夜明け前の集中治療室
集中治療室（ICU）は、またもや日の出前から満員だった。医療に携わって40年になるが、「満員」とは一体どういう意味なのか、もはや私には分からない。どのICUも、あと一人患者が増えれば大惨事になるような状況だ。患者は救急外来で、存在しないベッドを待っている。誰かがまだICUに空きがあると勘違いして、また別の患者の転院が始まっている。看護師は疲れ果てている。研修医も疲れ果てている。家族は不安に駆られている。電話が鳴り響き、警報が鳴り、カルテが山積みになる中、医師たちは冷静に考えようと努めている。そしてどこかで、誰かがダッシュボードや稼働率の数字をチェックしている一方で、ほんの数メートル先では、生身の人間が呼吸困難に陥っているのだ。
何年も経った今でも、ある朝の出来事が鮮明に記憶に残っています。ある管理職が集中治療室に入ってきて、私の患者の一人の「今後の治療計画」について尋ねてきました。その患者の保険が週末で切れてしまうからです。私は怒りを感じました。給料がどうこうというわけではなく、医療上の意思決定にどれほど組織的な圧力がかかっているかを痛感したからです。もはや患者が集中治療室での治療を必要としているかどうか、あるいは家族が状況を理解しているかどうかといったことは問題ではなく、話題は「保険の期限」のことばかりでした。私はそこに立ち尽くし、いつからこんなことが当たり前になったのかと考えました。病院はいつから病院らしくなくなり、人々を経路、数字、そして保険適用範囲の制限に従って動かす巨大なシステムになってしまったのでしょうか。
部屋にいた誰もショックを受けた様子はなかった。皆、自分たちが置かれている環境を既に理解していたからだ。実際、それが私を最も悩ませ、この記事を書くきっかけとなったのかもしれない。私たちはそれに順応し、それを当たり前のこととして受け入れた。人間は、その中に長く身を置けば、ほとんどどんなことでも当たり前のこととして受け入れることができる。医師は特にこれに陥りやすい。なぜなら、医学は医師に、途方もないプレッシャーを静かに受け止めるように訓練するからだ。患者が私たちを必要としているから、私たちは働き続ける。病人が次々とやってくるから、私たちは働き続ける。私たちは、これが現代医療なのだと自分に言い聞かせている。しかし、夜、たいていは回診が終わってICUが数分間静かになった深夜に、私はそこに座って、医学がいつからその一部を失い始めたのかと自問する。
何年も前の別の会話も、私をひどく不快にさせたことを覚えています。誰かが、まるで何気ない口調で、患者を長期急性期医療施設（LTAC）に移送し、規定の21日間滞在すれば、病院に戻って来られる、なぜなら「保険のカウントダウンがリセットされる」からだと説明しました。初めてその言葉を聞いたとき、それは医学の話というより、ビジネス契約の抜け穴を説明しているように聞こえました。その間、ベッドには人工呼吸器や経管栄養チューブにつながれた生身の人間が横たわっていました。家族はどこかで、愛する人が生き延びられるかどうか不安に怯えていました。しかし、議論は時計、タイムライン、保険日数、そしてロジスティクスについてだったのです。
私は今でもあの時の会話を思い出す。それは、あの会話に完全に衝撃を受けたからではない。現代医療に長年携わっていると、医師にとって驚くようなことはほとんどなくなる。もしかしたら、それが問題の一因なのかもしれない。本来なら私たちを悩ませるべきことに、私たちは慣れてしまっているのだ。
病院が工場になったとき
