米国の国際保健予算の見直し：歓迎すべき、そして長らく待たれていた

イントロダクション

国際保健の世界は苦境に立たされている。過去25年間、世界は富裕国の納税者と投資家から、主に同じ国の職員で構成される仲介組織を通じて、はるかに低所得で医療インフラが限られている被援助国へと、増え続ける資金を流すというモデルを基盤としてきた。このモデルは人命を救ってきた一方で、被援助国の医療制度だけでなく、その寛大な援助によって繁栄してきた無数のサラリーマン官僚や非政府組織（NGO）への依存も生み出してきた。米国政府による世界最大の援助機関であるUSAIDへの資金提供の突然の打ち切り、そして世界保健機関（WHO）とGAVIアライアンス（ワクチンと予防接種のための同盟）への支援削減は、国際保健の世界に衝撃を与えた。

ほとんどの反応は非常に否定的だ。元米国国際開発庁長官のサマンサ・パワー氏は最近CNNに対し、米国国際開発庁の規模縮小により「命を救うプログラム」が削減され、世界中で数百万人の死者が出る可能性があると語った。そのメッセージは明確だった。西アフリカのエボラ出血熱の流行は米国国際開発庁の支援のおかげで解決し、アメリカ人をエボラから守った。さらに、米国国際開発庁が子供たちを救っていないため、マラリアで数百万人の子供たちが死亡する可能性がある。司会者は、近年の乳幼児死亡率の半減は外国からの資金、特に米国国際開発庁とビル・ゲイツ氏の資金によるものであり、米国政府の資金によって25万人の命がHIVから救われたことは明らかだと考えているようだ。

科学誌『PLOS Global Public Health』に掲載された最近の論説も、同様の見解を示している。オームズらは、米国による最近の資金削減を受け、「国際社会に対し、HIV、結核、マラリアに対する世界的な対応を守るよう」呼びかけている。著者らは、特に世界エイズ・マラリア・結核対策基金（GFATM）の2027～2029年の資金補充サイクルにおいては、GFATMが米国の資金に大きく依存しているため、他国が不足分を補填する必要があると主張している。この呼びかけを裏付ける根拠として、著者らは、HIV/AIDS、マラリア、結核は「世界的な健康安全保障上の脅威」であり、継続的な集団行動が必要であると論じている。「こうした集団行動を弱体化させることは、世界がすべての人にとってより危険な場所になる」と彼らは主張している。

HIV/エイズ、マラリア、結核は依然として三大感染症であり、毎年数百万人の命を奪い、社会経済に甚大な影響を与えています。欧米諸国の資金援助がこれらの疾病による被害を軽減してきたことは疑いようもなく、また軽減し続けています。さらに、援助政策の優先事項は、これらのような最も深刻な疾病負担にしっかりと据えるべきです。また、地域主導で、状況に即した、効果的、効率的、かつ公平な対応を促進することも必要です。地域および国家の能力と持続可能性の構築を促進することが重要です。

懸念すべき点はここにある。もし、主張されているように、支援の停止がこれほど急速かつ壊滅的な影響を及ぼすのであれば、数十年にわたり物資が購入・供給されてきた一方で、地域レベルおよび国家レベルでの疾病負担を管理する能力は明らかに構築されてこなかったことになる。このモデルは、穴埋めには優れているものの、極めて脆弱なままである。20年以上同じことを繰り返してきた後、同じ資金をさらに同じことに投入しようとするだけでは、国際保健モデルの失敗を示している。永続的な依存は不公平である。後述するように、援助国における保健安全保障の向上という主張もまた、根拠が薄弱である。

何から健康の安全保障を得るのか?

オームズらは、HIV/AIDS、マラリア、結核の発生検知と抑制に何もしないことは「世界をすべての人にとってより危険なものにする」と主張し、サマンサ・パワーもそれを暗示している。この主張は、世界的なパンデミック予防、準備、対応（PPPR）の用語集でよく使われる「誰もが安全になるまで、誰も安全ではない」というフレーズを反映している。こうした主張は、意図的に安全保障を重視し、感情に訴えかけることで、自己保存への直接的な訴えかけを通して集団的な利益を喚起する。

