4つの形態の数殺し

ニューヨーク・タイムズに掲載された、若い女性の心臓病罹患率の上昇に関する最近の記事（ 「なぜ若い女性の心臓病罹患率が増加しているのか？」）は、笑えるほど軽薄で、健康に関するアドバイス記事としては事実に基づかない内容だった。

この記事の要点は、健康を維持・向上させたい女性は、自分の「数値」を把握すべきだということだ。つまり、血圧、コレステロール値、BMI、ヘモグロビンA1C（平均血糖値の指標）といった、「リスク評価に重要」とされる数値を知っておくべきだということである。

タイムズ紙は、ノースウェスタン・メディシンの女性心臓ケアプログラムのディレクターであるプリヤ・フリーニー博士の言葉を引用している。「自分の数値を把握することが最も強力なツールです」と彼女は述べ、「始めるのに早すぎるということはありません」と付け加えた。

具体的にどのような数値でしょうか？医師たちは「すべての成人はこれらのレベルを目指すべきだ」と推奨しているようです。 

• 血圧（BP）120mmHg/80mmHg未満
• LDL（低密度リポタンパク質）100mg/dL未満
• HbA1C（ヘモグロビンA1C）が5.6以下
• BMI（体格指数）25未満

今や、血圧、血糖値、コレステロール、BMIという黙示録の四騎士が、検査、治療（つまり、投薬と生活習慣の改善）、そして再検査というパラダイムに従わない限り、健康な中年期にあなたを打ち倒すと脅かしています。そして、多くの人が数字に執着するようになるのです。

ちなみに、これら4つの対策には共通点が1つあります。それは、いずれも通常、医師の専門的な手によって、製薬業界の親切な人々によって慎重に指導された処方箋ペンを使って行われるということです。念のため言っておきますが…。

これらの4つの項目について、基本的な疫学の観点から見ていきましょう。「平均的なリスク」の人々にこれらの目標値を目指すよう勧めることの妥当性を検証します。もちろん、既往症のある人や、本質的にリスクがはるかに高い人、あるいは複数のリスクを抱えている人（例えば、赤信号が点滅しているようなレベル）の場合は、異なる計算が必要になります。 

しかし、人々をこれらの健康目標へと駆り立てる動機を評価するために、最も質の高い研究は、健康な人々にとってこれらの数値目標を追い求めることの価値について、最終的にどのような結論を出しているのだろうか？ 

数的殺戮その1：血圧120/80

私は、ある老医師の「高血圧は、血圧がないよりはましだ」という古い冗談をいつまでも覚えている。しかし、ここで問うべきは、血圧を下げることで、心血管疾患の発症や死亡のリスクが減少するのかどうか、ということだ。 

まず、多くのガイドラインや医療従事者が数値を把握することの重要性を説いていますが、彼らが言うべきだったのは、コレステロール値、血圧、血糖値ではなく、心血管リスクの数値（今後10～30年の間に心臓発作や脳卒中を起こす確率）を知ることでした。これらは「代替マーカー」と呼ばれるもので、これらの数値を下げる唯一の理由は、心臓発作や脳卒中のリスクを軽減できる可能性があるからです。これらの代替マーカーが無用だというわけではなく、むしろ心配すべき数値ではないということです。これらの数値の唯一の用途は、心血管リスクをより正確に概算するための指標として役立つことだけです。 

まず、目標値120は科学的根拠に基づくものではなく、「専門家が推奨する」目標値です。念のため申し添えますが、血圧が130/80や140/90だからといって、医師が警告するような死刑宣告を受けるわけではありません。血圧は大きく変動することが多く、測定方法や測定時期によって数値は大きく変わります。年齢を重ねるにつれて自然に上昇していくのは、白髪やしわが増えるのと同じです。この数値を追い求めることは、医師の時間を最も浪費する行為の一つであり、患者にかなりの（そしてしばしば不必要な）不安を与えます。 

