の定期的な読者 ブラウンストーンジャーナル 多様な背景と経験を持つ多くの著者から提供された洞察に恵まれてきました。医師として、ジョセフ・ヴァロン博士の著作は、今日の医学の現状についての洞察において非常に役立つと感じています。特に、彼のエッセイ「医師がプロトコルに置き換えられるとき, それは私の心に響いた。
おそらく良心の呵責だったのでしょう。少なくとも地域レベルでは、この見解を広めたことに、私自身も責任の一端を負っているはずです。というのも、かつて私は真の信奉者だったのです。それはもっともらしく思えました。とても信憑性があり、「科学的」で、単純明快に思えたのです。しかし、それは悪質な詐欺であり、恥ずかしながら、私はまんまと騙されてしまいました。その経緯をお話ししましょう。
1990年代初頭、医療は危機に瀕していた。医療費は急激に上昇し、一部の人々はそこにチャンスを見出した。医療の急速な企業化と管理費の増大に目を向けるのではなく、「医療提供者」に責任を転嫁するのは容易だった。私たちはもはや「医師」ではなく、サービスの提供者になっていた。実際、私たちはそうなってしまったのだ。意図的であろうと偶然であろうと、医療の方程式は変化していた。ほんの数年前までは、医師は患者を病院に紹介していた。ところが今や、おそらくウォートン・スクールか他の象牙の塔のような学術機関出身の聡明なビジネスマンが、病院（あるいは保険会社やその両方を組み合わせたような他の企業体）が利益を得ることに気づいたのだ。 患者を医師のところへ案内した。 まるで金融武術の逆転技のようだった…完璧な 墨返し:
医師たちは自分の職業について考えることに多くの時間を費やし、より広い視野を無視していた。 恐怖 and 欲 そして欠如 より広い視野での批判的思考 それらは致命的な結果となり、彼らと患者たちは大きな代償を払うことになった。
私は、地域の新興HMOの役員との、初期の団体交渉会議の試みとして不十分だった、私たちの「医師独立開業協会（IPA）」の会議をはっきりと覚えています。リーダーたちは、ほんの数ヶ月前までは私たちの同僚だった医師たちでしたが、今や カポ 新しい秩序の中で。彼らは金銭的な利害関係を持っており、それを自覚していた。彼らのHMOのキャッチフレーズは「自己負担費用は一切ありません！ 彼らは保険会社や病院幹部と共謀していた。彼らは地域の雇用主（当時はまだ健康保険制度が一般的だった）に対し、私たちの費用で彼らの費用を節約できると売り込んだ。もちろん、病院側は喜んで分け前を受け取った。彼らはこれからどうなるかを私たちに告げた。我々の言う通りにするか、さもなくば飢え死にするかだ。
一部の医師からは威勢のいい発言があった。 私たちは絶対にあなたとは契約しません！ 前記 IPAの役員たち。結局、彼らは締め切りに間に合わず、取り残されることを恐れて、真っ先に署名に殺到した人たちだった。
その後に起こったのは、医師と患者、そして医師同士の関係の完全な崩壊だった。 キャピテーション and 門番 次のような仕組みが導入されました。かかりつけ医は、担当する患者数に応じて毎月定額の報酬を受け取ります。そして、その患者の治療費を支払うことが求められます。私のような専門医への紹介は、かかりつけ医の承認が必要であり、医師たちはそれが自分たちの利益を圧迫することにも気づいていました。
倫理的な医療という概念はあっという間に消え去った。基本的に、最低限の医療しか承認されず、専門医への紹介も大幅に制限された。
私は所属する主要病院で最高品質責任者の職を与えられ、私たちのグループはソルトレイクシティのインターマウンテン・ヘルスケアに1週間のセミナーに派遣されました（臨床品質改善に関する高度研修プログラム) によって与えられる ブレント・ジェームズジェームズは先見の明のある外科医で、「最初から、そして毎回正しいことをする」ことで医療における「質の無駄」（おそらく25％）を削減すれば、この恐ろしい医療の歪みを短縮できると考えました。それは皆（まあ、ほとんど全員）を幸せにしました。病院は診断関連群（DRG）に基づく支払いにより、効果のない医療の負担が大きかったため、より多くの利益を上げました。医師や看護師は実際に専門職として働くことができたので幸せでした。支払者は支払額が減ったので幸せでした。そしてもちろん、患者は最高の医療が奨励されていることを知って幸せでした。しばらくの間は素晴らしいものでした。
私たちはそのコンセプトを病院に持ち帰り、誰も想像できなかった 前向きなエネルギー それに伴う課題もありました。私たちは品質改善評議会を設置し、提供する医療の価値を高めつつコストを削減する複数のプロジェクトを推進しました。HMO（健康維持機構）との交渉による落ち込みは一時的に収まり、部分的に改善されました。それは約2年間続きましたが、その後、状況は一変しました。「最初から、そして常に正しいことをする」という私たちの姿勢が、暗く危険な道へと導いたと言えば十分でしょう。
