20年前、中西部の医科大学の眼科研修医教育部長として、私は新たな任務を与えられ、研修プログラムを 構造に基づく 〜へ コンピテンシーベース医学教育に大きな変化がありました。それまで、私たちの研修医は 規定時間 眼科の特定の分野で研修医がそれぞれ必要なことを学ぶことが想定されていました。 時間ブロック研修プログラムの進捗状況の評価と、認定資格を取得するための筆記試験と口頭試験がありましたが、研修はすべてその科目に費やした時間に基づいていました。
予想通りのシステムが導入されると、すべてが変わった。 臨床能力 提案され施行された。1999年XNUMX月、 大学院医学教育認定審議会 （ACGME）は6つの一般的な 臨床能力 すべてのトレーニング プログラムが指導と評価に使用します。
- 患者のケア
- 医療知識
- プロ意識
- システムベースの実践
- 実践に基づく学習
- 対人スキルとコミュニケーションスキル
それは途方もない仕事でした。私たちは、これらの各分野に対応するためにカリキュラムをどのように設計し、テストするかを特定する必要がありました。これは、過去の構造ベースのカリキュラムに比べて大きな改善を示しましたが、問題がないわけではありませんでした。基本的に、それは 後ろ向き個々の医師が研修で学んだ内容にどの程度反応するかをテストするものです。この問題は、25 年 2014 月 XNUMX 日にテキサス州ダラスで明らかになりました。
トーマス・エリック・ダンカンはテキサス・ヘルス・プレスビテリアン・ダラスに到着し、 副鼻腔炎と診断されて帰宅した。 残念ながら、実際の診断結果はエボラでした。一連の間違いが、この事態を危険から大惨事へと変えたのです（ジェームズ・リーズンの「スイスチーズ」モデル）、より一般的に言えば、 単なる能力 確保しなかった 能力。
能力は単に過去を振り返るのではなく、未来を見据えるものである。それは過去の学習を将来の問題を解決するために活用する能力である。複雑性理論の用語で言えば、それは個人が 未知の未知 複雑なドメインの Cynefinフレームワーク スノーデンとブーンこのフレームワークでは、状況が発生する領域（単純、複雑、複雑、混沌、不明）を決定するために、いくつかの項目が使用されます。そのようなテストの 1 つが、原因と結果の関係です。
単純な領域では、誰もが関係を見ることができます。複雑な領域では、専門家だけが関係を見ることができます。混沌とした領域では、原因と結果はもはや関連していません。複雑な領域では、それらはまだ関連していますが、関係は後から振り返って初めて理解できます。いわゆる 遡及的な一貫性。 数独パズルを想像してみてください。答えにたどり着くのは大変かもしれませんが、パズルが完成すれば、数秒で答えを確認できます。もう 1 つのテストは、ステイシー図です。ステイシー図では、一致度と結果の確実性が 2 次元プロットでグラフ化されます (Zimmerman B、Lindberg C、Plsek P. Edgeware から引用)。 ヘルスケアリーダーのための複雑性科学からの教訓アーヴィング、テキサス州：VHAプレス、2008年、136-143ページ。）：
1955年、ジョセフ・ラフトとハリントン・インガムはこれを ジョハリの窓 彼らのファーストネームをもじったものです。これは個人が未知の世界に踏み込む領域であり、専門家はほとんど役に立ちません。 彼らにとってもそれは不明です。 恐ろしいですが、状況は決して絶望的ではありません。ただし、別のツールが必要です。予測可能な期間は短く、原因と結果の関係は最終的に解決策に到達するまで理解されません。複数の 安全失敗 アクション（1つではなく フェイルセーフ 計画）が必要です。つまり、 機能 必要です！
In 複雑なシステムに対する能力: 能力を超えて, スチュワート・ヘイズとブーン・ホウ・テイは、縮小する市場で英国産業が競争するための手段として、1980 年代に始まった「ケイパビリティ運動」の起源について論じています。能力は、線形で合理的なシステムに対処するための最低基準でした。しかし、ジョハリの窓の「未知の未知」の領域である複雑な領域で成功するには、新しいツールセットが必要です。能力は不可欠な要素になります。
