私たちは、 倫理の大崩壊過去 80 年間、医学は私たちを失望させました。しかし、その失望は、もっと広範な失望の一部です。科学は私たちを失望させました。政府は私たちを失望させました。学界は私たちを失望させました。ビジネスは私たちを失望させました。そして、そうです、私たちの精神的指導者の多くでさえ私たちを失望させました。全員が、過去 XNUMX 年間で見たことのないほど、批判的思考と道徳的責任を放棄しました。全員が、以前の自分たちの姿とはかけ離れたポストモダンの戯画に「根本的に変化」しました。「真実」は相対的な言葉になりました。すべてがイデオロギーに還元されたようです。
どうしてこうなったのか？複雑性理論には議論を呼ぶ、そして率直に言って誤解されやすい概念がある。 遡及的一貫性. これは、 必然性 特定の決定の終点の 変曲点 複雑適応システムにおける変曲点。数学的に言えば、変曲点とは 関数のグラフが凹状に変化する.
私の理解では、社会の変化の起源は確かに特定の重要な時点で行われた行動に遡ることができることは間違いありません。回顧的一貫性に批判的な人々は、逆説的に、 ではないかもしれない 将来同じ結果になるかもしれないので、それを無視するべきです そうするかもしれない!
フットボールのコーチは、特定の守備陣形に対して特定のプレーが効果的であることを知っており、それに応じてプレーを指示します。コーチの判断は常に正しいとは限りませんが、多くの場合は正しいです。コーチは、対戦チームの経験と知識の変化に基づいて判断を更新します。投資商品の価格変動のテクニカル分析も同様です。コーチの判断は常に正しいとは限りませんが、多くの場合は正しいです。 状況が 原因と結果が依然として作用している複雑な領域. 状況が 原因と結果がもはや合理的に結びついていない混沌とした領域では、すべてが台無しになります。 社会活動においても同様の戦略を考慮しないのは愚かなことだ。
あらゆる要素を徹底的に議論し、 ポストモダニズムのパーフェクトストーム 倫理の大崩壊を引き起こす原因は、このエッセイの範囲を超えています。ここでは、私が目撃者であり、関係者であった医学とヘルスケアにおけるいくつかの変曲点について簡単に説明します。
振り返ってみると、これらの変曲点は、私が「 医療市民権。 私がこの用語を選んだのは、ビクター・デイヴィス・ハンソンの鋭い研究で説明されている市民権のより大きな変化を反映しているからです。 死にゆく市民：進歩的なエリート、部族主義、グローバリゼーションがアメリカのアイデアをどのように破壊しているか ヒルズデール大学のオンラインコースだけでなく、 アメリカ市民権とその衰退.
いったん市民権の価値が下がってしまうと、それは 原因となる と 効果それは臨界に達した熱核反応のようなものです。それは自らを養い、何らかの調節介入がなければ、勢いを増していきます。
では、「医療市民権」とは何でしょうか? ハンソン氏は、市民を次のことを決定できる人と定義しています。
- 彼らが従う法律
- 法律がどのように施行されるか
- 社会の基本的な経済、社会、政治構造
それは、紀元後数世紀に出現したギリシャの都市国家で生まれた。 最初の暗黒時代 紀元前1177年のミケーネ青銅器時代の崩壊の結果である都市国家の安定性、 Polisは、市民権という急進的な考えを通じて達成されました。成功するために、市民に次の権利を与えました。
- 私有財産の保護
- 部族主義の減少
- 法の下の平等な保護
- 明確な境界線
- 平等に共有される権利と義務の集合
ローマ人はこのシステムを基に、ギリシャで見られた次のような問題に対処するために、いくつかの抑制と均衡を追加しました。
- 少数の手に権力が集中
- 多数派の潜在的な暴政
彼らは抑制と均衡を加え、市民権の概念は共和国の下で何世紀にもわたって安定したままでした。重要だったのは、強力で活気のある中流階級、メゾイの存在でした。 or 真ん中のもの。 富裕層はコミュニティの関心事からあまりにも離れてしまい、自らの目的のためにシステムを腐敗させてしまう可能性がある。貧困層は富裕層や国家に過度に依存し、共通の利益のために協力する意欲を失う可能性がある。