しかし、そうした主張はしばしば不正確で誇張されている。

まず、世界エイズ・結核対策基金（GFATM）の場合、資金の71%がサハラ以南アフリカに向けられています（米国国際開発庁（USAID）によるこれらの疾病への支援の大部分も同様です）。サハラ以南アフリカは、マラリアによる死亡者の95%、HIV/AIDSによる死亡者の70%、結核による死亡者の33%を占めています。これら3つの疾病の影響は、政治的不安定、経済の低迷、社会の結束の弱体化といった安全保障上のリスクをもたらしますが、地理的には比較的限定されています。さらに、気候が媒介生物の生息範囲に影響を与えているにもかかわらず、温帯諸国や裕福な熱帯諸国はマラリアの負担軽減において着実に進歩を続けている一方、他の地域では依然として苦戦しています。これは、これら3つの疾病が主に貧困と医療制度の機能不全に関連しているためです。したがって、これらは援助国にとって、健康安全保障に対する直接的な大きな脅威というよりも、地政学的な安全保障上の利益と道徳的な責務を表しています。

第二に、広く言われている前提は、援助資金が増えれば成果も良くなるというものです。これは短期的には真実かもしれませんが、25年間、世界の保健機関に多額の資金を投入してきたにもかかわらず、それに見合う健康上の成果は得られておらず、近年では一部の成果が悪化しています。これまでと同じことを繰り返すのではなく、米国国際開発庁（USAID）のプログラムや世界エイズ・結核対策基金（GFATM）が主に依拠している、疾病と物資を基盤とした垂直的な保健モデル全体を見直す機会とすべきです。オームズらが示唆するように、低所得国から資金を吸い上げてGFATMのような中央集権的な西側機関を通じて循環させるなど、単に資金を増やすことだけを追求すべきでしょうか。それとも、保健システムと、その根底にある経済的・健康的な回復力を優先する新しいモデルを検討すべきでしょうか。

第三に、資金不足が深刻化する状況下で援助機関への投資を増やすべきだという主張は、世界の保健財政に対するより大きな脅威、すなわち、前例のない資金が拡大するパンデミック対策に流用されるという脅威を見落としている。WHOと世界銀行によると、PPPR（パンデミック予防・予防）に必要な資金は年間31.1億ドルで、低・中所得国（LMIC）には年間26.4億ドルの投資が必要であり、さらに10.5億ドルの海外開発援助（ODA）が必要になると推定されている。世界銀行は、ワンヘルスに年間さらに10.5億ドルから11.5億ドルが必要だと示唆している。

他の箇所でも述べたように、これらの資源のごく一部をPPPRに投入することさえ、既知のリスクに見合うものではなく、エイズ、マラリア、結核から資金を転用することによる重大な機会損失につながる。具体的には、 PPPRに対する年間推定ODA費用10.5億ドルは、2022年の全グローバルヘルスプログラムに対するODA総支出の25%以上を占める一方、年間1.3万人が死亡する結核にはODAのわずか3%強しか割り当てられないという、不均衡な配分となっている。

健康安全保障は誰のため？

健康の安全保障化に対する一般的な反論は、脅威はもっぱら「グローバル・サウス」から来るものであり、先進国はそこから警戒を怠ってはならないという存在論に基づいているというものだ。しかし、グローバル・サウスの健康安全保障は、実際には北半球主導の援助とその援助を統括する機関によって損なわれているという反論も可能である。

議論の要点は３つある。第一に、２５年間にわたる投資の増加にもかかわらず、そのポートフォリオにおけるグローバルヘルスの公平性は依然として不十分である。第二に、GFATMの投資は、国家の主体性、自立、能力構築を十分に促進しておらず、援助依存を永続させていると言える。第三に、そしてこれに関連して、GFATMのような一部の機関は、当初は「橋渡し基金」として国レベルの能力を向上させるという使命を担い、不要になることを意図していたにもかかわらず、そのような不要化の兆候はほとんど見られない。実際には、職員数とポートフォリオを拡大し続けている。

結論

国際社会は、資源の乏しい加盟国を引き続き支援し、感染症の負担が最も大きい国々を優先すべきであるという点には同意します。しかしながら、GFATM、GAVI、パンデミック基金といった中央集権的な機関や、USAIDのような援助機関の官僚組織への永続的かつ増加し続ける支払いという形をとるべきではないという点には同意できません。グローバルヘルス政策の設計と実施方法、特に根本的な健康要因への対処と経済的自立、あるいは物資ベースの垂直型プログラムとのバランス、そして成功の定義など、より広範な問いを投げかける必要があります。

現在、世界の保健分野は、不十分なエビデンスと疑わしい政治プロセスに基づき、深刻度が不明なパンデミックの脅威に対して数十億ドルを費やそうとしている。国家主導、援助の有効性、保健システム強化といった「黄金時代」の約束は、ほとんど果たされていない。結局のところ、保健安全保障は、援助への依存とモジュール式のアプローチによって弱体化している。この点において、多ければ良いというものではなく、単に現状維持に過ぎない。米国が国家の優先事項とアプローチを再評価したことは、より広範な再考を促すべきである。