前回のブラウンストーンの記事では： ミーム病の台頭私は、人生を捧げてきた医療業界を非常に否定的に捉えているかもしれません。しかし、皆さんが医療業界全体を詐欺だと決めつける前に、医学の進歩が非常に役立ってきた事例もあることをお伝えしたいと思います。実際、私が近親者より20～30年以上も長生きできたのは、ほぼ間違いなく、彼らが受けられなかった治療法を私が受けられたおかげです。
私が医学部に通い、研修医として働いていた1970年代には、工学という職業は完全に衰退していました。そのため、多くの工学系学生が医学部進学を目指しました。私は何十年もの間、1970年代半ばから1990年代半ばにかけての時代は、それ以前も以後も見られなかったほど医学における最大の技術進歩が見られた時代であり、それは主に工学系の学生が医学の道に進んだことによるものだと信じてきました。
この時代に起こった進歩の例としては、CT、MRI、放射性同位元素スキャン、超音波検査、血管造影、軟性内視鏡、高度な血液検査といった診断機器の拡充が挙げられます。さらに、医薬品開発も飛躍的に進展し、中でも高血圧治療の改善は、私にとって最も重要な進歩の一つと言えるでしょう。
前回のブラウンストーンの記事では、これらの進歩の一部がもたらした弊害に焦点を当てましたが、今回は、心臓病治療において患者の生活を著しく改善した進歩に焦点を当てたいと思います。また、その過程で生じた重要な誤りや回り道についても触れます。さらに、克服しなければならない課題、そしてそれらの課題の中には、これまで得られた成果を危うくする恐れのあるものもあることを論じます。私は医療従事者と患者という両方の視点から、これらの点について考察していきます。
1970年代に入ると、高血圧治療に用いられる経口薬は基本的に2種類に分けられました。利尿薬と中枢神経系に作用する薬剤（商品名：アルドメット）です。これらは血圧を下げる効果はある程度ありましたが、心臓病やその他の血管疾患の発症を遅らせたり、重症度を軽減したりする効果は認められませんでした。
経口降圧薬のもう一つの分類であるベータ遮断薬は、1960年代に初めて開発され、1970年代には使用頻度が増加した。ベータ遮断薬に続いて、アルファ遮断薬、カルシウムチャネル遮断薬、ACE（アンジオテンシン変換酵素）阻害薬、ARB（アンジオテンシン受容体拮抗薬）などの、使用頻度の低い薬剤が次々と登場した。
同時に、血管造影を用いて冠動脈の解剖学的構造を研究する能力、そして冠動脈バイパス移植術（CABG）や、1980年代以降は血管形成術によって実際に介入する能力が、心臓病の発症を遅らせる（降圧剤の使用）こと、そして発症した場合の損傷を軽減する（CABGや血管形成術の使用）能力を私たちにもたらした。
これらの新たな種類の降圧薬が利用可能になったことで、ほぼすべての患者の血圧を下げることが可能になったものの、どの種類の薬の組み合わせが、心疾患や脳卒中などの血管系疾患の発症を遅らせたり、発症率を低下させたりする上で最良の結果をもたらすかを示す確かなデータを得るには、数年を要しました。総じて言えば、1980年代までには、治療のメリットが最適化された段階に達したと私は考えています。
ここで私の個人的な話になります。私は30年以上重度の高血圧を患っており、良好なコントロールのために4つの有効成分（利尿薬、ベータ遮断薬、アルファ遮断薬、ARB）を含む3種類の薬が必要なほどです。副作用を最小限に抑えつつ血圧をコントロールできる治療法を見つけるのに1年以上かかり、それ以来ずっとその治療法を続けています。特定の検査（ストレス検査など）のために薬の量を少し減らさなければならなかった数少ない機会には、血圧が120/70から180/110に1日か2日のうちに上昇しました。これは重要なことです。なぜなら、私の家族では、重度の高血圧を患っていた近親者2人、つまり私の父と祖父母が心臓病や脳卒中で若くして亡くなっているからです。彼らが生きていた頃、利用できる降圧剤は利尿薬だけでした。
父は1969年、42歳で突然亡くなりました。検死の結果、3度目の心筋梗塞が死因であることが判明しました。重度の高血圧症を患っていたことは知られていましたが、血圧を測らせたのはごくわずかで、治療を受けることはありませんでした。皮肉なことに、父は私が医者になることを望んでいたにもかかわらず、医者を信用していなかったのです。重度の高血圧症を患っていた父の母は、1954年に56歳で出血性脳卒中により突然亡くなりましたが、その際、利尿剤を服用していた可能性があります。私は数ヶ月後に75歳になりますが、心臓病の兆候はあるものの、それによる身体的な障害はありません。過去30～40年の間に何百万人もの人々にとってそうであったように、良好な血圧管理が、この結果に大きく貢献したことは間違いありません。
