公衆衛生への信頼がすでに危ぶまれている時代に、最近の 啓示 米国保健福祉省（HHS）からの新たな措置は、医療倫理の核心を突く新たな打撃を与えた。
「私たちの調査結果は、患者が生命兆候を示した時点で病院が臓器提供プロセスの開始を許可していたことを示しています。これは恐ろしいことです」とケネディ国務長官は述べた。「移植へのアクセスを調整する臓器提供機関は責任を問われるでしょう。すべての潜在的なドナーの命が、その尊厳をもって扱われるよう、システム全体を改善しなければなりません。」
企業メディアによって水面下に隠され、静かに無視されているのは、すべての医師、患者、政策立案者を震え上がらせるはずの物語、つまりアメリカの移植システムにおける人命の商品化である。
透明性と患者中心の医療の回復に尽力する医師連合である独立医療同盟（IMA）は、最近のHHS（保健福祉省）報告書の調査結果を公に非難しました。IMA会長として、私はこう断言できます。私たちが明らかにしたのは、善意の過失などではありません。これは、医療における最も神聖な価値、すなわち同意、尊厳、そして人体の不可侵性を意図的に侵害する行為です。
患者を診ないシステム
臓器移植は、理論上は現代医学の偉大な成果の一つです。倫理的かつ透明性をもって実施されれば、数え切れないほどの命を救ってきました。しかし、利益と政策によって腐敗した多くの機関と同様に、臓器移植も本来の使命から大きく逸脱してしまいました。
2024年だけでも、米国では45,000万XNUMX件以上の臓器移植が行われました。この数字は希望を与えるはずですが、実際には厳しい検証を招いています。これらの臓器のかなりの部分は、循環死後の臓器提供（DCD）や脳死判定の不備など、倫理的に曖昧な状況下で摘出されました。患者とドナーの境界線は曖昧になりつつあり、しかも、どちらにも敬意を払えるものではありません。
臓器提供機関（OPO）は、患者の転帰ではなく、臓器提供量によってインセンティブを得ています。臓器を多く摘出すればするほど、より多くの資金を受け取ることができます。病院もまた、移植手術に対して多額の償還を受けており、末期患者が複雑な病歴を持つ個人としてではなく、再利用可能な臓器の貯蔵庫として見られるという、歪んだシステムを生み出しています。 ニューヨーク·タイムズ紙 持っています 公表 死の基準をさらに緩和すべきだと主張する記事。「ドナーからより多くの健康な臓器を得る方法を考え出す必要がある…死の定義を広げる必要がある」
これらの臓器はどこから来ているのでしょうか?
当然のことながら、一般の人々は臓器提供者のほとんどが自発的な参加者、つまりカードに署名したりチェックボックスにチェックを入れたりした死体提供者であると想定しています。しかし、データはそのような楽観的な見方を裏付けていません。臓器提供の割合は、従来の意味での死ではなく、脳死と診断された患者、あるいは曖昧なガイドラインの下でDCDプロトコルに移行した患者からのものが増えているのです。
率直に話しましょう。人が本当に死んだと判断するのは誰でしょうか？そして、医師として、私たちは自分たちの判断基準が完璧だとどれほど自信を持っているのでしょうか？
脳死の問題点
脳死とは、脳幹を含むすべての脳活動の不可逆的な停止と定義されます。文面上は最終的な死のように聞こえますが、実際には全くそうではありません。アメリカ合衆国には脳死判定に関する普遍的な基準はなく、各州、そして多くの場合、各病院が独自の手順を定めている場合もあります。
やり方は以下のとおりです:
- 受験資格：
- 昏睡の原因を特定する（例：外傷、出血、無酸素性障害）
- 交絡因子を除外する：中毒、代謝障害、低体温
- 体温、電解質が正常であること、鎮静剤や麻痺剤を使用していないことを確認する
- 神経学的検査:
- 言語刺激や有害な刺激に対する反応がない
- 脳幹反射の欠如：
- 光に対する瞳孔反応
- 角膜反射
- 眼頭反射（「人形の目」）
- 眼前庭反射（冷熱感）
- 嘔吐反射と咳反射
- 無呼吸テストで自発呼吸なし（通常、PaCO₂が上昇し人工呼吸器から8分以上離れている）
- 確認検査（臨床検査が不完全または法的に必要な場合）:
正しく行われれば、これは徹底したプロセスです。しかし、まさにそこが問題です。常に正しく行われているわけではないのです。脳死判定が時期尚早に、あるいは十分な検査を行わずに行われた事例が記録されています。集中治療室のベッド数を増やしたり、臓器提供の割り当て数を満たしたりする必要に迫られている病院は、手順を簡略化し、不完全な評価を行ったり、確認のための画像検査を全く省略したりすることもあります。
大都市の主要病院で記録されたある症例では、脳死と診断された患者が自発運動と瞳孔反応を示していたものの、経験豊富な集中治療医が判断を覆し、患者は回復しました。これは「まれ」なケースではなく、報告が不足しているケースです。
