完全な医師 ⋆ ブラウンストーン研究所アーロン・ケリアティ

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医師のロナルド・ドゥオルキンは、非常に優れた作家であり、 シビタス a レビュー of カットをする 医療というテーマについて書かれた、それ自体が素晴らしいエッセイです。許可を得てここに転載させていただきます。

医師の中には、アーロン・ケリアティ博士の医師としての思慮深く楽しい回想録を読んで、医学を始めた頃を思い返しながら、 カットをするおそらく、自分のことを卑屈に考えるでしょう。私もそうでした。ケリアティ医師は、学生時代から医師にふさわしい資質を示していました。医学を愛し、その重要性に畏敬の念を抱き、謙虚で、患者と話すのが好きで、自然な患者対応をしていました。

私の場合、ベッドサイドマナーが悪かったというより、ベッドサイドマナーが全くなかったのです。ベッドサイドマナーを実践していませんでした。研修中の若い麻酔科医として、そうあるべきだとは思ってもいませんでした。ある時、研修医時代に中年の患者さんからベッドサイドマナーの欠陥を指摘されました。私は「麻酔科医に良いベッドサイドマナーを期待してはいけません。目が覚めただけでも感謝しなさい」と言い返しました。ウィリー・ローマンの言葉を借りれば、私は患者に好かれていなかったどころか、ましてや好かれてなどいませんでした。

私自身も年月とともに変化してきましたが、ケリアティ医師は、医療が様々な個性を持つ人々にどのように対応できるかを賢明に説明しています。たとえ私が変化していなくても、自分の居場所を見つけていたでしょう。彼の強みを考えれば当然のことながら、彼は精神科医としてのキャリアを追求し、カリフォルニアの大学でキャリアを積んでいました。パンデミックが起こり、連邦裁判所で大学のワクチン接種義務化政策に異議を唱え、その後解雇されるまでは。政府がソーシャルメディアの統制を通じて医療分野を検閲しようとしたことから、彼はミズーリ州対バイデン訴訟の原告となり、裁判官はバイデン政権が医師の憲法修正第一条の権利を侵害したと判断しました。ケリアティ医師は、患者に優しく接するだけでなく、勇気と芯の強さも兼ね備えています。

彼の著書は、医療現場を学ぶ若者の熱意で始まる――しかし、その熱意は現実によって徐々に冷めていく。医療現場は長時間労働で、悪臭もひどい。彼は最初の章を、便秘に苦しむ病的肥満患者の腸閉塞を手で摘出しなければならないという話で始める。最下層の医学生から最上層の主治医に至るまで、医師間の階層構造は時に滑稽なまでに歪んでいる。

19世紀のロシアでは、農奴の地位は、貴族が彼を殴打しても法的責任を問われないほどでした。ケリアティ博士は、教育病院で勤務していた初期の頃に同様の経験を語っています。そこでは、白衣の短さによって既に男性らしさを失っていた医学生たちが、担当医から叱責され、命令され、屈辱を与えられ、自己防衛の権利さえ与えられない状況にありました。

ケリアティ医師が最も興味深いのは、日々の研修経験をきっかけに哲学的な話に及ぶ時です。ある例では、医師が「性愛の滅菌」と呼ぶ行為によって、性というデリケートなテーマにアプローチする様子をユーモラスに描写しています。医師は、性行為を排便習慣や関節の可動域と何ら変わらないものに見せることで、患者を安心させ、より気軽に悩みを相談できるようにしています。

しかし、医師がセックスについて話す際に用いる言葉は、セックスに対する考え方を変えてしまう危険性もある。「セーフセックス」や「セックスライフ」といった言葉は、セックスを他の生理的プロセスと同じようなものに見せてしまう。畏敬の念や神秘の感覚は失われてしまう。同時に、ケリアティ医師は、セックスをめぐって完全に無菌の領域を築こうとする医学の努力は無駄だと認めている。「愛とセックスは、私たちの貧弱な臨床用語の範疇を永遠に超えたままだ」と彼は記している。

