現代医学における今日の時代精神は、「もっと」という一言に集約されるようだ。MRI装置、検査、外科手術、医薬品、医師、すべてがもっと必要だ。もっと、もっと、もっと。永遠の成長を基盤とする資本主義の内部論理と同様に、私たちの医療制度もまた、そうした論理に基づいて成り立っている。
医療需要が拡大し続ける現状を踏まえると、国民全体の富を医療制度にさらに投入することが、果たして良い成果を生み出しているのかどうか、真剣に問い直す必要がある。医療に費やすものは何でも良いリターンをもたらすと期待しがちだが、実際にはそうした投資がしばしば損失に終わるとしたらどうだろうか。
過去30年間で疾病対策において大きな進歩が見られたものの、私たちが日常的に直面する多くの病気に関しては、ほとんど進展が見られない。しかも、医療費は高騰し続けている。2015年にアメリカ人が医療費に費やした約3兆2000億ドルは、2023年には約4兆8000億ドルにまで膨れ上がり、約50%の増加となった。これに対し、同時期のGDP成長率はわずか25%にとどまっている。
その追加資金で何が買えるのだろうか？
寿命など、重要な事柄において、私たちは後退している。パンデミック以降、アメリカ人の平均寿命は2～3年縮まり、現在、世界の先進国の中で最も低い水準にある。高額な薬を大量に投入しているにもかかわらず、子供や多くの大人の精神衛生は悪化の一途を辿っている。アメリカ人の二大死因である心血管疾患や癌による死亡率の低下に向けた進歩は、ほとんどが期待外れで、小規模かつ漸進的なものにとどまっている。そして何よりも、医療のいくつかの重要な分野では、支出が増えるほど結果が悪化しているように見え、この状況は文化的にも財政的にも私たちを破綻させる恐れがある。
「もっと、もっと、もっと」という圧倒的な流れにもかかわらず、ブレーキをかけるべき時が来た、しかも迅速に、という声が少数ながら高まりつつある。病院、健康診断、薬物治療、整形外科手術、がん治療など、どの分野を見ても、医療活動のペースを落とす必要があるという主張はほぼあらゆる場面で成り立つ。特に、明らかにマイナスのリターンをもたらしている分野においては、その必要性は高い。
私は、加齢に伴うごく自然な浮き沈みが、ますます医療化されつつあると主張したい。つまり、充実した人生を送る上で典型的な兆候が、病気と再定義され、医療介入が必要とされるようになっているのだ。その結果、高齢化社会は、ますます魅力的なビジネス市場へと変貌を遂げている。
正常を医学的に捉える：関節の「白髪」
整形外科手術を例にとると、 正常性の医療化整形外科医は通常、股関節、膝、肘、肩、脊椎、手などの手術を行い、しばしば重要かつ不可欠な医療サービスを提供しています。
股関節の摩耗による耐え難い痛みに苦しむ人にとって、股関節置換手術の価値に異論を唱える人はいないでしょう。しかし、関節に関するすべての手術や画像診断が必要なわけではありません。中には有害なものもあります。MRIやCTスキャン、X線検査、膝、肩、肘の手術に関するエビデンスを詳しく見てみると、私たちが受ける多くの検査や手術は、寿命や生活の質を向上させるのにほとんど役立たないことがわかります。
MRI装置の利用状況は、その好例と言えるでしょう。MRI装置の総台数は飛躍的に増加しているにもかかわらず、誰もがMRI装置が不足していると考えているようです。過去10年間で、一部の州ではMRI装置の台数が35%増加し、MRI関連の総収益は最大40%増加しました。
MRIは病院にとって大きな収益源であることは明らかですが、これらの機械は実際には何をしているのでしょうか？ネタバレ注意：多くの場合、加齢に伴う自然な生理的兆候を検出する以上のことはほとんどしていません。
今年初め、フィンランドのエビデンスに基づく整形外科センター（FICEBO）は、誰も思いつかなかったのが不思議なくらい素晴らしいことを成し遂げました。彼らは、健康な中年フィンランド人約600人を対象に肩のMRI検査を実施したのです。彼らは痛みも症状も全くない、ごく普通の人々でした。
その結果は？41歳から76歳までの健康な成人の99％が MRI検査で少なくとも1つの回旋筋腱板異常が認められた症状も痛みも外見上の変化もなかった。しかし、ハイテク機器は彼らに病気だと告げた。この衝撃的な研究は2月に発表された。 自工会内科それは医療界に大きな衝撃を与えるはずだったが、ほとんど波紋を呼ぶことはなかった。
このことの意味を考えてみましょう。肩の「異常」がMRIで発見されるという事実をどう解釈すべきでしょうか。 症状が全くない私たちのほとんど全員症状のある患者と症状のない患者の間で、全層断裂の発生率に差はなかった。アメリカ人は毎年何十億もの高額なMRIスキャンを受けているにもかかわらず、 本研究の結果 中年期以降の回旋筋腱板の変化は、高齢者の白髪やしわと同じようにごく自然な現象であると示唆されています。こうした偶発的な所見を根拠に手術を正当化することは、病気を治すことではなく、加齢という自然な過程に対して高額で侵襲的な処置を施すことに他なりません。
これを膝に当てはめてみましょう。同じことが言えます。いわゆる「正常な」膝を持つ多くの人でも、MRI検査で「半月板損傷」が見つかるでしょう。
「廃止」を主張する理由：なぜ一部の手術は中止すべきなのか
処方の世界では、近年「処方削減」への関心が高まっています。これは、患者のケアを改善するために、処方を積極的に削減、減らし、場合によっては完全に中止することを意味します。医療処置の世界では、「実施中止」が強く求められています。これは、処置の価値を再考し、処置を行うべき時期に関するルールを書き換えることを意味します。これは、不必要なスキャンを避けることだけではなく、質の高い科学によって効果がないと証明された一般的な手術を避けることでもあります。フィンランドの研究者によって実施された2つの主要な臨床試験は、 肩 and 膝関節痛.