システムは5th 法の下の平等な保護が失われ、中流階級が衰退し、有効な国境が破壊され、部族主義への回帰による抑制と均衡のシステムが失われるなど、21 世紀は終わりを迎えました。
ハンソン氏は、これらはまさに今日の米国で見られるものであり、市民権の価値を低下させていると指摘しています。国境警備の完全な喪失、多くの経済プログラムにおける非市民の優遇、中流階級の経済的崩壊、そして「多様性、公平性、包摂性」の強調に、このことが如実に表れています。米国を「人種のるつぼ」とみなす概念は、屈辱的であると考えられています。法の下の平等は差別です。実力主義は権利主義に置き換えられました。これらすべてが、市民権の価値の低下と結びついています。
実際のところ、医療現場も非常に似たような道をたどってきました。1981 年にフェローシップ研修を終えた私は、大きな希望と興奮を抱きながら、ミルウォーキーで眼形成および眼窩外科の個人開業医として開業しました。私は、この地域で眼科専門医として初めて開業した医師でした。
1981年当時、個人開業や小規模グループ診療に参加することは当たり前のことだった。しかし、状況が変わろうとしている兆しが見え始めていた。ワシントン大学家庭医学科のジョン・ゲイマンは、米国の医療現場の将来についての見解を発表した。ゲイマンは、1990年にチューレーン大学医学部の学部長オスカー・クリーチがアウル・クラブのバンケットで行った「1966年の医療現場」というスピーチを引用して記事を始めた。このスピーチは、XNUMX年にチューレーン大学医学部の学部長オスカー・クリーチがアウル・クラブのバンケットで行ったもので、現在入手可能である。 こちら:
我々が知っているような個人医療はもう存在しないでしょう。医師は医療センター複合施設の地域的なフルタイム従業員となり、コミュニティの住民に総合的な医療を提供します。できれば年会費制ですが、連邦政府の給与制従業員になるかもしれません…医療は流れ作業方式で行われます…[医師]はもはや日常的な医療行為に関与せず、より職業志向の訓練を受けた他の人々がそれを行います。
クリーチ博士は驚くほど先見の明がありました…
ゲイマン博士は、1981 年に次のように述べました。
組織化された医療と医学教育の一般的な姿勢は、オープンシステムを支持し、規制による管理を避けることです。
しかし一方で、彼は医学生がどの専門分野を追求できるかという選択を規制する取り組みを支持していました。プライマリケア医として、彼は正しいか間違っているかは別として、医学にはプライマリケアの労働力の大幅な強化が必要だと感じていました。しかし、プライマリケア医の監督なしで働く看護師の進出には反対でした。
両医師とも不気味なほど未来を予測することができたが、1981年には医師としての成功は 3つのA: 能力、対応力、親しみやすさを重視し、それに基づいて診療所を熱心に構築しました。ネットワーク構築の機会を探し、関係を築きました。患者を、個人的に最高のケアを提供できると思われる人に紹介することができました。
病院は医師獲得競争を繰り広げ、 医師は患者をコントロールしたカフェテリアには医師ラウンジと医師食堂がありました。毎月の部門会議、四半期ごとのスタッフ会議、そして大規模な年次会議が定期的に開催されました。これらを「エリート主義」と批判する人もいるかもしれませんが、そこで育まれた同僚意識や、非公式のネットワーク作りや「カーブサイドコンサルテーション」の機会は、特に患者をはじめ、全員に大きな利益をもたらしました。
いつでも連絡が取れるようにし、ネットワーク作りに熱心に取り組んだことが、医療政治や組織医療への扉を開きました。私はいくつかの医療協会の会員で、仕事を頼まれると断りにくかったです。これがきっかけで、病院スタッフや医療組織で任命されたり選出されたりするようになりました。私は「会議」に出席するようになり、システムの仕組みを内部から見るようになりました。見れば見るほど、そのシステムが嫌になっていきました。
