イントロダクション
で 前の記事で、私はエビデンスに基づく医療（EBM）に対する10の実践的かつ物質的な批判を提示しました。しかし、EBMにはさらに大きな形而上学的、存在論的、認識論的な問題が存在します。多くの著者が、EBMとエビデンスの階層構造が医学哲学における重要な議論を覆い隠していると主張しています。本稿では、EBMとエビデンスの階層構造に関連する以下の7つの哲学的議論を概観します。
- 階層構造は、科学における因果関係が通常構築される方法ではありません。
- 証拠と解釈は異なるものです。
- 推論のギャップは埋められないかもしれない。
- ベイズ統計は、RCT が頼りにする頻度主義統計よりも優れていることがずっと以前から証明されています。
- 科学は仮説を証明することはできず、仮説を反証することしかできない。
- 実際の医療行為は必然的に実用的であり、EBMの客観主義とは異なる。
- 医学は科学そのものではなく実践です。
階層構造は科学における因果関係の構築方法ではない
EBMは基礎科学（「ベンチ」または「基礎」科学とも呼ばれ、本セクションではこれら3つの用語を同義語として使用します）の貢献を軽視し、無視する傾向があると、複数の著者が指摘しています。ベンチ研究とは、「ヒト以外の被験者を用いて、管理された実験室環境で行われる研究。疾患または疾患プロセスの根底にある細胞および分子メカニズムの理解に焦点を当てる」（「ベンチ研究」、nd）。メリアム・ウェブスター辞典では、基礎科学は「医学研究の基礎となる科学（解剖学、生理学、細菌学、病理学、生化学など）のいずれか」（「基礎科学」、nd）と定義されています。
CEBMのエビデンス階層では、基礎科学はエビデンスの第2005レベルに位置付けられており、これはStraussら (XNUMX) などが示唆する、読む価値があるとされる閾値を下回っています。誤解のないよう明確に述べれば、CEBMやその他のエビデンス階層は、医学研究からベンチサイエンスを完全に排除しているわけではありません。医師が臨床判断を行う際にベンチサイエンスを考慮することを禁じているのです（おそらく、製薬会社や学術研究者などは、より包括的なアプローチを継続する自由があるでしょう）。このように基礎科学を除外するのは奇妙な選択です。なぜなら、基礎科学は常に因果関係を立証する上で不可欠な要素であったからです。
ブルーム（2005）は書いています、
ベンチ（実験室）研究と臨床（疫学）研究は密接に関連しています。疫学の歴史は、生物医学研究におけるこれらのいずれかの側面の進歩が、しばしば他方の進歩に依存していることを示しています。この点は感染症の場合に特に顕著ですが、慢性疾患の理解においても同様に重要です（p. 538）。
ブルーム（2005）は、EBMはエビデンスの階層構造から、疫学と実験室ベースの生化学が連携して機能する「エビデンスのネットワーク」へと移行すべきだと主張しています（p.535）。これは確かに素晴らしい指摘ですが、このエビデンスのネットワークという概念をさらに推し進め、医師と患者の双方の主観的な知恵も含めることができるのではないかと私は考えています。この点については、本稿の後半で詳しく説明します。
ローリンズ（2008）は次のように書いている：
階層構造は、利用可能な証拠の質を過度に単純化し、疑似定量的に評価することで判断を置き換えようとする。…証拠の階層構造は、多様なアプローチを受け入れ、さらには積極的に取り入れることで置き換えられるべきである（p. 586）。
ゴールデンバーグ（2009）は、病態生理学が証拠の階層構造において格下げされるのは不当であると主張し、「病態生理学は原因についてのより根本的な理解を提供することが多く、決して科学的に劣っているわけではない」と主張している（180ページ）。
ラ・カーズ（2011）は、エビデンスの階層構造が基礎科学の貢献を見落としていると懸念する声を上げている。前述のように、基礎科学は通常、エビデンスの階層構造の下位層に位置付けられる。各階層への位置付けは「質」に基づいて合理化されているが、「EBM支持者は、基礎科学をEBMの階層構造においてこれほど低い位置に置くことの正当性をほとんど示していない」（La Caze, 2011、p. 96）。「EBMの支持者は、臨床医に対し、基礎科学によって提供される薬理学と生理学のメカニズムの理解ではなく、大規模なランダム化研究の結果に基づいて決定を下すよう求めている」（La Caze、 2011、p。 83）。