長らくゴールドスタンダードと考えられてきた無呼吸テストでさえ、ますます議論を呼んでいる。このテストでは、二酸化炭素濃度の上昇を引き起こすのに十分な時間、患者を人工呼吸器から外す必要がある。しかし、このテストは定義上、脳に負担をかけ、脳損傷を悪化させる可能性がある。境界線上のケースでは、患者を負傷状態から真の生存不能状態に転落させてしまう可能性がある。さらに、このテストでは、自発呼吸の欠如を死とみなしており、臨床的な不可逆性と絶対的な神経学的死を混同する基準となっている。
DCDの台頭と倫理的泥沼
循環死後臓器提供（DCD）は、ますます一般的になりつつある臓器提供方法の一つです。DCDでは、生命維持装置が外され、心臓が停止した後（通常はわずか2～5分）、臓器摘出が始まります。ここでの倫理的な議論は、患者は「自然な」死を迎えたというものです。しかし、臓器の生存率を最大化するために、治療の中止がタイミングよく計画されている場合、それはどれほど自然なことなのでしょうか？
こんなシナリオを想像してみてください。家族は、愛する人が脳死ではないものの「回復の見込みはない」と告げられ、支援を中止することに同意します。心臓が停止した直後、手術チームが既に手術着を着て待機しており、部屋に入ってきます。皮膚はまだ温かく、体内にはまだ血流が残っています。そして、メスが入ります。
それは仮説ではありません。今日の多くの移植センターでは、これが慣例となっています。
大人だけではありません。小児のDCD症例も増加しており、親がストレスや混乱、あるいはプレッシャーの中で同意書に記入するケースも増えています。
これは医療ではありません。物流です。
インセンティブ、プレッシャー、そして利益
移植分野は数十億ドル規模の産業へと成長しました。腎臓移植の平均償還額は300,000万ドルを超え、肝臓移植や心臓移植は1万ドルを超えます。移植手術受給機関（OPO）は疑似非営利団体として運営されていますが、報酬は件数に基づいて支払われます。
これらの組織に対する保健福祉省（HHS）の監督は最小限にとどまっています。監察総監室による批判的な報告書が複数提出された後も、抜本的な改革は行われていません。2022年の上院委員会の公聴会では、OPOのXNUMX分のXNUMXが基本的なパフォーマンス指標を満たしていないことが明らかになりましたが、閉鎖に至った組織は一つもありませんでした。
一方、COVID-19ワクチン接種など、特定の医学的義務を拒否した移植候補者は、本来は生存可能なレシピエントであるにもかかわらず、待機リストから外されている。では、健康でワクチン接種を受けていない患者を拒否する一方で、「循環死」の真の意味を家族が理解していない人の心臓を摘出するのだろうか？
それは医療ではありません。それは制度化された偽善です。
何をしなければならないか
これは移植を終わらせようという呼びかけではありません。手遅れになる前に、臓器提供の倫理的基盤を取り戻すよう求める呼びかけです。私たちはもっと良い対応ができるし、そうすべきです。
ポリシーに関する推奨事項:
- 全50州で標準化され、連邦政府が義務付けた脳死判定プロトコル
- すべての脳死宣告に対する必須の確認検査（4血管脳血管造影または脳灌流核医学スキャン）
- 脳死検査とDCDプロセスのリアルタイムビデオ記録
- 真の不可逆性を確保するために、DCD調達前に待機期間を設けることが義務付けられている
- 完全なインフォームドコンセントは、独立した患者擁護者が出席したビデオで記録されます
- すべてのOPOからの透明な監査ログが毎年公開されます
- ドナーのステータスや調達経路を含む、公開検索可能な移植登録簿
- これらは過激な考えではありません。生命を尊重すると主張するシステムにとって、最低限の要件です。
最終的な考察：医療は道徳的でなければ意味がない
臓器を温存するために手抜きをするシステムに尊厳はありません。恣意的な経過と曖昧な反射検査に基づいて患者の死を宣告するシステムに科学はありません。声を上げる医師を黙らせるシステムに信頼はありません。
医療従事者は製造ラインではありません。私たちの仕事はサプライチェーンを最適化することではなく、生命を守り、必要であれば死を尊重することです。効率性と道徳性を同義とする考えはやめなければなりません。
私は長年、研修医や学生に脳死判定の指導を行ってきました。移植手術を監督し、悲しみに暮れる家族を支え、移植を受けた人を祝福してきました。しかし同時に、変化も見てきました。圧力の下で、原則がゆっくりと揺らぎつつあるのです。今こそ、一線を画すべき時です。
目を背けない世代になりましょう。
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ジョセフ・ヴァロン医学博士 集中治療医、教授、そして独立医療同盟（Independent Medical Alliance）の会長。査読付き論文を980本以上執筆し、『Journal of Independent Medicine』誌の編集長を務めている。
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