病院側には、病院管理の腐敗した影響がありました。組織医学側には、権力の誘惑的な影響がありました。何年もの間、私はそれに気づいていませんでしたが、個人的なレベルでは、私は少しずつ、 メディカルメゾイそして、職業全体のレベルでは、 メディカルメゾイ が行われていました。
しかし、数年間は順調でした。最初の1年間は他のオフィスで「副業」をして生計を立てなければなりませんでしたが、私の個人診療は繁盛しました。私は快適な生活を送り、必要とする人々に割引料金（時には無料）で医療を提供することができました。私はウィスコンシン大学のボランティア教員を続け、診療から学問的な興味を補いました。私は、 重装歩兵ギリシャの都市国家の中流階級の市民兵士！
病院では、 Polis私は以下の原則に従って行動しました 自律性、習熟、目的ダニエル・ピンクが25年後に彼の傑作『人間活動の原動力』の中で、人間の活動の主たる動機として描写した。 意欲: 私たちを動かすものについての驚くべき真実。
しかし、問題は起こりつつありました。1981年、医療費 9.2 年代には医療費が増加し、雇用主が提供する医療保険に加入する人の割合が減少しました。医療は、医療費とその支払い方法の変化に応じて変化しました。HMO の第一波が市場に登場し、医師の恐怖と貪欲が組み合わさって混乱が生じ始めました。保険プランが雇用主に前払いオプションを提供し、患者が従わざるを得ない指示を捉えたため、医師が患者をコントロールできなくなったことは明らかでした。
進取的な病院は、入院患者のケアにホスピタリストなどのインセンティブを提供することで、まずプライマリケア医を獲得しました。このような成長と、病院の巨大複合企業や保険ネットワークへの統合により、医師はもはや患者にとっての入り口ではなくなりました。プライマリケア医が閉じ込められると、専門医はこれらのネットワークにほぼ左右されるようになりました。
この メディカルメゾイ 病院のスタッフはもはや独立していませんでした。医療スタッフは単なる名目上の存在となり、実際の管理権限を持つ最高医療責任者を雇用しました。 ローマ共和国 終わった。 ローマ帝国。 医師には2つの階級があった。少数のエリート 貴族 ネットワークの一部であった 農奴 言われた通りにした人。
誤解しないでください。医師たちは依然としてかなりの収入を得ていましたが、ダン・ピンクが述べた動機付けのほとんどは、 自律性、熟達、目的、 医師の専門性は体系的に排除され、残ったのは金銭的な報酬だけであり、それは医師を雇用した人たちの意のままになった。自分の専門知識があればこうした変化の影響を受けないと思っていた医師たちは、紹介元から「同じことができる」雇用医師がいるため、もはや自分のサービスを利用できないと言われ、ショックを受けることになった。
もちろん、それは誤りでした。確かに同じ職務内容の医師が雇用されていたかもしれませんが、同じ専門知識を持っているかどうかはわかりません。 しかし、それは本当に問題ではありませんでした。 通貨切り下げの結果の一つは、 熟達 看護師、技術者、医師など、すべての「提供者」は同じであるという考えでした。彼らは管理者が壁に差し込むだけで得られる電気のようなものでした。 医療従事者は突然、資産ではなく負債となった! ある病院ネットワークの心臓病「ライン」の管理者が、会議で実際に「#### された医師たちがいなかったら利益が出ていただろうに」と説明していたのを思い出します。
弁護士や会計士にも同様のパラダイムが課せられたらどうなるか想像してみてください。すべてのレストランが「ホスピタリティ委員会」によって一般的な「食事」に同じ料金を請求するよう強制されたらどうなるか、またはすべてのホテルの宿泊料金がアメニティに関係なく同じ額で返金されるならどうなるか想像してみてください。もちろん、そんなことは起こりません。消費者は絶対にそれを容認しないでしょう。しかし、医療の世界では、それがルールになっています。その理由の 1 つは「製品」を見るのが難しいからです。