Sackett らのような EBM 運動のリーダーたちが、1996）はEBMに関する初期の声明でエビデンスの全体を統合することについて言及していましたが、実際には、エビデンスの階層構造は、どの研究（RCT）を読み、どのエビデンスを無視するか（その他すべて）を選別するメカニズムとなっています。エビデンスの全体性を評価することを推奨するホリスティックな医学アプローチとは対照的に、EBMでは「ランダム化比較試験からのエビデンスは、基礎医学からのエビデンスを含む、より下位の階層からのエビデンスよりも優先される」とされています（La Caze, 2011、ｐ。 84）：
ラ・カーズ（2011）は、基礎科学を擁護する中で、以下でより深く検討する問題、すなわちサンプル集団から特定の患者への推論の問題（ラ・カーズはこれを「外部妥当性」の問題と呼び、アップシャー（2005）ではこれを「推論のギャップ」と呼んでいます。
EBMによる医学的エビデンスの説明は、基礎科学と応用臨床研究のメカニズムがいかに相互に関連しているかを理解していない。EBMは、異なる種類の医学的エビデンスを別個のものとして扱うのは誤りである。EBMによる医学的エビデンスの説明の問題点が特に顕著になるのは、個々の患者に対する臨床研究の関連性を判断する場合である。これは「外的妥当性」の問題である。外的妥当性とは、研究結果が研究外の患者にどの程度一般化できるかを示すものであり、内的妥当性と対比させるのが適切である。外的妥当性の問題は広く認識されているにもかかわらず、EBMの文献には、外的妥当性の問題をどのように克服するかについて書かれたものはほとんどない。これは、外的妥当性の問題への回答は、基礎科学の観点から臨床研究を解釈することに依存しているからである。EBMが不十分なのは、基礎科学と臨床研究の関係についての説明が欠如しているからである（La Caze, 2011、p。 89）。
科学と医学のさまざまな分野は通常、絡み合ったシステムとして連携して機能するため、EBM がシステムの 1 つの分野を他のすべてよりも優先するのは奇妙です。
理論、実験、データはすべて結びついており、実験モデルを特定し評価するのに役立つ基礎科学は、応用臨床研究の結果の一部である（ラ・カーズ、 2011、94ページ）…臨床研究は基礎科学を反証することもあるが、多くの場合、基礎科学で記述されたメカニズムが臨床ケアにおいてどのように実現されるかについての理解を洗練し、向上させる。基礎科学だけでは患者の転帰を予測できないのと同様に、臨床研究の統計的知見だけでは、その結果を適切に応用するための指針を与えることはできない。基礎科学と応用臨床研究の統計的知見を別々に捉えるのではなく、これらのエビデンス源のつながりを認識することで、はるかに大きな進歩を遂げることができる（96ページ）。
ベンチサイエンスの軽視は、EBM が特定の部分と特定の主体を優遇しながらシステムを無視しているもう一つの例です。
証拠と解釈は別物である
アップシャーとトレイシー（2004）証拠そのものが何をすべきかを示すものではないことを指摘する。 解釈 エビデンスが鍵となる。しかしEBMはエビデンスと解釈の区別を無視し、適切なエビデンス（彼らの見解ではRCT）が決定的であると暗示する。その過程で、彼らは議論もせずに決定論的な哲学を持ち込み、それは実際の医療実践に反する。UpshurとTracy（2004）は、EBM によって明らかになった証拠の決定論的な見方を修正するために努力しています。
エビデンスには注目すべき明確な特性があります。臨床研究から得られるエビデンスは、暫定的、破棄可能、創発的、不完全、制約（倫理的、経済的、計算上の制約による）、集合的性質、分野間で非対称に分布、歴史的に限界があり、市場の影響を受けやすい（Upshur, 2000）（Upshur and Tracy, 2004、p。 201）。
しかし、実際に証拠を適用するには、異なるスキルが必要です。