私は医師として40年間を過ごしてきました。集中治療室、救急外来、外傷治療室、病院の廊下、家族との面談、緊急事態への対応、そしてあまりにも多くの患者が重篤な状態だったために眠る暇もない夜など、40年間ずっと医療に携わってきました。私が医師になったのは、心から患者さんのことを思いやっていたからです。ほとんどの医師もそうでした。しかし、医療関係者以外の人々は、この点をまだ十分に理解していません。医師は、治療件数や書類作成の効率化を夢見て、人生の貴重な時間を犠牲にしたり、休日を返上したり、睡眠時間を乱したり、このような精神的な負担を抱えたりしているわけではありません。私たちは、人々を助けたいという思いから医師になったのです。今こう言うと、単純に聞こえるかもしれませんし、もしかしたらナイーブに聞こえるかもしれませんが、それは紛れもない事実です。
いつしか医療は変わり、病院も変わった。まず言葉遣いが変わった。なぜなら、こうした変革は常に言葉から始まるからだ。患者は徐々に「処理能力の問題」となり、病床は「キャパシティマネジメント」、退院は「フロー最適化」、集中治療室は「利用率」、医師は「医療提供者」と呼ばれるようになった。すべてが徐々に人間味を失い、業務的なものへと変化していった。そして最終的に、病院は人間中心のケアを行う場所という感覚を失い、動きそのものが最優先される巨大な処理センターのように感じられるようになった。
基本的には「患者を入院させる」「退院させる」「ベッドを空ける」「利益を最大化するために入院期間を短縮する」「患者を長期急性期医療施設に移す」「集中治療室を空ける」などです。
今やどの病院にもダッシュボード、グラフ、スループット委員会、業務目標、退院指標、そして患者の移動に関する果てしない会議がある。すべてが「移動」を中心に回っている。現代の医療はまるで巨大な回転ドアのようだ。患者が一方の側から入ってきて、誰もが患者を安全に、あるいは時には安全とは言えない方法で、いかに早く反対側から出せるかを考え始める。
奇妙なことに、若い医師の多くは、これが自分たちが知っている唯一の医療であるため、これが普通だと考えているだろう。彼らは、システムが変更された後にそれを引き継いだ。果てしないクリック。必須モジュール。文書作成要件。スループット会議。保険との闘い。絶え間ない電子的な中断。彼らにとって、これはすでに医療のように感じられている。しかし、常にこうだったわけではない。かつて病院は、ある意味ではもっとゆっくりとした感じだった。非効率的というわけではなく、ただもっと人間的だったのだ。医師には考える時間があり、家族と向き合い、絶え間ない業務上のプレッシャーに悩まされることなく患者に集中する時間があった。
今は何もかもが慌ただしく感じられます。死さえも、時として急かされているように感じます。こんなことを書くのは気が進みませんが、事実です。家族は悲報を受け止める間もなく、転院先、転院計画、保険の限度額、退院後のケアプランなどについて話し合いを始めなければなりません。医療を取り巻く仕組みが、時に人間性を完全に覆い尽くしてしまうのです。そして正直なところ、医師たちは多くの人が想像する以上に、この喪失感を深く感じているのだと思います。
中間地点にいる患者
医師は、事務員が皆をイライラさせるので、事務員に不満を言う。医師は、電子カルテが時間がかかりすぎるので、電子カルテに不満を言う。しかし、こうした不満の裏には、医療界でより深い何かが起こっている。多くの医師は、皆が進歩と呼ぶにもかかわらず、自分たちが人生を捧げてきた職業がゆっくりと消えつつあると静かに感じている。そう言うと、年寄りくさいと思われるかもしれない。イライラしているように聞こえるかもしれない。実際、私はイライラしている。非常にイライラしている。なぜなら、私たちは巨大な医療企業の中で高度な教育を受けた従業員になるために医学の道に入ったのではないからだ。私たちは、人生最悪の瞬間に人間をケアするために医学の道に入ったのだ。それがすべての中心であるべきだった。患者、ベッドで苦しむ人間。ダッシュボードではない。指標ではない。スループット目標ではない。保険の時計ではない。
