医療現場における熱狂、逆転、そして復活のサイクル

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以前、体に良いと言っていたものが、その後、体に悪いと言って考えを変えたことを覚えていますか？そして今、また考えを変えています…ええと、もしかしたらまた体に良いのかもしれません。

「エビデンスに基づいた」と謳う医療は決して静的なものではありません。変化し続けます。時には急速に、時にはゆっくりと変化し、私たちの健康を維持するために何が正しいかという医師の提案も同様に変化します。

そういう意味で、スクリーニング、手術、あるいは薬やワクチンなどの治療に関する医療上の推奨事項は、ある一定のパターンに従うことがある。熱意有望な初期証拠に基づくと、逆転厳密な試験で限られた利益または予期せぬ害が明らかになり、その後復活新しい解釈、技術的な微調整、メーカーの貪欲さ、あるいは昔ながらの擁護活動によって推進されている。以下に6つの例を挙げる。 ERRこれは間違いなく患者と臨床医の両方を混乱させるだろう。

扁桃腺摘出術（特に小児の場合）

熱意1930年代から1970年代にかけての約40年間、毎年何百万もの扁桃腺摘出術が行われ、アデノイド切除術と併せて行われることも多く、ほぼ標準的な子供の儀式と見なされていました。小学校の頃、友達の多くが扁桃腺を切除していたのを見て、羨ましく思ったことを覚えています。70年代初頭、扁桃腺摘出術は世界中で最も一般的な手術の一つで、繰り返す喉の痛み、扁桃腺の肥大、あるいは予防的な理由から日常的に行われていました。結局のところ、備えあれば憂いなし、ですよね？確かに、兄弟姉妹も私も喉の痛みに悩まされましたが、看護師だった母は扁桃腺摘出術の流行に賛同しなかったので、私たち全員、今も扁桃腺を持っています。その結果はこうなりました…。

反転: PARADISE研究（耳鼻咽喉科疾患の外科的治療における患者中心のアウトカム研究および高度な介入）という、無作為化試験が発表されるまでは、 ニューイングランド·ジャーナル·オブ·メディスン 1984年の研究では、扁桃腺摘出術は再発性で重度の感染症に苦しむ子供には多少の効果があるかもしれないが、全体的にはほとんどの子供は自然に回復することが判明した。まれな手術関連の合併症は対処可能であった。その後まもなく扁桃腺摘出術は過去のものとなり、多くの国で50%以上減少し、ガイドラインは非常に厳格なものとなった。

復活： 2000年代に入ると、閉塞性睡眠時無呼吸症候群は扁桃摘出術で治療できることが認識され、扁桃摘出術は再び注目を集めるようになりました。現在では、米国だけでも年間約500,000万件の扁桃摘出術が子供を対象に行われており、生活の質や神経認知機能の向上に効果があると広く推奨されています。つまり、たとえ手術の必要性の有無にかかわらず、扁桃摘出術を行う医師にとっては、今でも儲かる仕事であると言えるでしょう。

更年期女性に対するホルモン補充療法（HRT）

熱意： 1980年代から2000年代初頭にかけて、更年期障害のホットフラッシュに対して、全身性エストロゲン（多くの場合プロゲスチン併用）が広く処方されていた。製薬会社が出資したキャンペーンでは、ホルモン補充療法（HRT）は抗老化の万能薬であり、心臓病、骨粗鬆症、認知症の予防にも役立つと宣伝された。観察研究と製薬会社の大規模なマーケティングによって、HRTは女性の健康に不可欠なものとして位置づけられた。しかし、やがて真の科学が介入するようになった。

反転: ホルモン補充療法（HRT）に関するこれまで実施された中で最大規模かつ最も優れた無作為化比較試験の一つである女性健康イニシアチブ（WHI）は2002年に発表され、閉経後の高齢女性において、乳がん、心臓発作、脳卒中、血栓症のリスク増加が認められ、骨粗鬆症性骨折のわずかな減少を除けば、予防効果は全くないことが示された。処方箋数は50%以上も激減し、ガイドラインも日常的な使用に反対する方向に転換した。製薬会社の間では責任逃れや責任転嫁が横行したが、少なくとも質の高い科学的根拠を示すことができた。