医療の実践の技術は経験によってのみ習得されるべきものである。それは遺伝ではなく、明らかにされるものでもない。見ること、聞くこと、感じることを、嗅ぐことを学べ。そして、実践のみによって専門家になれることを知れ（オスラー、1968年、アップシャーとトレーシー引用、 2004、p。 202）。
アップシャーの証拠に関する見解は、グプタとのこの書簡にも現れている（2003):
…アップシャー（私信）は、証拠自体が真実を構成するのではなく、むしろ、何が真実であると信じられているかを決定する役割を果たすと述べている。彼は、証拠という法的概念を比較対象として指摘している。裁判において、「証拠」は、犯罪の際に実際に何が起こったのかに関する様々な理論を裏付けるために用いられる。これらの理論の一つは、利用可能な証拠に基づいて、最も真実である可能性の高いものとして「発見」される。結論を裏付ける証拠の選択は交渉と議論によって行われ、ある交渉者または交渉者グループが他の交渉者に対して持つ権力、強制、利己心といった社会的およびその他の力によって影響を受ける。これらの力は、最終的にどの結論または理論が最も真実である可能性の高いものとして選択されるかに影響を与える可能性がある（グプタ、 2003、p。 116）。
グプタ（2003）は続く：
エビデンスとは、事実に付与される地位であり、少なくとも部分的には、その事実が特定の結論が真である可能性を高めるという主観的かつ社会的な判断を反映している。ある特定の現象の集合について、複数の結論や理論のエビデンスとして数えられる事実が多数存在する場合がある。しかし、複数の選択肢の中から選ばれた一つの結論や理論のエビデンスとしてみなされる事実はごくわずかである。したがって、EBMが示唆するように、エビデンスは単なる研究データや事実ではなく、様々な社会的・哲学的課題に応える一連の解釈である（116ページ）。
医学における複雑な問題を解決しようとする場合、エビデンスと解釈の関係は極めて重要です。しかし、単に利益を生む薬を販売することだけを目的とする場合、この関係はそれほど重要ではありません。EBMがエビデンスと解釈の根本的な違いを適切に扱っていないという事実は、実に憂慮すべきものです。
推論のギャップは埋められないかもしれない
アップシャー（2005）は、試験に用いられるサンプル集団は、特定の治療を受ける実際の集団とは大きく異なることが多いと指摘している。医師はサンプル集団から特定の患者に外挿することが期待されているが、アップシャー（2005）は、そのような演繹（外挿や推論とも呼ばれる）は見た目以上に問題が多いと主張している。彼は次のように書いている。
RCTやメタアナリシスといった臨床研究のエビデンスは、せいぜい暫定的な根拠を示すに過ぎない。つまり、薬剤Xは効くかもしれないが、効くとは限らないということだ。利用可能な様々な薬剤を用いた場合の治療成功確率は大きく異なる。これらのベネフィットを解釈する方法は多岐にわたるが、常に効果のある治療法など存在しない。したがって、こうしたエビデンスには何ら指示的な要素はなく、p値や信頼区間についても必然性はない。エビデンスは医師や患者に何をすべきかを指示するものではなく、説得力のある認識論的・道徳的力も持たない（p. 483）。
アップシャー（2005）は、RCTにおける平均的な結果が個々の患者にとって適切な治療法を示唆するものではないという、医学が避けられない問題に直面していることを示しています。しかし、現在構築されているEBMはこの「推論のギャップ」を無視しています。彼は次のように書いています。
メタアナリシスとRCTは、統計的手法を用いて、集団全体に分布する平均値であるアウトカム指標を算出する。治療効果の異質性については、避けられない問題があるように思われる（Kravitz, Duan, and Braslow 2004）。平均値のアウトカムが得られても、個々の患者に対して何をすべきかは決して示されない。平均的に薬剤Xが病状Yに対してプラセボよりも優れていると分かっていても、薬剤Xが病状Yの特定の患者に効果があるとは限らない。そのため、誤用の可能性が依然として残る。薬剤Xが病状Yの患者Zに適切な治療法であると信じていても、実際には効果がないか、あるいは有害な影響さえ及ぼす可能性がある（p. 488）。