いつの間にか、そのことを忘れやすくなってしまった。私が一番気になるのは、病院が存続するためにお金が必要だということではない。もちろん必要だ。人工呼吸器は高価だし、ICUの看護師も高額だ。病院を運営し続けるには莫大な費用がかかる。それは全て理解している。私が気になるのは、誰もが患者の最善の利益のために行動していると主張する会話の中で、患者が徐々に二の次になっているのを見ることだ。こうしたことは全て、管理者が病床稼働率を考え、保険会社が承認について考え、病院が入院期間について考え、ケースマネージャーが配置について考え、医師があらゆる方向からのプレッシャーを同時に受け止めながら患者のことを考えようとしている間に起こるのだ。
医療とは本来、そんな風に感じられるものではなかったはずです。患者さんが自分の父親や母親だったらどうするかと、ご家族から尋ねられたことがあります。その質問は、それまで当たり前だった医療用語を瞬時に打ち破ります。彼らが求めているのは、指標や処理能力、利用状況などではありません。正直さ、判断力、人間性、そして医師としての心です。その瞬間、世の中のあらゆるダッシュボードが、途端に滑稽に思えてくるのです。
医師は機械のしもべとなった
電子カルテは、人々が想像する以上に、この変化を加速させた。病院は電子カルテ（EMR）を大きな進歩として宣伝した。コミュニケーションの改善、ミスの減少、業務の効率化、そして医師が患者と過ごす時間の増加につながると説明された。しかし今となっては、それはほとんど冗談のように聞こえる。EMRは医師を解放するどころか、むしろ彼らを埋もれさせてしまったのだ。
医師たちは今や、人生の大部分を電子システムとのやり取りに費やしている。これらのシステムは、おそらく集中治療室で一晩過ごしたことのないような人々によって設計されたものだ。私たちはチェックボックスをクリックし、アラートに応答し、必要な書類に記入し、コンプライアンス規則を遵守し、患者のケアのためというよりは、請求、監査、管理者、保険会社、弁護士のためのメモを作成する。もはや医師のためにメモを書くのではなく、機械のためにメモを書くようになる。たとえ本人たちがすぐに気づかなくても、これは（臨床医である）人々の心理に変化をもたらす。
回診中に、正直言って不条理に思える瞬間が訪れる。医師が患者と目を合わせ続け、画面に次のアラートが表示される前に必要な書類作成を済ませようとしている間、家族が泣いている。患者は話している。看護師は質問をしている。検査値は変化している。電話が鳴る。階下では別の入院患者が待っている。医師たちが重篤な患者の命を救おうと奮闘している間、どこかで誰かが病床稼働率を確認しているのだ。
そして、こうした混乱の中でも、医師たちはなぜか依然として、人間の苦しみについて明晰に、思いやりをもって、深く考えることが求められている。
集中治療室での勤務を終えた深夜、ふと気づくことがある。私は、実際の患者よりもソフトウェアと向き合っていた時間の方が長かったのだ。それがどれほど奇妙なことか、考えてみよう。いつの間にか、医師はコンピューターを使うのをやめ、コンピューターの召使いになってしまった。医療関係者なら誰もがそれを知っている。しかし、それを公に口にする人はほとんどいない。
燃え尽き症候群という言葉は適切ではない
「燃え尽き症候群」という言葉には、ますます苛立ちを覚えるようになりました。なぜなら、多くの医師が実際に経験している状況を的確に表していないと思うからです。燃え尽き症候群は、一時的な、精神的な問題のように聞こえます。まるで医師はヨガやレジリエンスのワークショップ、マインドフルネスアプリ、ウェルネスセミナーなどをもっと受ければいいだけのように思えてしまいます。病院側は医師のウェルネスについて語りたがりますが、それは問題を構造的なものではなく心理的なものとして扱うことができるからです。しかし、多くの医師は燃え尽き症候群ではありません。彼らは道徳的に疲弊しているのです。
