なら誰でもわかるだろう。

まず、ワクチンを配布する他のメカニズムがあるかどうかにかかっています。もちろん、他にもメカニズムはあります。レマン湖から高額な報酬を受け取る外国人の大群が仲介役として介入することなく、各国は直接資金を提供されれば、ワクチンを購入し、自ら配布することができます。 

第二に、この資金を生存率向上の基本的な要因（栄養、衛生など）に振り向けることができます。これにより、「ワクチンで予防可能な疾患」による死亡率だけでなく、ワクチンが存在しない他の多くの疾患による死亡率も低下します。さらに、子どもたちの教育成績が向上し、将来の経済（そして健康）の改善にもつながります。 

第三に、数千人の高給の西側スタッフを擁し、世界の他の国々の誠実さを保つ西側諸国に拠点を置く大規模な機関がなければ、低所得国は自国の医療を支える方法を見つけなければならなくなります。これを急激に行うことは有害となる可能性がありますが、実際には私たちは長年にわたり逆の道を歩んできました。中央集権的な機関、NGO、政府援助機関を着実に構築し、その過程でこれらの国々から有能な人材を流出させてきたのです。無償の資金提供はまた、受益国の自立に向けた努力を、指導者にとって政治的に困難にしています。

では、なぜ国際公衆衛生コミュニティは、Gavi、世界保健機関（WHO）、米国国際開発庁（USAID）、英国援助（UK Aid）、そしてそれらに依存してきた数多くの非政府組織（NGO）への資金提供削減に大きなチャンスを見出さないのでしょうか？ スイスではなく低所得国で能力構築を行うという考えは、なぜ魅力的ではないのでしょうか？ 寛大な見方をすれば、彼らは変化が急速すぎると考えているか、公衆衛生と長寿の主な要因（長寿）を理解していないだけでしょう。別の見方としては、自己利益というものがあります。おそらく、その両方でしょう。

正直な公衆衛生が極右ではなかった時代を思い出す

数十年前の1978年、アルマ・アタ宣言は、効果的な公衆衛生においてプライマリーヘルスケアとコミュニティによる管理が重要であることを宣言しました。当時は、確固たる「左派」的価値観として、個人の主権（身体の自律性）、権限の分散、そして人権全般が掲げられていました。これらは当時、公衆衛生と同義語でした。脱植民地化は、拡大する西洋中心の機関の報告書を埋めるための単なる飾りではなく、実際に存在するものでした。しかし、自分自身が失うものが何もないときは、他人に自分の運命をコントロールさせるのは簡単ですが、高額な給与、子供の教育手当、健康保険、そしてビジネスクラスでの楽しい旅行を犠牲にしなければならないとなると、はるかに難しくなります。

巨額の資金がグローバルヘルス分野に流入し、Gaviのような新たな機関が成長・拡大するにつれ、グローバルヘルス分野の人材もそれに合わせて増加した。新参者たちは、Gavi、Unitaid、CEPIといった新たな商品ベースの官民連携組織の活動を指揮するのと同じ裕福な篤志家や企業家が出資する学校で訓練を受けた。彼らはまた、自らの活動を実施するNGO、ニーズを生み出すモデリングや研究グループ、そしてますますWHO自体にも資金を提供し、指揮している。

拡大するグローバルな医療従事者に対するあらゆるインセンティブが、公衆衛生に対する中央集権的で垂直的なアプローチを支持するよう彼らを駆り立てています。健康であるためには、人々が製造されたものが必要となり、それを提供してくれるのは裕福で西洋で教育を受けた人々だけと信頼できるようになりました。健全な左翼的価値観は今や、裕福な西洋の資本家と多国籍企業によって植え付けられており、一方で、地方分権、個人、そして国家の主権（つまり脱植民地化）は、メディアが断言するように「極右」です。

世界はこうである必要はありません。私たちは2、3世代前に、ある程度の脱植民地化に成功しました。裕福な実業家は歴史を通して現れては消えていきましたが、平等と真実という基本的な理想は生き続けています。 

米国の新政権発足以前、公衆衛生は正しい方向に進んでおり、スイスと米国における「グローバルヘルス」人材の拡大は、その成功の証だったと言い張ることもできる。あるいは、このシステムが巨大製薬会社と富裕層の利益に奉仕する、機能不全に陥っていたことを認識することもできる。 

栄養分野への資金提供は2020年以降減少したが、誰が気にしただろうか？

新たな脱植民地化の波は、とっくに過ぎ去っている。ワクチンなどの工業製品を用いて、一つ一つ病気を少しずつ撲滅していくことは、製造業者や保健当局にとって利益をもたらすことは明らかだが、それは解決策となる能力と自立性の構築には繋がっていない。公平性とレジリエンスは、依存を強制することによってではなく、自己決定によって達成されるのだ。 

Gaviの規模縮小は、こうした果てしないレトリックを現実のものとする機会となる。公衆衛生界はこれを歓迎すべきだ。