この推論のギャップは、人類の多様性が無限にあるため、医療介入に対する反応も常に変化するため、埋められる可能性は低いでしょう。ベイズ統計は、新たな証拠（仮説の事前確率に影響を与える条件付き確率）が得られるにつれて推定値を継続的に精緻化できるため、このギャップをいくらか縮めるのに役立つかもしれません（次のセクションを参照）。しかし、ベイズ統計を用いても、得られる最良の結果は確率であり、EBMの決定論的思考には当てはまりません。これらは医学哲学の核心における並外れた議論であり、EBM支持者はまさにこうした議論を回避し、RCTを臨床判断の唯一のツールとしているのです。
ベイズ統計はRCTで頼りにされてきた頻度主義的アプローチよりも優れていることがずっと以前から証明されている
ウォーラル（2002）は、エビデンスに基づく医療におけるRCTへの過度の依存を痛烈に批判している。彼が描くのは、EBMの認識論的基盤をめぐる頻度主義統計学者とベイズ統計学者（そして哲学者）の争いである。頻度主義統計学者は、研究バイアスを克服する万能薬としてRCTをエビデンスの階層構造の最上位に位置付けているが、そのような位置付けはエビデンスによって正当化されていないと彼は指摘する。
ウォラル（2002) は、ランダム化を支持するために伝統的に 3 つの議論が使われてきたと書いています。
- 「有意性検定の論理からのフィッシャー論証」—すなわち、頻度主義的な有意性検定は、定義により、有効であるためにはランダム化を必要とし、「そのため、試験に参加したどの個人も、どちらのグループに属する確率も同じである」ということ（321ページ）。
- 「ランダム化は既知および未知のすべての変数を制御する」という信念（p. 321）
- 選択バイアスに対するランダム化制御（p. 324）。
ウォラル（2002）は、これらの議論はどれも厳密な検証に耐えられないと主張している。
ロナルド・フィッシャーは、その洞察力によって近代統計科学の創造に貢献したイギリスの統計学者である（Hald, 1998）。フィッシャーは、ランダム化こそが「有意差検定の妥当性を保証する唯一の手段」であると主張した（1947年、Worrall, 2002、p。 321）。
ウォラル（2002）はこの論理に対して次のように反論している。
- 「まず第一に、この議論がそれ自体で説得力を持つかどうかは実際には明らかではない（Lindley, 1982年、Howson and Urbach, 1993年を引用）」
- 「第二に…もちろん、古典的な有意性検定全体に認識論的妥当性がないと考える人が多くいますが、その全員がベイズ主義者というわけではありません。彼らは、有意性検定の正当性はランダム化を前提としていることが説得力を持って示されたとしても、ランダム化の必要性には納得しないでしょう。」(p. 321)。
- 彼は（デニス・リンドリー、1982を引用して）「交絡因子は無数に存在する可能性がある」ので、頻度主義者が主張するように、既知および未知のすべての変数を制御することは実際には不可能であると述べています（324ページ）。
- さらに、ランダム化による臨床医の盲検化は選択バイアスの制御に役立ちますが、それはこの方法論的目標を達成するための多くの方法の 325 つに過ぎません (p. XNUMX)。
2008年、マイケル・ローリンズはロンドン王立内科医会で年次ハーヴェイ講演を行い、EBMの多くの教義に異議を唱えました。彼は、「治療介入の実施に関する決定は、個人に対してであれ医療システム全体に対してであれ、入手可能なエビデンスの総体に基づいて行われるべきである。エビデンスを信頼性と有用性をもって『階層』に位置づけることができるという考えは幻想である」（ローリンズ、 2008、p. 579）。これは、EBMとエビデンスの階層性を重視して設計される医療制度への真っ向からの挑戦でした。演説の中で、彼は頻度論者よりもベイズ流の立場を丁寧に示しました。