私ですか？医師たちがエビデンス評価や患者との適切な共同意思決定の方法についてもっと時間をかけて学んでいればよかったのにと思います。なぜなら、代替指標の治療に関する決定は、個人の価値観や好みに大きく左右されるからです。コレステロールや血圧の「管理」は製薬業界に莫大な利益をもたらし、医師の時間の有効活用のように思えますが、実際には健康な患者層の大部分に大きな害をもたらすことが多いのです。 

魔法の「120」という数値は、SPRINT試験という、特に悪質な試験から得られたものです。この試験は、高リスク集団において、血圧140未満といった異なる目標値と比較して、120未満という血圧値に何らかの利点があることを示すために、データを無理やり操作したものでした。ほとんどの医師が学ばないであろうことは、集中的な治療が中止されると、見かけ上の利点はたちまち消え去ってしまうということです。 

SPRINTチームは、120/80 BP目標を推奨する2017年のガイドラインの背後にいましたが、これらのガイドラインが正当な理由で信用を失っていることを知っておく必要があります。たとえば、ガイドラインの作成プロセスは、文書化された利益相反で分裂していました。繰り返しますが、大手製薬会社の利益はガイドライン作成チームで十分に代表されており、彼らの参加は自動的に、彼らの薬を服用すべき人々のカテゴリーを広げます。いいえ、まさか、そんなことは本当ではないでしょう？本当です。映画「フライングハイ」のセリフを引用すると、私をシャーリーと呼ぶのはやめてください。

米国家庭医学会（AAFP）――米国最大のプライマリケア組織――は、その目標値を支持することを拒否した。なぜか？彼らの言葉を借りれば、「全死因死亡率、心血管疾患死亡率、心筋梗塞、腎疾患のいずれにおいても、有意な効果は認められなかった」からである。言い換えれば、罪悪感を植え付け、薬を処方して血圧を120/80まで下げたところで、人々の寿命が延びたり、健康状態が改善されたりするわけではないということだ。

もう一つ理由があります。それは、血圧を極端に低い目標値まで下げることがいかに危険かということです。血圧を下げるために2種類、3種類、あるいは4種類もの薬を服用しなければならない人が多いため、これは人々を精神的に追い詰めるだけでなく、特に高齢者においては、転倒、骨折、腎臓障害などを引き起こす可能性もあります。 

JAMA Internal Medicine誌に掲載されたある研究では、降圧剤の服用は転倒による重傷のリスク増加と関連していることが明らかになった。SPRINT試験自体も、降圧剤との関連性が疑われる、あるいは確実である重篤な有害事象の発生率がほぼ2倍であることを示した。

どんな両刃の剣にも言えるように、血圧を下げる薬も、あなたがまだ予期していない形であなたに害を及ぼし、あなたの生活を悲惨なものにする可能性がある。 

Numericideの2番目：低密度リポタンパク質（LDL）が100mg/dL未満であること

これは、最も攻撃的かつ非合理的に追求されている目標の1つであるLDLコレステロールです。私はデータに戻って、次の疑問を投げかけました。LDL値が100mg/dL未満の健康な人が、LDL値が100mg/dLを超える人よりも長生きするという実質的な証拠はあるのでしょうか？

つまり、心臓発作や心臓病の既往歴のない健康な人（いわゆる「一次予防」の対象者）は、LDLコレステロール値を例えば120mg/dLから80mg/dLに下げるよう促されるべきでしょうか？そうすることで寿命が延びるのでしょうか？ 

残念なお知らせで申し訳ないのですが、一言で言うと、いいえです。 

証拠は乏しく、絶対的な効果はごくわずかです。ここで言う「ごくわずか」とは、ほとんどの人が想像するよりもはるかに小さいということです。 

最近発表された最も包括的なレビューは、 2022年にJAMA誌に掲載された。これは大規模なもので、8万5000人以上を対象とした、一次予防におけるスタチンに関する18件の臨床試験を統合したものである。全死因死亡率は統計的に有意であったものの、コレステロール値をそこまで低く抑えた人とそうでない人との絶対的な差はわずか0.35%であった。