疲れていることと、人生を捧げてきた職業が、始めた頃とは様変わりしてしまったことに徐々に気づくことの間には、大きな違いがある。その感覚は、何千もの瞬間を経て静かに積み重なっていく。ベッドが必要なために、患者は本来なら適切ではないと感じながらも早く退院させられる。医師は考えるよりも書類作成に時間を費やす。カルテが未完成のために、家族との大切な話し合いが中断される。誰かが稼働率を気にしているため、集中治療室への転院が急がれる。誰も口にしないプレッシャーによって、治療に関する話し合いが静かに形作られていく。
これらの出来事のどれ一つとして、現代医療を定義するものではありません。だからこそ、この状況は心理的に危険なのです。明らかに非倫理的なことを要求して部屋に入ってくる人はめったにいません。プレッシャーは巧妙で、行政的、経済的、そして絶え間なく続きます。やがて医師たちは、誰かが口に出す前から、組織からのプレッシャーを予期するようになります。このようにして、システムは人間の行動を最も効果的に形作るのです。力によってではなく、環境を通して。
新型コロナウイルス感染症と限界点
新型コロナウイルス感染症は、医師たちが決して完全に忘れることのない多くの現実を露呈させた。パンデミックによって医療内部に組織的な統制が生まれたわけではない。なぜなら、その仕組みは新型コロナウイルス感染症が発生するずっと前から存在していたからだ。しかし、新型コロナウイルス感染症は、その仕組みがいかに強力になっていたか、そしてシステムが危機モードに入ると、独立した臨床判断がいかに急速に組織的な管理に取って代わられてしまうかを明らかにした。
当初はあらゆる面で不確実性が蔓延していた。医師たちは、極度の精神的ストレスにさらされながら重篤な患者の治療にあたり、リアルタイムで病態の解明に努めていた。理論的には、これは開かれた科学的議論、柔軟性、意見の相違、そして積極的な臨床観察を行うべき時だったはずだ。
しかし、多くの医師は正反対の状況を経験した。診療手順は急速に厳格化され、組織の硬直性は強まった。多くの医師がこれまで経験したことのないような形で、独立した思考が突然危険なものとなったのだ。
深夜の集中治療室での会話の中で、疲弊した医師たちが人知れず不満を漏らしていたのを覚えている。彼らは決して公には口にしないだろう。医師たちは廊下で静かに方針に疑問を呈しながら、公式会議では組織の方針を繰り返していた。医師たちは、臨床現場で観察したことと、組織が公に伝えることを期待していることとの間で板挟みになっていると感じていた。
多くの医師は、新型コロナウイルス感染症の流行中に、自分たちがかつて考えていたほど独立性を持っていなかったことに気づいた。そして、その気づきは一部の医師の人生を決定的に変えることになった。
正直なところ、医学界はあの時期から精神的にまだ立ち直っていないと思う。
これは燃え尽き症候群ではない。これは監禁状態だ。
この記事は、架空の黄金時代への郷愁を語るものではありません。なぜなら、医療は常に困難なものであり、医療システムには組織、技術、そして構造が不可欠だからです。標準化は時に命を救います。電子的な情報アクセスには明らかな利点があります。誰も現代的なツールなしで医療に従事したいとは思いません。しかし、専門職は目に見える崩壊を伴わずに、徐々にその本質を失っていく可能性があります。40年間医療に携わってきた私にとって、それがまさに懸念事項なのです。
医師が患者への奉仕よりもシステムへの奉仕に時間を費やすようになると、医療は変化する。医師が正直に話すことを恐れるようになると、医療は変化する。診療の効率性が静かに患者の意思決定に影響を与えるようになると、医療は変化する。記録が人間的な存在よりも重要視されるようになると、医療は変化する。そして、医師がもはやコントロールできない巨大な組織システムの中に感情的に閉じ込められていると感じ始めると、それを燃え尽き症候群と呼ぶのはおそらくやめるべきだ。なぜなら、燃え尽き症候群という言葉は、多くの医師が今感じていることを適切に表現していないからだ。それはむしろ監禁状態に近い。