この最後の点は、私にとって特に印象的でした。医学生時代、私は医学部が用意した生きた模型を使って内診の仕方を学びました。他の数人の男性医学生と一緒に、建物の外で自分の番が来るのを不安そうに待っていました。まるで外国の港で上陸休暇中の船乗りのような気分でした。私の番が来ると、私が挨拶した時には既に足を鐙に上げていた裸の女性が、臨床用語で何をすべきか指示しました。指示が進むにつれ、明るい照明の下で私が特に緊張して青ざめていたに違いありません。彼女は私の手を彼女の骨盤の中に入れながら、「大丈夫ですか？」と尋ねました。「ええ、大丈夫です。卵巣靭帯を触診しようとしているだけです」と私は心臓がドキドキしながら嘘をつきました。

その後30年間を過ごした無菌手術室では、性に対する無菌的な態度が必然的に垣間見えた。興味深いことに、それはすべて別の階層構造に従っていた。外科医は仕事をもたらすので、性的なジョークを言っても許された。麻酔科医も同様の自由を享受していたが、外科医が集中しなければならない間はジョークを言うことはできなかった。女性看護師にもある程度の寛容さが見られた。男性よりも女性看護師の方が性的なジョークを言う方が、それほど不快ではないと考えられていたからだ。

しかし、若い男性看護師には全く容赦がなかった。裸の体の前では、彼らは厳しく管理されるべき危険な動物とみなされていた。職業上の身分を隠せるわけでもなく、年齢と性別から既に疑われている彼らは、手術室で少しでも卑猥な言葉を口にすることさえ許されなかった。

ケリアティ博士は、臨床言語全般に関する興味深い考察を続けて述べています。医師は客観性を保ち、患者と一定の距離を保つために、無味乾燥な言葉を使う必要があるとケリアティ博士は述べています。同時に、そのような言葉は医師を治療する病気の現実から遠ざけてしまいます。私の専門分野の例を挙げると、「痛み」は「痛覚」となり、人間的な感情を全く欠いた言葉になります。医学における堅苦しい言葉遣いのせいで、病人は自分の苦悩を表現するための意味のある言葉を失っているのです。また、病気を難解な言葉で概念化することは、過剰な医療化と過剰な専門化につながり、それがさらなる問題を生むとケリアティ博士は述べています。

医師にとって重要なのは、臨床言語の矛盾を解くことではないと彼は言う。医師はそれを解くことはできない。しかし、その矛盾を認識し、常に心の片隅に置いておくべきだ。目指すべきは、矛盾を解消した医師ではなく（それは不可能だ）、少なくともそれを理解できる医師なのだと彼は示唆する。

これがまさに本書の主題であり、ケリアティ博士は痛みから介護、そして死に至るまで、様々な主題に関する個人的な観察を通して、この主題を巧みに描き出している。死に関して、博士は集中治療室での患者の死の描写から医師による自殺ほう助へと話題を移す。一見無関係な二つの現象だが、博士はそれらを興味深い方法で結びつける。どちらも、死は私たちのコントロール下にあるという宣言であり、しかも僭越なものだと彼は言う。テクノロジーを通して、私たちはいつ死ぬかを決める。安楽死と医師による自殺ほう助、そして死にゆく人々を生かし続けようとする強情な決意は、コインの表裏一体である。どちらも、医学の死を否定する傾向の一例なのだ。

再び、限界と矛盾が存在します。死はセックスと同じように、医学的な合理化による制御下に置くことはできない、と彼は示唆します。セックスの技術があるならば、死ぬ技術もあり、そして死ぬ技術は単なるモルヒネの点滴以上のものを含みます。それは、身の回りの整理をし、特定の人々と和解し、過去の過ちを正し、そして難しい話し合いを持つことを意味します。死にゆく人々を、隔離された状態で横たわり、テクノロジーによって人工的に維持された集中治療室の中で、もう少し長く生かし続けることで、医学は「一種の窃盗行為」を行っている、と彼は書いています。死にゆく人から、まさに人間的な行為を行う機会を奪うのです。そして、その人はいずれにせよ死んでいくのです。