NNT（1人の死亡を防ぐために治療が必要な人数）は286でした。

別の言い方をすれば、健康な人がLDLコレステロール値を目標値の100mg/dl以下に下げるためにスタチンを服用した場合、死亡する確率は300人に1人程度だということだ。しかし、この数字に強く異議を唱える人もおり、コレステロール値をそのレベルまで下げても、人の寿命や生活の質には全く影響がないと主張している。 

高齢者の場合はどうでしょうか？驚くかもしれませんが、高齢者の場合は状況が逆転します。 2016年にBMJに掲載された研究では、高齢者におけるLDL関連の研究が特定されました。その結果、68,000人以上の高齢者を対象とした調査で、「全死因死亡率とLDLの間には逆相関関係がある」ことがわかりました。つまり、LDL値が高い高齢者の方が長生きするということです。このことから、コレステロール低下薬を服用している人の多くが65歳以上であり、健康を維持するためには実際にはコレステロール値が高い方が良いカテゴリーに属していることを考えると、この事実はさらに深刻です。

さらに、スタチンなどのコレステロール低下薬には、筋力低下、肝酵素の上昇、糖尿病を引き起こすことが知られており、これらの影響は多くの研究で一貫して認められています。 

医師たちは実際の経験から、ほとんどの患者（最大75％）が2年以内にスタチン系薬剤の服用を中止することを知っています。その理由は、副作用、費用、あるいは服用の手間など様々です。

数値抑制の3番目：HbA1C（ヘモグロビンA1C）が5.6以下

HbA1C値を極端に低いレベルまで下げるように人々に指示するやり方には、本当に頭がおかしくなりそうです。最も馬鹿げているのは、あらゆる病気を煽る戦術の元祖とも言える「糖尿病予備軍」の悪質な狩りが、「糖尿病が本格的に発症するまで待つ必要はない。早期に『予備軍』の兆候を見つければいいじゃないか」という論理で売り込まれていることです。

はっきりさせておきたいのは、5.6%は治療目標ではなく、「糖尿病予備軍の診断基準値」であるということです。糖尿病の世界では、基準値がどんどん縮小していく中で、「正常」の定義も変化し続けています。現在では、5.7%未満が「正常」、5.7～6.4%が糖尿病予備軍、6.5%以上が糖尿病と診断されています。 

糖尿病を患うほとんどの成人にとって、実際の治療目標はHbA1c値7.0%未満ですが、残念ながらこの数値によって何千万人もの健康な人が病気と診断されてしまいます。もしあなたのHbA1c値が7をわずかに超えていて、医師がメトホルミンを処方しようとしているなら、異議を唱えるべき時です！

要点はこうだ。HbA1Cを6.5%以下に抑えることで寿命が延びるという証拠はない。ACCORD試験とBMJによるメタアナリシスという2つの大規模研究から得られた最良のデータは、驚くべきことに、血糖コントロールの強化によって死亡率に何ら改善が見られないか、あるいはむしろ害が生じる可能性を示している。

念のため繰り返しますが、HbA1c値を極端に下げたからといって、寿命が延びるわけではありません。 

さらに、その反対に、あなたに害を及ぼす可能性のある低血糖症もあります。これは、しばしば積極的な薬物治療によって引き起こされますが、それ自体が強力な死因となる可能性があります。 

これらの基準値は常に一方的に変更され、薬物療法を必要とする患者数を増やすために常に引き下げられることを覚えておいてください。これは、製薬会社の資金、研究、専門家の影響下で行われるプロセスであり、あらゆる段階で糖尿病治療薬の市場を拡大させています。 

人々を「糖尿病予備軍」とレッテル付けしようとする大きな動きは、ちなみにWHOは糖尿病予備軍を医療化すべきではないと述べているが、これは露骨で厚かましい病気扇動に他ならない。 

とはいえ、極端に高い血糖値（HbA1cが常に9～10%を超える状態）は、腎不全、失明、神経障害、感染症など、深刻な害を引き起こす可能性があります。重要なのは、血糖値が全く重要ではないということではなく、7.0%から6.5%以下に下げることで得られるわずかなメリットでは命を救うことはできず、金銭的な負担、血糖値の測定や再測定に伴う医療上の負担、そして薬の副作用といったデメリットはすべて現実的で定量化できるということです。 