ますます多くの統計学者（Ashby, 2006）は、ランダム化比較試験（RCT）の設計、分析、解釈における頻度主義的アプローチに内在する多くの困難に対する解決策は、ベイズ統計をより多く活用することだと考えています。この確率の概念（主観確率または逆確率）は、あるデータが与えられた場合の仮説の尤度です。したがって、頻度主義的アプローチは特定の仮説（通常は帰無仮説）を条件とするデータの確率を扱うのに対し、ベイズ的アプローチはその逆（つまり、データに条件付けされた仮説の確率）です（p. 581）。
しかし彼は、「規制当局は、ベイズ的アプローチが利点を持つ可能性があることを認めるのに躊躇することがある」と指摘している（ベリーら2005、ローリンズ、 2008、p。 582）。
「科学は仮説を証明することはできず、反証することしかできない…」（ポパー主義者対EBM）
エヤル・シャハル（1997）も同様にEBMの認識論的基盤に異議を唱えているが、これはポパー的な観点からのものだ。医師であり疫学者でもあるシャハールは、EBMを、一部の科学者が議論を避けたがる複雑な認識論的問題を回避するための手段とみなしている。彼は次のように書いている。「『エビデンスに基づく医療』は、せいぜい『医療』の無意味な代替物であり、最悪の場合、医療現場における新たな権威主義の隠れ蓑である」（シャハール、 1997、p。 110）。
彼は続けて：
「エビデンス」が生物医学科学を指すのであれば、「エビデンスに基づく医療」という用語の使用に論理的に反論するのは極めて容易である。少なくとも一つの論理学派は、科学的研究は科学的仮説を証明することはできず、ましてや「ほぼ証明する」ことすらできず、原理的にはそれを反証することしかできないと主張している（ポッパー 1968; アガシ 1975; ミラー 1982）。科学的仮説――そして医学的仮説も例外ではない――は、真実についての永遠の推測である。それらは幾度もの検証を経て多くの信奉者を集めた推測かもしれないが、それによってその永続的な推測としての地位が変わるわけではない（シャハール、 1997、p。 110）。
ポパー主義者にとって、EBMの問題は、他の人々が指摘する一般的かつ技術的な問題にとどまらない。むしろ、EBMが依拠する帰納的方法（臨床試験から特定の患者を推論すること）が有効な方法論ではないということが問題なのである。シャハール（1997）は書いています、
帰納的手続き、すなわち観察されたものから観察されていないものへの推論は、常に非論理的であり（Popper 1968; Popper and Miller 1987）、臨床試験においても同様に非論理的である…（1）成功した試験の数を数えても、治療Aが常にプラセボよりも優れているという理論を論理的に裏付けることはできない。また、（2）「否定的な」試験の数を数えても、治療Aがプラセボよりも優れていることは決してないという理論を論理的に裏付けることはできない。Popperらが執拗に主張してきたように、帰納的論理は存在しない。帰納的論理の体系を構築することは不可能である（Miller 1982）（p. 111）。
アップシャー（2005）はEBMの推論のギャップを飛び越える飛躍に困惑していたが、シャハール（1997）はさらに踏み込んで、このギャップは決して完全に埋められないと主張している。ポパー主義者も同様に、RCTの根底にある頻度主義的仮定を否定している。
統計的仮説検定、特に「統計的有意性」という概念は、ほとんど反論されることなく、痛烈な批判にさらされてきた（Rothman 1986a; Gardner and Altman 1986; Poole 1987; Goodman and Royall 1988; Oakes 1990; Schervish 1996）。もし誰かが検定結果の統計的解釈のルール（例えばP < 0.05）を主張するならば、物理学においても臨床研究においても、そのような論理的ルールは存在しないことを思い起こすべきである（Shahar, 1997、p.111-112）。
シャハール（1997）は、異質な集団を前提とすると、個別化医療が証拠に対する唯一の論理的に正当化されるアプローチであると主張している。