関節鏡下肩峰下減圧術（ASD）肩の骨の一部を除去する手術は、一般的に「肩関節インピンジメント症候群」と呼ばれる症状に悩む患者に対し、理論的には腱のための「スペースを増やす」ことを目的として行われる。
これは世界で最も一般的に行われている整形外科手術の1つです。しかし、質の高い研究によると、 この試練 ASDの手順が 関連するメリットはありません プラセボ手術（関節を検査するだけで骨は除去しない手術）と比較した場合。 10年間の追跡調査結果は変わらなかった。 ブリティッシュメディカルジャーナル この手術は何もしないのと比べて効果がないため、「強く反対する」勧告が出された。しかし、こうした証拠があるにもかかわらず、世界中でASD手術は広く行われており、頻繁に実施されている。
しかし、これは最悪の例ではない。
不必要な手術の代表例はAPMまたは 関節鏡下部分半月板切除術（APM） 変形性膝関節損傷の場合。膝の半月板損傷に対するこの長年使用されてきた「半月板切除」手術は、長年にわたり研究されてきました。 最も優れた、そして最も長い裁判は、おそらくフィデリティ裁判だろう。 （先月発行された ニューイングランド·ジャーナル·オブ·メディスン）患者を10年間追跡調査した研究で、整形外科の世界では前例のない期間である。結果は明確である。APMはプラセボ手術と比較して症状の改善がほとんどないか、まったくない。臨床的に無益であることに加えて、経済評価では変性断裂に対するAPMは 費用対効果が低いなぜでしょうか？長期的に見ると、患者の状態は一般的に悪化します。なぜなら、これらの手術は実際には 膝の変形性関節症の進行を加速させる.
経済的損失：北米の「金のなる木」
フィンランドのような国々は、価値の低い整形外科手術の「廃止」において世界をリードしている一方で、北米の病院はこれらの「金のなる木」となる手術に多額の投資を行っている。米国では、およそ 750,000万件の膝半月板切除術または修復手術 毎年実施される。その経済的負担は莫大で、米国だけでも年間数十億ドルに上る。APMの平均費用は3,800ドルから4,300ドルだが、保険なしの場合は10,000ドルから15,000ドルに達することもある。
米国だけでも、これらの膝に対する不必要な術前検査と画像診断は、推定で 9.5億ドルの回避可能な支出 一年で。
価値の低い医療の重要な指標は、管轄区域間のばらつきです。似たような2つの場所を比較して、なぜ一部の手術の実施頻度にこれほど大きな違いがあるのかを考えてみましょう。たとえば、フロリダ州やテキサス州の外科医が、ワシントン州やオレゴン州の外科医よりも人口1人当たり2倍の半月板切除手術を行っているという事実をどう解釈すべきでしょうか？テキサス州民やフロリダ州民はより良い医療を受けているのでしょうか？いいえ、全く違います。次に、半月板切除手術をほとんど行わないフィンランドと、年間50万件も行っている米国を比較してみましょう。アメリカ人の膝の状態が良いと言えるでしょうか？全くそうではありません。ここで重要なのは、価値の低い手術の場合、ばらつきの幅が広く、 不当な変動地理的要因に基づいて治療率に差があり、臨床上の必要性に基づかないことは、価値よりも量を重視するシステムの特徴である。
制度的かつ倫理的な責務：医療における無駄遣いとの戦いを挑む必要がある
米国には、際限なく増え続ける医薬品への需要に抵抗しようと活動している注目すべき団体が数多く存在する。例えば、Choosing Wisely、Institute for Healthcare Improvement、Lown Instituteなどが挙げられる。これらの団体は、現代アメリカ医療に蔓延する無益さと無駄を研究することに長けている。しかしながら、彼らはまるで、医療産業複合体という巨大な敵に立ち向かう勇敢なダビデのような存在なのだ。
しかし、彼らが戦っているのは、効果がない、あるいは有害であることが判明した医療行為や介入を放棄するという、崇高な公共精神に基づく活動である。医学研究所の報告によると、 医療費全体の30％は低価値とみなされている。患者に何の利益ももたらさないどころか、さらに悪いことに、エビデンスに基づいた害を及ぼす可能性もある。医療制度が「もっと」という潮流に逆らって抑制されない限り、真に質の高い医療を必要とする人々に、必要な資源を提供できなくなるだろう。
廃止は単なるコスト削減策ではなく、 健康の公平性と持続可能性価値の低い医療は、医療従事者や環境に影響を与える身体的、心理的、経済的な結果をもたらします。公的医療保険機関が特定の医療行為を公的資金に値しないと判断する価値の低い医療は、人々を民間医療市場へと追いやることが多く、そこで人々は価値の低い医療を自腹で支払うことになります。これは異常事態です。特に、医療サービスが行き届いていない人々が価値の低い医療を受けるリスクが最も高く、健康格差をさらに拡大させているという問題も抱えていることを考えると、なおさらです。
米国は世界の他の国々に追いつき、過剰使用の分野や変化を阻む障壁を体系的に特定し、効果的な削減および「廃止」プログラムを作成・普及させる必要がある。
持続可能な医療制度を実現するには、関節の「白髪」を外科的緊急治療の対象とすることをやめなければなりません。肩や膝の痛みに手術を施そうとするあまり、プラセボと何ら変わらない効果しかない手術に何十億ドルもの資金を注ぎ込み続ける限り、命を救うための医療に必要な資源を枯渇させてしまうのです。