一方で、治療開始の目安となる血圧値に関する推奨事項は、その根拠となるエビデンスの強さが必ずしも十分とは言えないにもかかわらず、引き下げられ続けています。これらの推奨事項は、「専門家」パネルによるコンセンサス声明や製薬業界の働きかけに過度に依存しており、いずれも信頼性に欠けるという実績があります。したがって、適切な患者に効果があった治療法を、その効果が失われるほどまで拡大適用しないよう、細心の注意を払う必要があります。
適切な適応を判断するのに時間がかかったもう一つの分野は、CABGと血管形成術でした。長年にわたり、これらの処置は冠動脈の解剖学的構造のみに基づいて行われていました。しかし現在では、症状がない場合、これらの処置は効果がないことがわかります。この違いが認識されると、これまで行われてきた処置の約60%は不要であったことが明らかになりました。1970年代から1980年代初頭にかけて非常に多く行われたCABG（その後、血管形成術が利用可能になりました）の場合、壊滅的な結果が生じました。なぜなら、この処置では平均して約12単位の輸血が必要だったからです。
1990年代初頭まで血液供給におけるHIVおよびC型肝炎のスクリーニング検査ができなかったため、CABG手術を受けた患者において、HIV感染および/またはC型肝炎による肝不全による死亡が相当数発生していた。手術の60%が不必要であったことを考えると、本来なら起こらなかったはずのHIVおよび/またはC型肝炎の症例が多数あったことになる。CABG手術後にHIVで亡くなった最も有名な患者は、テニス選手のアーサー・アッシュである。しかし、彼の場合は手術前に心臓発作を起こしており、その後も症状が続いていたため、手術を行う適応は存在していた。
私自身もこの問題の影響を受けています。過去5年間、冠動脈の部分閉塞が記録されており、当初の適応基準に基づけば血管形成術の対象となるはずでした。しかし、症状がないため、この処置は推奨されず、実際に受けることもありませんでした。
ここで少し寄り道をしましょう。1970年代から1980年代にかけて、冠動脈バイパス手術（CABG）や血管形成術の問題と並行して、A型性格（仕事熱心で締め切りを重視する性格）が冠動脈疾患のリスクを高めると考えられていました。しかし、これはタバコ研究所の研究者による偶然の発見だったことが判明しました。この発見は、タバコ業界によって喫煙の害から人々の注意をそらすために利用されました。その結果、この問題にほぼ特化した治療クリニックに多額の投資が行われました。しかし、最終的にはこの煙幕（洒落を言うつもりはありませんが）が暴かれ、これらのクリニックはあっという間に姿を消しました。
A型性格は結局、単なるミームに過ぎなかった！
あらゆる疾患を適切に治療する上で重要な要素であり、「まず害を及ぼさないこと」という原則にも合致するのは、患者の臨床症状と利用可能な治療法を一致させることです。開業医として働き始めた頃、高齢の一般開業医から、「私の診療所に来る患者の90％は何もしなくても良くなるだろう。5％は何をしても死ぬだろう。そして5％は、私が何をするかしないかによって大きな影響を受けるだろう」と言われました。
このように、 アート 医療の 練習 個々の患者がどのグループに属するかを判断することが目的です。万人に当てはまる指標を提供するアルゴリズムを使用するのは正反対のアプローチですが、現在の医療現場では標準となっています。製薬業界が治療の基準をますます拡大するよう促すインセンティブが加わると、過剰投薬が蔓延し、ますます病んでいるように見える社会が生まれます。私はよく（半分冗談で）母が93歳になる1か月前に亡くなったとき、rd その誕生日までに、国内で12歳以上で薬を服用していない最後の女性が亡くなった。
心臓病を患うアメリカ人のほとんどが平均寿命に達するまでに、私たちは進歩を遂げました。先に述べたように、医療従事者がこの成果に重要な役割を果たしてきたと私は考えています。今後は、この延びた年月における生活の質を可能な限り向上させる方法を見つけることに注力すべきです。しかし、私のささやかな意見では、現状はそうではありません。むしろ、私たちは100歳まで生き続け、心身ともに完璧なバランスを保つことを約束するあらゆる種類の薬や薬、ライフスタイルに溢れかえっています。そして、大多数の人々は、この考え方を鵜呑みにしているのです。
この国の平均寿命が過去12～15年間停滞し、慢性疾患が増加していることは周知の事実である以上、そろそろ立ち止まって、これまでの取り組み、良い点も悪い点も含めて、じっくりと見直すべき時が来ている。正しい選択をするために必要なデータは揃っていると私は信じている。医療業界に悪影響を与えてきた特定の利害関係者から解放された、適切に機能するAIプログラムがあれば、私たちが目指す場所に到達できるかもしれない。それとも、それはあまりにも高望みだろうか？