少なくとも慢性的に安定した病状の場合、最良の経験的知見は、対象となる患者のみを対象としたランダム化二重盲検クロスオーバー試験によって得られるべきである（Guyatt et al. 1986）。可能な限り、文献に基づくエビデンス検索は「n-of-1試験」に勝るものはない。興味深いことに、エビデンスに基づく医療は、1年代にn-of-1980試験手法を臨床実践に導入した功績を称えられるべき科学者たち（特にGuyatt）の成果であるにもかかわらず、その成果は芳しくない。両テーマの共著者が、文献に基づくエビデンスとn-of-1試験手法が両立しないことになぜ気づかなかったのかは、私には謎である（p. 114）。
シャハール（1997）にとって、EBM は医療行為に伴う不確実性の不快な現実を無視しようとする不当な試みである。
永続的な不確実性が存在する状況において、医師はどのように医療上の決定を下すべきかと疑問に思う人もいるかもしれない。答えは非常に単純だ。経験的経験に基づく何らかの解釈に基づいて判断するのだ。これは普遍的に受け入れられている論理的ルールのない主観的な作業である（115ページ）。
シャハール（1997）は次のように結論づけています。
誰かが旗を振るたびに 根拠に基づいた医療 次のような質問に対する率直な答えをあなたに求めなさい。「エビデンスに基づく医療におけるエビデンスは誰のエビデンスなのか？」（116ページ）
私の博士論文の第5章で提示した証拠に基づいて 論文 シャハールの問いへの答えは既にあります。実務上、製薬会社が海外（通常は中国）のCROとの契約を通じて生み出し、製薬会社に雇われたゴーストライターが執筆し、しばしば金銭的な利益相反を抱える科学誌に掲載するエビデンスこそが、EBMが医師に信頼を寄せるべきエビデンスなのです。EBMは、企業が密かに医療を乗っ取る行為であり、その厄介な背景と影響について疑問を投げかける批評家はごくわずかです。
プラグマティスト対EBM
医学哲学におけるプラグマティズム学派は、EBMの客観主義的存在論とも呼ばれるものに異議を唱える。プラグマティズムとは、「信念や理論の実際的な応用と帰結を重視し、思想や事物の意味は現実生活におけるその思想の検証可能性によって決定されるという哲学」と定義される（プラグマティズム、 NA客観主義は、「すべての現実は客観的であり、心の外にあり、知識は観察された対象と出来事に基づいているといういくつかの教義の一つ」と定義されます（客観主義、 NA).
皮肉なことに、EBMは自らを実用的な運動だとみなしている。しかし、ゴールデンバーグ（2009）は、EBM は実際には客観主義の哲学であると主張しています。
DeVriesとLemmens（2006）が主張するように、「エビデンス」は社会的な産物であり、エビデンスと見なされるものの基準を生成・決定する際に、様々な利害関係者（患者、医療研究者、病院管理者、臨床医、政策立案者など）が持つ様々な権力と権限の影響を受ける。こうした規範的な考慮を、最善のエビデンスの基準や科学的厳密さといった技術的・方法論的な考慮に置き換えることは、倫理的に問題があるとみなされる（Goldenberg 2005）。エビデンスに基づくアプローチは、研究や治療に関する疑問に答えるために（事前に定義された基準に従って）最善のエビデンスを見つけることに重点を置いているが、批判者たちは挑戦的な問いを投げかける。誰のエビデンスが最善の実践の基準を設定しているのか（Harari 2001; Shahar 1997; Stewart 2001; Walsh 1996; Witkin and Harrison 2001）？（Goldenberg, 2009、p。 170）。
ゴールデンバーグ（2009）は、EBM の客観主義的な傾向により、EBM は日常の医療の要求に適さないと主張しています。
客観性という用語は、科学やその他の知識追求活動において、相当な認識論的重みを持つ。それは寓話的に「石に鋳造された人物像、神聖な知識の象徴の中に私たちの文化的な神殿に立つ」と表現されてきた（Burnett 2008）。客観性は、現実、真実、信頼性といった同等に強力な概念と典型的に結び付けられ、その認知的力をさらに強調する。しかし、証拠が「語り」、信頼できる知識がそれに従うというこの客観主義的存在論は、（実際の）医療実践にとって職業上の危険となる。主観的な内容は、研究アジェンダの設定（どのプロジェクトがなぜ資金提供されるかを含む）、一次研究における証拠の生成、そして政策と実践に情報を提供するためにどの証拠が選ばれるかといった、避けられない解釈と社会文化的影響の層によって、最も厳格な証拠に基づく実践でさえも混乱させる（Goldenberg, 2009、p。 170）。