能力を開発するには、1)生涯学習への取り組みと2)活用する意欲というXNUMXつの要素が必要です。 アクションリサーチ。 そのアクションリサーチには、スノーデンとブーンが説明した複数のセーフフェイルパイロットプロジェクトの実行と、 リトルベット ピーター・シムズの。
これはまさに、次のような先見の明のある人たちがコロナで行ったことだ。 デルワンド、ショルツ、ゼレンコ, マカロー、アレクサンダー、アームストロング、 ら, タイソンとファリード, コリー、メドゥリ、ヴァロン、 ら など。この情報の広範な流布を隠蔽するために、協調的な努力が向けられたように見えるのは残念です。そうしなければ、多くの命が救われたかもしれません。いつの日か、Covid が複合領域で発生していると認識しなかったことによる被害の真の範囲が認識されるでしょう。
AIは現代医学の救世主として多くの人に宣伝されてきた。その結果、 このテーマに関する記事が多数ある. このうちのいくつか この手法の普及に多大な経済的利益を持つ可能性のある組織からのものである。AIが将来医療で大きな役割を果たすことは間違いないが、その真の有用性と限界を医療従事者だけでなく患者も理解することが重要だ。特に懸念されるのは、AIの能力が高まっていることである。 人間を騙す.
私はアメリカ眼科形成再建外科学会の教育部長を務めていました。私たちは米国とカナダのすべての研修プログラムの監督を担当していました。何十年にもわたって、私たちはプログラムの研修生の教育に対する確固としたカリキュラムと期待を開発してきました。学会のフェローシップを授与されるには、研修生は受理された論文を書き、筆記試験と口頭試験に合格する必要がありました。
同級生が口頭試問の段階に至った頃には、彼らはほぼ有能であると判断されていた。私が口頭試問を行う際、私は、なぜか責任感が育っていない、危険かもしれない、非常に稀な人物を探していた。私はいくつかのトピックについて質問し、最終的に本当に答えのないものにたどり着いた。それは受験者の経験を超えているか、未解決の問題だった。私は受験者に「分からない」と言わせ、次にどうするかを尋ねた。これは、私がまだ、責任感と責任感の違いを理解していなかった頃のことだ。 単に複雑 と 本当に複雑です。 私が失敗した人の一人（実際は彼だけかもしれない）は、その時点では答えの出ない問題に対する答えを知っていると主張した人だった。
AI が同じように、しかも大規模に実行できるのではないかと私は懸念しています。答えがわからない場合は、AI は「偽装」するでしょう。
メラニー・ミッチェルとデイヴィッド・クラカワー サンタフェ研究所 AIの真のエキスパートです。彼らはAIを 大規模なライブラリ 真の知性を持つ存在よりもAIは理解力に欠けている。 コンテキストメラニーがこう言ったと思います。 チェスでは勝てるかもしれないが、幼稚園では落第してしまうだろう。
マーク・クィルク, トリシャ・グリーンハル, マルコム·グラッドウェル, ダニエル·カーネマン いずれもメタ認知と直感の相互作用について説明していますが、呼び方は若干異なります。メタ認知と「証拠に基づく」は、単に複雑な領域では非常にうまく機能しますが、問題が本当に複雑な場合は、直感や「素早く考える」ことが役割を果たすことがあります。さらに混乱を招くのは、問題の一部が複雑または単純で、一部が複雑である可能性があるということです。難しいのは、どのツールが必要で、いつそれを使用するかを判断することです。
医学は学問、政治、ビジネスと同様に社会に失敗したことは明らかである。 「倫理の大崩壊」 過去4年間のこの状況は、今後しばらくは解明されるでしょうが、その原因として最も大きいのは、これらすべての分野におけるリーダーシップの完全な失敗です。 記事 ハーバード大学THチャン公衆衛生大学院のレナード・J・マーカスとエリック・J・マクナルティによる論文は、 複雑性を受け入れ、大きな曖昧さの中で厳しい決断を下し、個人と組織の回復力を優先する準備ができているリーダーの必要性しかし、著者らは過去のリーダーシップモデルの不備や、少なくとも医療分野の現在のリーダーのほぼ全員が、著者らが推奨するアプローチの訓練を受けたことがないという事実には触れていません。彼らが何らかの方法で「スイッチを入れ」、正しいことを実行できるようになるでしょうか?
