医師たちは雑務に追われ、実際に患者を助ける時間がほとんど取れていないのだろうか？もしこれ以上読み進めなくても、これが私の主張の核心だ。
友人たちは私にかかりつけ医がいるかと尋ねます。私は、C先生が20年間私の主治医であると認めます。以前の学校の先生が引退した後、C先生が私の担当医を引き継いでくれたのです。友人たちは私が幸運だと思っていますが、正直なところ、彼は私の人生においてそれほど重要な人物ではありません。
20年以上、年に一度くらい、ごく短い診察で彼に会っています（たいていは自転車から落ちて骨折していないか確認するためのレントゲン撮影依頼です）。毎回、ある傾向に気づきました。それは、私が望んでいないことをたくさん勧めてくるということです。コレステロール値や血糖値、大腸検査、前立腺検査、インフルエンザ予防接種などについて尋ねてきます。私は丁寧に、「調べてまた連絡します」と答えています。
私は決してそうしません。なぜなら、すでにそれらのことについて調べており、基本的に興味を引くものは何もないからです。私は健康で体力のある60代の男性で、30年間、医療技術、医薬品、スクリーニング検査の価値を研究してきました。彼が提供する予防的な恩恵は理論的には素晴らしいものですが、私の見解では、健康な人を患者に変えるための余計な手段に過ぎません。確かに、私を懐疑主義者と呼んでも構いませんが、このような無駄な作業は私の寿命や生活の質に貢献するとは考えにくいです。私は主要な医薬品に関する大規模な研究のほとんどを読み、医療スクリーニングに関する証拠を分析し、この分野で本を書けるほどです。必要以上の薬を拒否することに何の抵抗もありません。
しかし、ほとんどの医師と同様に、彼は単に予防的な対応をしているだけで、病気が私に害を及ぼす前に兆候を見つけ出そうとしているだけなのだ。それは理解できる。だが、ふと疑問に思うのは、彼は実際に病気の人を助ける時間を一体どこで見つけているのだろうかということだ。
予防医療に熱心すぎる医療政策立案者やその他の関係者に、率直な真実をお伝えしましょう。もし医師たちが健康な人への効果の低い予防医療にばかり時間を費やしていたら、本当に病気の人への対応はおろそかになってしまうでしょう。これは冷酷さではありません。利益、害、機会費用に関するエビデンスに基づいた、基本的な資源配分なのです。
大規模な臨床試験や系統的レビューでは、ほとんどのスクリーニング検査や予防的処方は、健康な人にとってわずかな利益しかもたらさず、しばしば深刻な害をもたらすことが繰り返し示されています。一見理にかなっているように見えるスクリーニング検査でも、偽陽性、連鎖的な追加検査、過剰診断、不安、そして生活の質や寿命を改善しないどころか悪化させる処置につながる可能性があります。あらゆる薬には何らかの害が伴います。本当に必要な場合は、そうした害を覚悟してでも服用するべきでしょう。しかし、すでに健康な場合はどうでしょうか？
健康な人に処方される薬は、しばしばごくわずかな効果しかありません。コレステロールを下げる薬？10年間毎日錠剤を服用することで心臓発作のリスクが2％減少する（そしてそれに伴う筋力低下のリスク増加の可能性もある）ことが、それだけの価値があると考えるなら、もちろん服用してもいいでしょう。股関節骨折のリスクを1％減少させる骨粗鬆症治療薬はどうでしょうか？さらに、高齢者への過剰投薬という問題もあります。これは高齢者に対する特に一般的な虐待の一形態であり、入院や死亡率の上昇につながっています。本来健康な何百万人もの人々が「リスクが高い」とレッテルを貼られ、薬の副作用にさらされ、急性疾患の治療に充てられるはずの医師の時間（そして私たちの医療費）を無駄にしているのです。
多くの医師と同様に、C医師も「予防」を優先する傾向があります。それは、簡潔で積極的だと感じられ、また、最も必要なことを行うよりも多くのことを行うことで報酬が得られるシステムにおいて、業績評価指標や診療報酬のインセンティブに合致するからです。しかし、彼の時間は、より緊急性の高い症例、つまり、複数の問題が同時に発生している虚弱な患者、原因不明の新たな症状を呈する人、あるいは急速に衰弱していく母親のために複雑な調整を必要とする介護者といった症例から奪われているのではないでしょうか。経験豊富な臨床判断、継続性、そして医師の確かな手腕が必要とされる場面において、医師の時間はいくらあっても足りないように思えます。
政策立案においては、以下の2つの事実を認識すべきである。第一に、予防策は必ずしも良いとは限らず、労力に見合う価値があるとは限らない。予防策が真に有益なのは、基礎リスクが十分に高い人々を対象とし、絶対的な利益が害を上回る場合に限られる。第二に、プライマリケアの能力には限りがある。効果の低い介入策でプライマリケアの能力を圧迫すると、緊急かつ複雑な医療への対応能力が制限されることになる。
より賢明なアプローチとはどのようなものだろうか？医療制度は、スクリーニングや一次予防薬を推奨するタイミングについて、絶対リスク、平均余命、患者の価値観に基づいた、明確でエビデンスに基づいた基準を設ける必要がある。私のような健康な人に不必要な検査を過剰に勧める、煩わしい電子医療通知は廃止すべきだ。そんな無駄な費用はかけたくない。そんな余裕はない。
第二に、医療従事者と一般市民は、医療に伴う害と利益について、より正直な教育を受ける必要がある。専門医を受診したからといって、問題が解決するとは限らない。むしろ、新たな問題が始まる可能性もある。「予防は予防ほど良い」というプロパガンダを拒否し、健康な人々に過剰な医療を提供する薬や「早期治療」理論を売り込む人々に疑問を投げかけるべきだ。
人々は私を冷酷だとか「予防に反対」だと非難するだろう。しかし、私はどちらでもない。予防は、利益と害のバランスが取るに足らない人々に適用されるのではなく、本当に必要な場合にのみ意味を持つ。予防と医療提供能力の両方を実現するには、病気の人々を医師のケアの中心に据え直す必要がある。
