私たち、特に医療従事者は、世界がこのように機能していると想定している、美しいベル型の分布にあらゆるデータを当てはめようとする執拗な試みをやめなければなりません。世の中はそう機能する時もあれば、そうでない時もあります。「状況によって異なる」という言葉の意味を理解する必要があります。
20年前、私はシックスシグマのブラックベルトとして、医療分野における統計的品質管理の応用に深く関わっていました。私たちの取り組みは主に プロセスそのため、結果を改善する方法は、 ラボレーション ケアの. 私たちの仕事は「DMAIC」ホイールを中心に構成されていました。
私たちは 定義する 問題とそれを改善するプロセス Measure プロセス、 解析 それを実行するために行動を起こす 向上させる プロセスを理解し、 管理 それをコントロールする形は 専門的なチャート 患者の待ち時間と予約時間の関係など、指標にばらつきがあることがわかった。
いかなるプロセスにも変動があり、通常のランダム 共通原因変動 （中心線の周りのデータポイントの背景の上下の動きなど） 特殊原因変動 (ボックス内のポイントのように)。 Voila！ 素晴らしい！ 患者の待ち時間が昼休み中に長くなったことを示すためにグラフが必要でした！
皮肉を言いすぎるつもりはありません。統計的プロセス管理が患者ケアの大幅な改善につながった例は数多くあります。例えば、冠動脈閉塞による胸痛を訴える患者がカテーテル検査室に到着するまでの時間を2時間から32分に短縮することができました。問題は、私たちが すべてのもの この方法で改善することができます。
冠動脈閉塞の成功を受けて、私たちは同じ技術を用いて異常マンモグラフィーから生検までの時間を短縮しようと試みました。当初は、その時間は 週間患者さんにどれほどのストレスを与えたか想像してみてください！私たちは4日間に短縮することに成功しましたが…その努力は病理部門の他のすべてを台無しにしました。なぜなら、そのプロセスを支える体制がなかったからです。半世紀以上も前、 アヴェディス・ドナベディアン 結果はプロセスと および 構造:
当学校区の 構造 プロセスを支えるのは、レンガやモルタル、機械だけではありません。患者をケアする専門家の知的資本、患者の期待や感情状態、家族構成、さらには気候までもが関係します。これは、 「ベスト」プラクティスの導入 答えは「ベストプラクティス」です。メイヨークリニックの「ベストプラクティス」は、これらすべての要素が相互作用することで機能します。メイヨークリニックではうまく機能しますが、他の場所ではうまく機能しない可能性があり、実際に機能しないことがよくあります。実際、メイヨークリニックでさえ、 地域社会のさまざまなニーズのニュアンスに応じてケアのプロセスを変える必要がある必要なのは、批判的思考力を用いて、患者、専門家、そしてシステムの独自の構成における「ベストプラクティス」を発見することです。 場所ごとに。
これが実行可能なアプローチであることを証明する経験的根拠があります。1990年に、 マリアン・ザイトリン、ホセイン・ガセミ、モハメド・マンスール 公表 子どもの栄養における肯定的な逸脱。 1年後、ザイトリンは ジャーナル出版 同じテーマについて、書籍と論文の両方で、貧困国では、一部の子どもたちは成長しているように見える（ポジティブ・デヴィアント）のに対し、同じ状況にある他の子どもたちはそうではないことが指摘されている。著者らは、栄養補助食品などの単純だが見落とされがちな要因が、 地元で入手できる非伝統的だが高品質の食品、社会的な交流、そして賞賛 成功を達成する上で重要な役割を果たしました。
これらのポジティブ・デヴィアントを特定し、彼らを際立たせている要因を理解することで、その違いをより大きな集団に適用し、大幅な改善を図ることができます。重要なのは、これらの違いは同じミクロ環境にいる個人にのみ適用できるということです。 システムとエージェントの相互作用 の活動にとって非常に重要な 複雑適応システム それが成功を生み出しました。
同時にベトナムで働き、 ジェリーとモニーク・スターニン このポジティブ・デビアンス手法を採用し、同様に印象的な成果を上げました。さらに注目すべきは、栄養学研究の枠を超えてポジティブ・デビアンスを特定する手法を応用し、エジプトにおける女性器切除の削減に成功したことです。
これらの研究者は、外部から「ベストプラクティスを輸入」するのではなく、特定の環境内で「良い点を強調」するよう努めました。複雑性科学の言葉で言えば、彼らは 増加した正のアトラクターと抑制された負のアトラクター! 彼らは内側から外側へと働きかけることでこれを成し遂げた。ジェリー・スターニンは次のように述べている。 2010 FastCompany 記事:
ジェリー・スターニン氏は、問題は外部の専門家や企業にあるのではないかもしれないと指摘する。「社会や組織の変化のための従来のモデルは機能していない」と62歳のスターニン氏は言う。「これまで一度も機能したことがありません。外部から恒久的な解決策を持ち込むことはできないのです。」もしかしたら、変化を実際にどのように起こすかというモデル全体に問題があるのかもしれない。外部から変化を持ち込むことができないことが問題なのかもしれない。代わりに、組織内で既に機能している、小規模ながらも成功している「異端」な実践を見つけ、それを広めていく必要がある。もしかしたら、答えはすでに組織の中に存在しているのかもしれない。そして、それを見つけた時に変化が訪れるのだ。