ゴールデンバーグは、EBM のある種のパラドックスを説明しています。EBM の支持者は一方では (RCT を通じて) ある種の純粋な客観基準を主張しますが、他方では RCT が見た目ほど客観的ではないという証拠を無視しています。
EBMの厳格でルールに基づくエビデンスの階層構造は、オープンエンドでアドホックな実践的科学的探究とは対照的である。EBMの創始者たちは、この階層構造の順位付けは確実性のレベルに基づいていると説明している（Sackett et al. 1991）。これは、EBMが実践的科学からより客観主義的な認識論へと向かう出発点となる。RCTのゴールドスタンダードとしての地位は、医療研究の実践において実証されていない、ランダム化試験法の普遍的な厳密さと適用性に対する様々な抽象的なコミットメントによって、問題を抱えながら維持されていることが明らかになるからだ。実際、異なる医療研究には異なるデザインが求められるため、ゴールドスタンダードな方法論は存在しない（Goldenberg, 2009、p。 174）。
EBMに関して私が非常に厄介だと感じる点の一つは、その実証主義や客観主義そのものではなく、むしろある種の企業実証主義と企業客観主義が表れていることです。つまり、EBMにおいては、（主に）企業由来のデータが、その質が低いことを示す証拠があるにもかかわらず、意思決定において独占的に使用される特権が与えられている一方で、観察研究やレジストリといった、有効ではあるものの企業とは関係のない手法は、完全に無視されているということです。
ゴールデンバーグは、「絶対的な確実性の追求がEBMの魅力と急速な普及を説明できる」と主張している（181ページ）。
ポール・フェイエアベント（1978）は、科学は客観性と普遍性という独自の神話に取り憑かれていると述べていますが、医学においては、キャサリン・モンゴメリー（2006）は、医学は科学として自らを誤って定義し、時代遅れで医学にも科学にも正義をもたらさない科学のイメージを植え付けていると主張している。また、ファイエアアーベントをはじめとする人々によって、科学は解放運動として始まった抑圧的なイデオロギーであるとも描写されている。EBMは、科学的医学の客観主義的説明と厳格な証拠の階層構造によって、こうしたイメージをある程度強化している。証拠の階層構造が懐疑論を反駁し確実性を確保するために導入されたのであれば、それはファイエアアーベントが忌み嫌ったこと、すなわち科学が実際の能力をはるかに超えて真実を主張することの一例となる。批評家たちは、科学はこの認識論的確実性の探求を満たすことはできないと主張する。科学は、民主的で場当たり的で誤りがあるものとして認識されたときに、最も効果的であり、最も優れたものとなる（ゴールデンバーグ、 2009、p。 182）。
科学と医学が解放の道具になり得ないということではありません。現実にアメリカに存在する科学と医学の大部分は、人々の幸福よりも利益を優先する独占資本主義的な科学と医学であり、それが自らが掲げる方法論や原則と矛盾しているのです。
科学としての医学 vs. 実践としての医学
In 医師の考え方、キャサリン・モンゴメリー（2006）は、医学は科学でも芸術でもなく、社会科学、特にアリストテレスが「実践的推論」と呼んだ実践的推論の発展であると主張している。 発声彼女はこう書いている。
医学は科学であるという前提、つまり物理世界を「目に見えるものこそがそこにあるもの」と実証的に表現する前提は、医師、患者、そして社会全体からほとんど検証されることなく受け入れられている。その代償は大きい。それは、厳しく、しばしば残酷な教育、不必要に非人間的な臨床実践、患者の不満、そして医師の落胆につながってきた（エンゲル1977、モンゴメリー著『医学の科学』を引用）。 2006、p。 6）。
しかし、モンゴメリーによれば、医学は科学として、医師が実際にどのように仕事をしているかという証拠とは合わない（2006).