重要なのは死を克服することではなく、克服できないことです。医師は、どんなに努力しても、最終的には必ず失敗するという矛盾を認識することです。なぜなら、人は皆、いずれ死ぬからです。医師ができる最善のことは、患者が安らかに死を迎えられるようにすること、それが時に必要となるのです。

本の終盤で、ケリアティ博士は米国の医療を改善するための価値ある処方箋をいくつか示している。博士は、医療が「エビデンスに基づく医療」、つまり管理された臨床試験から得られた治療アルゴリズムに大きく依存していることを批判している。このような医療は統計的平均値に基づいており、それは大きな集団には当てはまるものの、個々の症例には当てはまらない。「エビデンスに基づく医療」に基づくケアの均一性を求めると、大きな患者集団には良いケアが提供されるが、特定の患者には非常に悪いケアにつながる可能性がある、と博士は説明する。それでもなお、「大手製薬会社」がこの概念を推進しているのは、エビデンスに基づく医療のアルゴリズムを生み出し、製品のライセンス供与の基礎となる大規模なランダム化比較試験を実施できるのは製薬会社だけであり、自分たちには利益があるからだ、と彼は言う。

この指摘はそれ自体が興味深いだけでなく、誰がそれを述べているかという点でも興味深い。ケリアティ博士はおそらく「保守派」と見なされるだろう。一世代前までは、保守派は大手製薬会社をアメリカ企業の至宝の一つとして擁護するのが常だった。しかし今は違う。同様に、ケリアティ博士は社会評論家のイヴァン・イリイチを頻繁に引用している。イリイチは著書の中で、 メディカル・ネメシス 1975年に出版された『イリイチの人生』は、保守派からは間違いなく「変人」と呼ばれました。イリイチは、医療界が産業界と共謀して人生を過度に医療化し、正常な状態を病理化し、人々を支配し、偽りの依存感を植え付けようとすることに警鐘を鳴らしました。今では保守派でさえ、イリイチの発言にはある程度の真実があったことを認めています。

医療全般について、ケリアティ博士は医療における脱専門化と分散化を推奨しています。前者の例としては、処方薬を「市販薬」として分類し、人々が自分の体内に取り入れるものをよりコントロールできるようにすることが挙げられます。後者には、人々が健康全般に対してより多くの責任を持つようにすることが含まれます。これは、健康に問題があっても人々を責めるのではなく、むしろ医師が常に最新技術を押し付けてくることなく、人々が健康を維持できる可能性が高まるからです。ケリアティ博士は、テクノロジーではなく、個々の人間の身体こそが常に「健康と治癒の主役」であったことを改めて強調します。

正直に言うと、私は医者や薬にはできるだけ近づかないようにしています。せいぜいタイレノールかモートリンを時々飲むくらいです。医者や薬を信用していないわけではありません（長年この業界で働いてきた私が、どうして信用できないのでしょう？）。むしろ、それらがもたらす効果に不安を感じているのです。確かに薬にはメリットがありますが、あらゆるメリットにはリスクが伴うのです。

実際、私の専門である麻酔科では、リスクを回避する最善の方法は何もしないことです。つまり、私は矛盾を抱えた医師と言えるでしょう。薬を処方しながらも、薬に対して多少の警戒心も抱いているのです。しかし、ケリアティ医師が言うように、優れた医師とはこうした矛盾を認識し、共に生きる術を学ぶものなのです。

ロナルド・W・ドゥオルキン医学博士は、文化高等研究所のフェローです。彼のその他の著作はRonaldWDworkin.comでご覧いただけます。.

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