まあ、少なくとも医療費の高騰は食い止められた、そうでしょう？いいえ！2020年、医療費に占めるGDPの割合は19.5%に上昇しました。これは56年から1981%の増加です！患者満足度も同時に56%増加したのでしょうか？満足度の56%増加、それとも健康の56%増加でしょうか？
私もこうした大きな変化から逃れられませんでした。より少ない報酬でより一生懸命働くようになりました。私の仕事の多くは、保険に入っていないことが多い外傷患者でした。以前は、選択的患者に対して十分な報酬をもらっていたので、この損失を吸収することができました。しかし、今ではそれを続けることはほぼ不可能になりました。
さらに悪いことに、同僚のほとんどが緊急呼び出しに応じなくなったため、こうした外傷の症例はすべて私に任されました。保険がまったく適用されない患者を手術するため、私は選択的有料患者の手術をキャンセルしなければなりませんでした。この状況は維持不可能となり、私は医科大学の眼科教授の職に就き、椎間板ヘルニアで利き手のしびれと筋力低下が治るまで、積極的に診療を続けられました。
自分の運命をコントロールできる医師もまだいたが、彼らは病気の患者を治療するという伝統的な職業から追い出された。多くの専門医が、 コンシェルジュケア 月額料金で医療を提供するというものでした。これは診察のみなので、病院での大惨事や手術のリスクはありませんでした。私の専門である眼形成外科および眼窩外科では、最も優秀な医師たちが美容医療に劇的な転換を遂げました。美容整形、フィラー、エンハンスメントはすべて、病院、クリニック、ネットワークに雇用されずにいたい医師にとって、より重要なサービスとなりました。
2020年までに、舞台は完全に整いました 倫理の大崩壊コロナウイルス、そしてもっと正確に言えば、それに対する私たちの対応がシステムを限界まで追い詰めた。実際に病気の患者を治療した医師の大半は、管理職階級に直接雇用されていたか、その命令に従わざるを得なかった。 メディカルメゾイ 記憶の中にしか存在せず、多くの新人医師はそれをまったく経験したことがなかったのです！ メディカルメゾイ過去には状況に合理性を持ち込むことができたかもしれないが、彼らは大手製薬会社、大きな政府、そして長らく支配されてきた大手組織医療の統一戦線に直面していた。
医師たちは今や、生計がかかっているため、主任医務官や学部長の指示に従うようになった。認知的不協和は、政府からの命令が事実に基づいていないと考えることさえ妨げた。反対する者は、その職業的厳しさにおいて、ローマの反乱に対する対応を彷彿とさせる行動で鎮圧された。 スパルタクスの奴隷反乱.
これを逆転させる、あるいは鈍らせることは途方もない仕事となるだろう。この怪物を生み出すのに何年もかかり、主に政府の規制によるものだったように、その救済策も同様に必要となるだろう。この 複雑適応システム 他の人にも影響を与える可能性があります。予期しない結果が事態を悪化させる可能性があります。医師、看護師、医療および看護教育者、病院管理者、医療政策の専門家、経済学者などの協調した努力が必要です。
全員が わかる 複雑 これを単なる 複雑な 問題を理解する必要があります。問題を自分の狭い視点から見るのではなく、問題の全体を見る必要があります。正しい質問をすることは、正しい答えにたどり着くことと同じくらい重要であることを理解する必要があります。間違った問題に対して正しい答えに基づいて行動し、事態を悪化させてしまうことが多すぎます。
しかし、一つ確かなことは、まず、政府が後援する 多様性、公平性、包括性 排除されなければならない。ビクター・デイビス・ハンソン 指摘これらは、実行可能な市民権（ 医療 市民権と中流階級の強化は、この国の政治的変化によってのみ実現する。2024年の公衆衛生における最も重要な進歩は、医師、科学者、疫学者、公衆衛生の専門家ではなく、他の専門家の手によるものであるかもしれないと考えるのは皮肉なことだ。しかし、この国の有権者の手に.
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