医療と公衆衛生の実践方法に実質的な変化をもたらすためには、医療と公衆衛生教育を根本的に改革する必要がある。これは、1910年のフレクスナー報告書と同じ論法である。かなりの修正主義的思考にさらされているとはいえ、この報告書が医学教育を劇的に変え、ヨーロッパの大学モデルに合わせたのは間違いない。この報告書は、感染症の複雑な問題への対処を大幅に改善したが、その代償として、 複雑な 慢性疾患の問題。医学を 健康を改善する 〜へ 病気の治療。
新しい改革では、医療専門職への参入と昇進において、STEM 科目の能力は必要であるものの、過去 4 年間の惨事を防ぐには十分ではないことを認識させる必要があります。批判的思考、勇気、倫理、道徳的責任も同様に高く評価する必要があります。リーダーシップに関する正式なトレーニングも導入する必要があります。医療専門家は、単に病気を治療するのではなく、患者のリーダーとして自らを認識する必要があります。これは専門学校の XNUMX 年間に詰め込むには大きすぎるため、できれば中等学校または中学校で早めに開始する必要があります。
皮肉なことに、この問題は25年近く前にすでに解決されていた。 ブリティッシュメディカルジャーナル. ヘルスケアの複雑性に関する 4 部構成のシリーズの最後で、Sarah Frazer と Trisha Greenhalgh は、能力に重点を置くために必要な医療教育の変化について説明します。この記事には多くのことが詰め込まれているため、すべてを再現することは不可能です。これはほんの一部です。
批判的評価、臨床ガイドライン、ケア経路などの「チェックリスト主導型」の臨床ケアへのアプローチは重要であり、間違いなく人命を救います。しかし、多くの場合、このようなアプローチは問題が理解されて初めて役立つということが見落とされます。そもそも、医療従事者が問題を理解するには、直感と想像力が必要です。安心してください、どちらの属性も、人間がコンピューターより優位に立っています。21 複雑なシステムから得られる洞察を活用する教育は、人間特有の能力を構築するのに役立ちます…
大人は何かを学ぶ必要がある理由を知る必要があり、そのトピックが即時の価値と関連性があるときに最もよく学びます。23 これは、状況の変化に特に当てはまります。状況の変化では、能力には個人の問題解決能力、つまり状況全体を評価し、問題の優先順位を付け、さまざまなデータソースを統合して理解し、解決策に到達する能力が含まれます。したがって、複雑な環境での問題解決には、創造的行動に似た認知プロセスが関係します。24 これらの観察結果は、厳密に定義された内容重視の学習目標を伴う、計画された正式なイベントに主な焦点が置かれている、医療専門家の継続教育における現在のアプローチとは正反対です。
医学教育の方向転換が価値があるという兆候はあるだろうか？幸い、ある。2つの大きく離れた場所で、能力育成に重点を置くことで、 測定可能な 違い。 クルトゥルムスウェーデンのヨンショーピングにおける能力重視の革新的なアプローチは、多くのパラメータにわたって医療の質を大幅に向上させました。 ヌカ ケアシステムはアラスカのサウスセントラル財団にも同じことをし、2つの非常に名誉ある賞を受賞しました。 ボルドリッジ賞受賞 品質。
これは途方もない挑戦となるでしょう。なぜなら、職業人生を通じてその職業の頂点に上り詰めた人々が黙って去ることはないからです。しかし、これら 2 つの組織の経験は、それが可能であることを証明しており、その結果は驚くべきものです。
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