臨床品質担当ディレクターとして、私は デミング そして彼の作品は 統計的プロセス管理 第二次世界大戦の破壊後、日本の生産を復活させることにおいて。当時、多くの人が プロセス 医療のあり方も、ほぼ同じようにアプローチできる。そこから、ベストプラクティスとエビデンスに基づいた医療の概念を用いて、患者にとって最適な治療計画を特定し、統計的手法を用いてプロセスを測定するという流れは、容易に発展した。
問題は2つありました。1) 時々はうまくいったが、2)簡単でした。 複数の著者が次のようなものの応用を宣伝した。 シックスシグマ and トヨタ生産方式 医療分野に進みました。シックスシグマブラックベルトになり、熱心に DMAIC（定義、測定、評価、改善、管理）ホイール。
私はいくつか見落としていた点があった。 私たちは品質を実際に測定していませんでしたが、 代理 測定可能なものから構成される指標私たちはよく「測定できないものは管理できない」と言い、それを ピーター・ドラッカー あるいはW・エドワーズ・デミング。実際、デミングはこう言った。 全く正反対のこと重要なこと 測定できない管理しなければなりません。「重要なこと」には曖昧さがあります。それはおそらく、本当に重要なことはほとんどの場合 単に複雑というだけでなく、真に複雑なもの。
デビッド・スノーデンとメアリー・ブーン この違いについて説明しましたが、医療の「質」に関心のある人は皆、その違いを理解しなければなりません。 3分の動画 これで明らかになった。測定できるものばかりを追い求めていると、測定できない重要なことを見逃してしまうだろう。
同様に、私は最初に明確にされた重要な概念を見落としていました。 アヴェディス・ドナベディアン 約60年前。結果は、構造とプロセスの間の繊細な駆け引きである。
両方に対処しない限り、結果は損なわれるでしょう。「ベストプラクティス」を導入すると、 プロセス しかし、 構造メイヨー・クリニックでうまく機能するものが、メイヨー・クリニック以外の組織ではうまく機能しない可能性がある。その組織とは、単にレンガやモルタルだけではなく、 組織文化 また、患者集団、気候、食事などの違いもあります。ここで、他の方法、例えば、 積極的な逸脱 非常に役立つ可能性がある。
結果をベル型の曲線で平均値付近に集約し、ばらつきを最小限に抑えようとするのではなく、正の外れ値を調査することが重要である。なぜなら、それらはイノベーションへの道筋を示すからである。
ハーヴェイ・リッシュやリチャード・アマーリングなどの他の著者は 次の波は勇敢だ そして、トビー・ロジャースは彼の広範なサブスタック（第1部 and 第2部）は、「エビデンス」に基づく医療の誤謬を雄弁に説明しています。私はただ、「証明された」ものに盲目的に注意を払うことが、どのように 知的進歩を外部委託し、知的エントロピーを増加させる。もし私たちが「証拠」があるとみなされたものだけを採用することを強いられるなら、 決して進歩しない医学は停滞するだろう。なぜなら、肯定的な例外的な事例は無視されるか、さらに悪いことに、積極的に阻害されるからだ。
もし潰瘍の治療にそのようなアプローチが採用されていたらどうなっていたでしょう! 細菌が果たす原因的役割を知ることは決してなかったでしょう。 ヘリコバクター·ピロリ実際には、 バリー・マーシャルとロビン・ウォーレン 決定的な治療が何年も遅れた。
さらに不吉なことに、新型コロナウイルスの早期治療に関する考察や、「ワクチン」の遺伝子治療という「定説」が抹消されてしまった。私たちは今もなお、学術医療界による批判的思考への積極的な弾圧の影に怯えながら生きている。
しかし、凡庸さを崇拝し、その神殿を築こうとするこの動きは、医学界だけに限ったことではなかった。ハーバード大学のモットーを考えてみよう。 真理 （ラテン語で「真実」）あるいは、私が学部時代に通っていたボストンカレッジのそれ。 αἰὲν ἀピストイヴ（“aièn aristeúein” ギリシャ語で「常に卓越を目指す」という意味）。どちらも残酷な冗談のようで、 米国人口の70％が同意.
エントロピーの増加が生物の死を引き起こすのと同様に、組織の死も引き起こすだろう。 医学は非常に、非常に病んでいる これは、イノベーションとエントロピーの低減に必要な批判的思考を積極的に罰するためである。 病院や医師に対する信頼度は、2020年の71.5%から2024年には40.1%へと急激に低下した。. よく考えてみてください！
ほんの数年前、「精密医療「真実」は治療を大幅に改善する方法として提唱された。しかし今では、まるでそんなことはなかったかのように扱われている。「真実」を追求し、「常に卓越を目指す」のではなく、医学は「これで十分」というスローガンを掲げているようだ。
悲劇ではあるが、どうすればそれを覆せるだろうか？多くの株主が新たな増築に既得権益を持っている中で、この凡庸さの殿堂をどうやって解体すればいいのだろうか？