このようなアプローチは 中古 複数の研究で、院内感染によるMRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）感染症の大幅な減少が示されています。この方法論は合理的で実績も豊富なため、急速に普及すると予想されていました。そして、限定的ではあるものの、非常に効果的な事例が数多く存在し、実際に普及しています。
1982で、 サウスセントラル財団 アラスカ州ではインディアン保健局から責任を引き継いだ アンカレッジ・サービス・ユニットに所属する70,000万人のアラスカ先住民とアメリカインディアンの医療管理を担当した。リーダーたちはジェリー・スターニンのメッセージを正しく理解し、その後数十年にわたり、北米、いや世界でも最も成功した医療組織の一つを築き上げた。 NUKAケアシステム 1つも勝てなかったが、 2、切望された 品質に対するボルドリッジ賞先見の明のあるリーダーたちは、健康と医療の多くは 複雑適応システム 反応する 創発的な ではなく 課さ オーダー。
サウスセントラル財団は、 ヨンショーピング保健システム スウェーデンでは、 ヨーラン・ヘンドリックス （医師ではなく、世界クラスのバスケットボールコーチ）ヨンショーピングヘルスシステムは、真の 学習組織 高品質の医療に重点を置いています。
これらの人々や組織の具体的かつ客観的な経験が、彼らの成果を模倣しようという熱意を掻き立てるだろうと期待するのは当然だったでしょう。しかし残念ながら、現実はそうではありませんでした。Googleトレンドで「Positive Deviance」と「Best Practice」という検索語句を検索した結果を見てみましょう。
2004 年から現在までの世界中の「健康」検索では、下の青い線 (「ポジティブな逸脱」を表す) は赤い線 (「ベスト プラクティス」を表す) と比べてほとんど目立たないことに注目してください。
さらに驚くべきは、米国からの問い合わせを制限する同様の検索です。
それはなぜでしょうか？複数の理由が考えられますが、最も目立つのは現代医学の進歩です。 曖昧さと外れ値に不快感を覚えるこれらの要素を理解するのは困難です。問題とデータを深く掘り下げる必要があります。 明確で単数の「はい」または「いいえ」の正しい 答えは「場合による」かもしれません。答えはイエスの場合もあれば、ノーの場合もあります。 状況に応じて.
単純な問題、単に複雑な問題、本当に複雑な問題、混沌とした問題の違いを理解することが重要です。. これらすべての要素が存在する可能性があり、時にはそれらが混ざり合うこともあります。これらの違いとアプローチについて完全に議論することはこのエッセイの範囲を超えていますが、読者には次のことをお勧めしたいと思います。 リーダーの意思決定の枠組み 会場は ハーバード·ビジネス·レビュー デイヴィッド・スノーデンとメアリー・ブーンによる。 このテーマに関する3分間のビデオ 理解の核心を伝えるでしょう。
残念ながら、最も手っ取り早い方法は、全てが単純だと思い込み、批判的思考を外部委託し、プロトコルに頼ることです。プロトコルは個人を無視し、集団を扱います。そして、厄介な外れ値は無視されてしまいます。
認識されている 安全性 プロトコルにおいて。同僚のほとんどがやっていることをやっていれば、悪い結果が出てもそれを隠蔽しやすくなります。おそらくこれは期待される行動なのでしょう。 ダニエル・カーネマンは2002年のノーベル経済学賞をヴァーノン・スミスと共に受賞した。 アモス・トヴェルスキーとの共同研究で プロスペクト理論。 ほとんどの人はリスク回避の傾向があります。100ドルを失ったときの失望感は、100ドルを得たときの満足感よりも大きいのです。
さらに、個々の患者に最適なケアを提供するために、プロトコルの枠を超えた取り組みを試みることには、より多くの労力と精神的なエネルギーが費やされます。これには時間がかかりますが、時間は多くの医師にとって不足している貴重な資源です。医師の燃え尽き症候群の増加は、時間の増加と相関しています。 患者以外のケアの要求フォームへの記入や、非常に重要な電子医療記録の完成など。
手続き上の過失を正当化することは、また別の負担となり、雇用に広範囲にわたる影響を及ぼす可能性がある。 一戸建て ほろ苦い。ヒュー・ローリーが演じるキャラクターは 「診断医学を専門とする反社会的な異端の医師が、優秀な医師チームと自身の知恵を駆使して、あらゆる手段を講じて不可解な症例を解決していく」 今日の企業医療の世界では、一週間も持たないでしょう。彼らが問題を解決するという事実は重要ではありません。解決策は二次的なものであり、プロセスこそが重要なのです。