医師が用いる科学がどれほど確固としていて、技術がどれほど精密であっても、臨床医学は解釈に基づく実践であることに変わりはありません。医学の成功は、医師の臨床判断力にかかっています。それは科学でも技術的なスキルでもありません（ただし、両方を駆使することもあります）。それは、一般的な規則、つまり科学的原理や臨床ガイドラインが、特定の患者にどのように当てはまるかを判断する能力です。これは、アリストテレスの言葉を借りれば、 発声、または実践的推論（モンゴメリ、 2006、p。 5）。
モンゴメリー（2006）は医学を「実践」と呼び、古代の知恵を再び議論に持ち込む。彼女は次のように書いている。
科学と芸術の二元論によって無視されているのは、医療の実践としての性格である…アリストテレスは次のように述べている。 発声 ニコマコス倫理学では、科学ではなく実践的な努力に属する知的能力または徳として扱われている。21世紀の科学の恩恵を受けている人々は、異なる種類の合理性について考えることにあまり慣れていないが、 発声 実践的推論は、それでもなお価値があり、馴染みのある概念です。解釈的で物事を理解するための知識獲得の方法である実践的合理性は、文脈、予測不可能だが潜在的に重要な変数、そして特に時間経過による変化のプロセスを考慮に入れます（p. 33）。
最善の医療が社会的かつ哲学的な実践であると正しく捉えられるならば、現在教えられているEBMはそうした実践を阻害する。EBMは医療の実践を頻度主義的かつ組織的な存在論に固定化する。EBMは意図的に、多様で矛盾し、絶えず変化する知識の獲得方法を明確に遮断し、RCTという単一の組織化された手段に置き換えている。
結論
成功するマーケティングプログラムにはよくあることですが、「エビデンスに基づく医療」という言葉自体は異論の余地がなく、耳に心地良いものです。しかし、過去30年間に先進国全体で実践されてきたEvidenced-Based Medicine™の背後にある実際のプログラムは、企業主導で、巧妙に操作され、医学哲学における本質的な議論を無視し、致命的なジャンクサイエンスをゴールドスタンダードとして推進しています。考えてみてください。過去30年間で最大のヒット作となった医薬品には、ワクチン、SSRIなどの精神科医薬品、そしてスタチンが含まれています。これらはすべてEBMの基準に基づいて承認されました。しかし、実臨床において、そのどれもが害よりも利益が多いことが示されていません。EBMは対症療法をポチョムキン村に変えてしまいました。つまり、中身がほとんどない、うわべだけの美しいものなのです。
EBMの歴史はギリシャ悲劇のようだ。賢く、一見善意に満ちた人々が組織を結成し、医療現場を乗っ取ろうとした。彼らは医療をより良くしようとした。しばらくはうまくいったが、その後、傲慢さ、貪欲さ、権力、そして腐敗が蔓延した。疫学者は新たな聖職者階級となり、科学を独断主義に置き換えた。解き放たれたEBMは、暴走する貨物列車と化した。今やEBMは患者に害を与え、対症療法を救うという名目で対症療法を破壊している。
ガイアット氏らがEBMの祭壇の上で、尊厳、常識、そして理性的な能力を犠牲にする必要はありません。不正に操作されたRCTはエビデンスではありません。企業主導の科学は科学ではありません。私たちは古き良き方法に戻るべきです。医師は再び医師として、エビデンス、経験、そして直感に頼るべきです。 発声 アリストテレスが教えてくれたように（そしてキャサリン・モンゴメリーが私たちに思い出させてくれるように）。
そして、親が再び親らしくいられるよう、私たちは努めなければなりません。個人の主権と責任は、医療と社会の基盤です。何千マイルも離れた象牙の塔（あるいはワシントンD.C.）に閉じこもり、金銭的に利害が対立する疫学者でさえ、人にとって何が最善かなど知る由もありません。企業主導EBMの時代は終わり、医療の未来は、エビデンス、良識、人生経験、対話、そして個人の価値観の総合性に基づいた、分散型、N-of-1、非企業的、非政府的、個人対個人の直接的なプライマリケアへと移ります。
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