復活： 過去5年間、大手製薬会社が市場を刷新しようとしたこともあって、WHIは「再分析」され、更年期近くで中等度から重度の症状に対してHRTを開始すれば、そのメリットがリスクを上回る可能性があると女性に伝えられるようになった。新しいガイドラインや女性の健康擁護団体は、症状緩和の第一選択として、個別化された低用量・短期間のHRTを推進している。それはそれで良いのだが、この新たな熱意は行き過ぎではないだろうか？私は、WHIのような質の高いRCTの重要性を理解している人たちの意見に賛成で、この復活はナンセンスだと考えている。明らかに未開拓の市場が存在するが、エストロゲン推進派は豚に口紅を塗っているに過ぎない。乳がん、血栓、心臓発作に関連する非常に現実的な害を無視することはできないし、HRT復活について報道するジャーナリストは、きちんと下調べをして「金の流れを追え」と言いたい。

マンモグラフィーによる乳がん検診

熱意： 1970年代から2000年代にかけて、乳がん検診は命を救うものとして広く推進され、40歳またはそれ以前から毎年マンモグラフィー検査を受けるよう促すキャンペーンが展開された。初期の臨床試験と観察データは、死亡率の大幅な減少を示唆していた。アメリカがん協会による注目すべき広告には、次のように書かれていた。「マンモグラフィー検査を受けていないなら、乳房の検査以上のものが必要です。 基本的には、恐怖心を煽るような直接的なメッセージを用いて、女性に定期的な乳がん検診を受けるよう促す。

反転: 2000年代から2010年代にかけて行われたより質の高いランダム化比較試験やレビューでは、偽陽性がかなり多く、健康な中年女性における死亡率低下効果はごくわずかであることが明らかになった。乳がんの3分の1から2分の1は過剰診断されていると推定されており、ガイドライン（例：USPSTF 2009/2016）では、50歳から2年に1回の頻度で、より遅い時期に、より少ない頻度でスクリーニングを行うことが推奨されている。過剰診断率の高さから、マンモグラフィー検査プログラムを完全に中止した国もある。

復活： 乳がん検診業界は巨大で儲かるビジネスであり、すぐに衰退することはないと言っていいでしょう。2015年頃から、擁護団体や乳がん協会は、より広く、より早期の検診へのアクセスを求めて活動を強化し、3Dトモシンセシスなどの技術の進歩を挙げ、より若い年齢での検診を推進するために政治的な働きかけを行ってきました。しかし、科学は変わっていません。マンモグラフィーは、反対の証言にもかかわらず、発見率が極めて低いのです。健康で無症状の女性が定期的にマンモグラフィー検診を受けると、検診によって命が救われるよりも、過剰診断される可能性が10倍も高くなります。過剰診断は、不必要な手術や投薬、そして回避可能な心理的影響につながります。

COX-2選択的阻害剤（セレブレックス、バイオックス、ベクストラ）

熱意： 関節炎の痛みに効く薬は胃腸への負担が大きいことで知られているため、胃腸に優しい鎮痛剤を見つけることは大きな収益源となる可能性がある。1990年代後半、COX-2阻害薬（セレブレックス、バイオックス、ベクストラ）が画期的な進歩として発売され、同等の鎮痛効果と胃腸出血リスクの大幅な低減を約束した。積極的なマーケティングにより、COX-2阻害薬はブロックバスター医薬品の地位を確立し、関節炎や慢性疼痛の第一選択薬として広く推奨されるようになった。

反転: バイオックスは2004年に、ベクストラは2005年に、臨床試験とメタアナリシスで心血管リスクの増加が確認された後、販売中止となった。ブラックボックス警告が全薬種に追加され、医師は従来のNSAIDに戻るよう促された。2007年、メルクは、不正操作された臨床試験を用いて違法に販売されたバイオックスに関連する数千件の訴訟を和解するために48億5000万ドルを支払った。バイオックスが販売されていた5年間で、推定6万人のアメリカ人が心臓発作で死亡した（ベトナム戦争で死亡したアメリカ人の数とほぼ同じ）。しかし、これでCOX-IIの終わりではなかった。

復活： 2016年のPRECISION試験では、セレコキシブ（セレブレックスの一般名）は他の関節炎治療薬と同様の心血管リスクを示したが、高リスク患者における胃への有害作用は少ないと報告された。この結果は、セレブレックスの安全性を改めて示すために利用されたが、同試験には大きな限界があり、COX-II阻害薬の長年にわたる心血管リスクを考慮すると、慎重な対応が求められる。セレコキシブはジェネリック医薬品であるにもかかわらず、ファイザーの強力なマーケティング力は依然として健在であり、セレブレックスの復活に大きく貢献していると考えられる。