約20年前、アブラハム・ヴェルギーズ氏は不安を抱かせる観察について次のように述べています。 カルチャーショック — 患者はアイコン、アイコンは患者. 医師の真の関心は医療記録の作成にあり、患者という人間そのものは比較的軽視されていた。この恐ろしい現実は、 激化しただけ患者はこれを嫌がります。医師も嫌がります。しかし、現在医療を統制している行政当局は、これを非常に好んでいるようです。
この考え方の懸念すべき延長として、次のようなことを思い描く人もいる。 AIが医師の仕事を代替、あるいは少なくとも大幅に強化する確かに、AIはパターン認識において有望である。 放射線学 および病理学しかし、急成長している 医師によるAI利用の増加 リスク回避行動の表れである可能性もあります。これは不吉な兆候かもしれません。 AIが人間の監視なしに倫理的な判断を下せるかどうかについては、依然として大きな疑問が残る。さらに厄介なのは 意図的な嘘 一部のAIプラットフォームでは、答えが分からない場合、「偽装」することをAIが学習している可能性もあるのでしょうか？
最良のシナリオでも、 危険性 プロトコルやAIが導き出した計画において、これらのプロトコルや計画を厳格に遵守することは、少なくとも一部の人々から最適なケアを奪うことになります。あらゆる薬剤や治療には、例外的な反応（良い反応も悪い反応も）が存在します。医師の第一義が集団や集団に対するものであり、個人に対するものではないとすれば、例外的な反応を示す人々のニーズを無視することは、「大義」のための「付随的被害」として軽視されてしまいます。新型コロナウイルス感染症の経験を振り返るだけで、そのような状況下でどれほど甚大な被害がもたらされたかが分かります。
私たちは一夜にしてここにたどり着いたわけではありません。この現象の起源は25年前、「費用対効果の高い」治療という婉曲表現のもとに始まりました。確かに費用対効果は高かったかもしれませんが、医師が十分な努力や関心を持って代替案を探さなかった可能性も十分にあります。例えば、薬理遺伝学的研究は長年行われており、 個人に合わせて適切な薬剤と投与量が選択されるしかし、これらの研究の利用は限られており、主な理由は 費用対効果の問題と処方者側の教育不足.
コロナ以前の時代には、「精密医療」と呼ばれるものへの移行があり、最適なケアには個別化された治療計画が必要であることが認識されていました。 新型コロナウイルス感染症による大規模な標準化と義務化により、精密医療は事実上終焉を迎えました。 それが復活するかどうかはまだ分からない。
さらに、過去の実績に基づくプロトコルやトレーニングセットを通じて開発されたAIレジメンを厳格に遵守することで、 ポジティブな逸脱者 認識されないままです。進歩は過去に成功したものに限定され、革新は阻害されます。
医師、看護師、そしてすべての医療専門家が批判的思考をアウトソーシングすると、大きな代償を払うことになります。 しかし、患者自身が支払う代価と比べれば、その額は微々たるものだ。 組織化された医療が建設的な適応を導入できず、大手製薬会社や医師と患者の関係における他の外部の利害関係者に利益をもたらすように設計されたと思われる規則への過去の遵守を放棄するのであれば、社会と個人が自らの運命を掌握し、改善に必要な圧力をかけなければなりません。
避けるべきものではなく、多様性、曖昧さ、そして外れ値はイノベーションと 最適な臨床ケア:
私たちの活動の多くにおいて、測定のばらつきを含め、ある程度のばらつきは避けられません。測定のばらつきに加え、外科医の経験、患者の生理学的ばらつき、炎症反応のばらつきなども存在します。たとえそうでなくても、ばらつきを理解し、それを減らすことだけが唯一の解決策だと考えるべきではありません。私たちのアプローチは、決して故障しないほど堅牢なシステムを構築することではなく、故障を早期に認識し、軌道修正に必要な措置を講じることができるほど回復力のあるシステムを構築することです。
そして ビジネス界のリーダー学術と臨床医学の両方の分野では 受け入れる 変動、曖昧さ、外れ値など 機会 彼らを無視したり、中和し続けることを主張したりしない
つまり、医学は VUCAの中で運営する （変動性、不確実性、複雑性、曖昧性）の世界は、ビジネスがそうであるようにの認識 この重要性は始まっているしかし、この概念はより広く普及し、医療従事者の教育のあらゆる段階において臨床能力に加えられるべきです。そうして初めて、医療従事者はばらつきや曖昧さを最小限に抑えようとするのをやめるでしょう。私たちはそれらを無視し、存在しないかのように装うことはできません。それらがもたらす潜在的な機会に目を向けなければなりません。
公衆衛生、大学医学、そして医療機関のリーダーたちが、新型コロナウイルス感染症の大惨事という暗い時期に、これらの概念を理解していたらどうだっただろうか。残念ながら、彼らは理解していなかった。今なお、医療界は自らの愚かさと、その故意の盲目さのために社会が払い続けている高い代償に気づいていない。デイビッド・ベルによるブラウンストーンに関する最近の優れたエッセイを見れば、そのことがわかるだろう。 アメリカ小児科学会：利益のために子供を搾取する.
人類はこれよりも良いものに値する！