質の高い食事を摂り、十分な運動をすることは、血糖値が気になる人にとっての基本です。「糖尿病予備軍」と診断された人は、そのアドバイスを無視し、害を及ぼすレッテルを貼られることを拒否すべきです。 

Numericideの第4位：BMIが25未満

体格指数（BMI）は、身長に対する体重の比率を示す指標で、低体重、標準体重、過体重、肥満のいずれに該当するかを判定するためによく用いられます。過体重の人は寿命が短いので、このようなスクリーニングが必要なのですよね？ 

必ずしも。

黙示録の第四の騎士、BMIに関して、誰もが目指すべき目標値は25だと言われています。しかし、これは途方もなく低いだけでなく、それ自体では健康の指標としてほとんど意味がありません。筋肉がしっかりついている人なら、BMIは25を超えるでしょう。なぜでしょうか？それは、筋肉は脂肪よりも重いからです。

結局は、体重がどこに集中しているかによる。BMIが30の筋肉質な人と、BMIが30で運動不足でビール腹の男性では、リスクプロファイルが異なる。しかし、BMIでは両者を同じように扱ってしまうのだ。 

この「25」という数字はどこから来たのか？ 

BMI25という基準値は、1995年のWHO技術報告書で定められた4つの体重区分（低体重、標準体重、過体重、肥満）に由来するもので、生命保険の保険数理データに大まかに基づいていた。この基準値は、結果に基づくエビデンスから導き出されたものではなく、BMI25が死亡率の転換点と関連付けられたものでもなかった。

例えば、BMIが30の人はどうでしょうか？その人はもっとBMIを下げるべきでしょうか？ 

BMIが30の人の平均寿命はBMIが25の人よりも著しく短いという主張は、入手可能な最良の観察研究によって裏付けられていない。 

この問題に関する最大規模かつ最も影響力のあるメタ分析は、 2013年にJAMA誌に掲載されたもので、2.88万人以上の参加者と270,000万人以上の死亡者を含む97件の研究を統合したものです。その結果は驚くべきものでした。過体重は、正常体重に比べて全死因死亡率が有意に低いことと関連していたのです。実際、「グレード1肥満」（BMI約30）と呼ばれる状態では、死亡率の有意な増加は見られませんでした。死亡率が明らかに上昇したのは、BMIが35以上の場合のみでした。

翻訳させてください。「ちょっとぽっちゃりしている」というのは、私の年齢（60代半ば）のほとんどの人に当てはまることですが、世間で言われているような死刑宣告ではありません。 

言い換えれば、人々にBMIをどんどん低くするよう促すことは、彼らの全体的な健康とはほとんど関係がない。 

以前にも書いたように、高額な減量薬への熱狂（GLP-1薬に関する私の過去の記事はこちら、こちら、またはこちらをご覧ください）は、医療を明らかに暗い方向に歪めています。現在の肥満治療パラダイムを支える金融システムは、何世代にもわたる人々を、寿命や生活の質にほとんど意味のある影響を与えない薬に依存させています。そして、肥満研究と擁護における利害の衝突は、コレステロールや血圧のガイドラインにおける利害の衝突が比較的小さなものに見えるほど深刻なレベルで記録されています。

つまり、血圧、血糖値、コレステロール、BMIという4つの標的――黙示録の四騎士――は、あなたを医療化するための4つの方法であり、病気のレッテルを貼るための4つの方法であり、あなたが暗い雲の下で生き始めるための4つの道筋なのです。

私は、それら全てを拒否すべきだと言いたい。 

専門家が言うように、「数字を把握すること」は強力なツールなのでしょうか？ 

患者になるための近道を探しているなら、そうするのも一つの手でしょう。もし担当医があなたの意見に関心を持ち、「共同意思決定」という考え方を支持しているなら、遠慮なく意見を伝えましょう。 

結局のところ、あなたの数値が専門家の推奨値より少し高いからといって、まるで暗雲が立ち込める破滅の淵に立たされているかのように感じさせられる必要はありません。