安定狭心症に対する経皮的冠動脈インターベンション（PCI/ステント留置術）

熱意： 1990年代から2010年代半ばにかけて、安定型冠動脈疾患患者の症状軽減のために、ステント留置を伴う経皮的冠動脈インターベンション（PCI）が日常的に行われていた。これは、薬物療法や生活習慣の改善といった薬物療法単独よりも優れていると考えられ、生活の質の向上や予後の改善につながるとして、最も一般的な治療法の1つとなった。

反転: そして、事態は急展開を迎えた。2017年のORBITA試験（プラセボ対照試験）では、運動時間や症状においてプラセボ処置と比較して有意な改善は見られなかった。これらの結果は、以前の試験（COURAGE、ISCHEMIA）の結果と合わせて、主要評価項目において優位性が認められなかったことを示しており、ステント留置術の全体的な価値について再考を迫られることになった。

復活： 一部では、ステント留置術が依然として主流でした。PCI機器メーカーは、医療従事者と患者の両方を対象とした大規模なマーケティングキャンペーンに資金を提供し、ステントの利点を宣伝しました。このマーケティングに加え、薬剤溶出型ステントの導入により、血流を回復させ症状を緩和する可能性が強調されたことは間違いありません。率直に言って、治療をほとんど行わないか、多く行うか（つまり、保存的治療とステント留置術）という選択においては、医療行為の方が収益を上げます。今日でも、安定狭心症の症状に対してPCIは広く行われていますが、ステント留置術には、特にステント血栓症（血栓）、動脈狭窄、感染症といったリスクがあり、これらは年間数千件の有害事象や死亡につながっていると考えられます。

乳幼児へのロタウイルスワクチン接種

はい、ロタウイルスワクチンはERRパターンにかなりよく当てはまりますが、微妙な違いがあります。 初期ワクチン （ロタシールド）は明らかに逆転して撤退したが、 ロタウイルスワクチンの概念 新しいワクチン製剤（RotaTeqとRotarix）によって復活した。

熱意： 1998年から1999年にかけて、初の経口ロタウイルスワクチン（RotaShield）が熱狂的に普及し、米国疾病予防管理センター（CDC）は重症胃腸炎予防のため、米国の全乳幼児への接種を推奨した。これは大きな進歩として歓迎され、世界中でロタウイルス性下痢による入院や死亡を劇的に減少させることが期待された。清潔な水が不足し、衛生状態が悪い発展途上国では、ロタウイルスはより風土病となっている。しかし、現代の先進国では、この問題はどれほど深刻なのだろうか？

反転: 1999年末までに、ロタシールドは腸重積症（まれではあるが重篤な腸閉塞）のリスクを高めることが判明したため、市場から撤退した。その後数年間、北米ではロタウイルスワクチンが入手できなかった。懐疑的な人々は当然ながら、「高度に機能する医療システムにおける死亡率が極めて低いことを考えると、ロタウイルスに対する普遍的なワクチン接種は本当に必要なのだろうか？」と疑問を呈した。

復活： より新しいワクチン（2006年にRotaTeq、2008年にRotarix）が発売され、安全性プロファイルが改善されていることが示されました。現在では、米国、カナダ、およびほとんどの先進国において、ほぼすべての乳幼児に定期的に推奨され、接種されています。2013年には、ロタウイルスワクチンの汚染により、ワクチン接種プログラムが一時的に中断されるという一時的な混乱がありました。公衆衛生当局は、ロタウイルスワクチンによってロタウイルスによる入院がほぼなくなったと主張していますが、致命的となる可能性のある腸重積症の潜在的な問題は依然として残っています。すべてのワクチンには何らかの害があり、ロタウイルスワクチンの害と利益のバランスは有望に見えますが、何も保証されているわけではありません。

そこには、それを持っています。 熱狂、逆転、そして復活断言するのは難しいが、より質の高い証拠に基づき、害と利益をより明確に理解した上で、方針転換や方針再開が行われる場合、それらは公共の利益にかなうものと考えるべきだろう。しかし、それが新たな市場を開拓しようとする製造業者や、新規顧客獲得に熱心なプロモーターやその他の資金力のある機関の思惑に基づいている場合、本当にそう言えるのだろうか？

新しい薬、外科手術、またはスクリーニングプログラムを勧められた場合、その歴史について考えてみるのも良いでしょう。それは、熱狂、後退、あるいは復活という連続体のどの位置にあるのでしょうか？