最近では Brownstone Institute イベント、私は公衆衛生介入をその現実世界への影響、つまりそれが本当に人々のより長い、より健康な生活に役立っているかどうかによって判断することの重要性についてパネルで講演しました。
私はちょうどマンモグラフィー検査について書いたばかりで、数十年にわたる研究の結果、マンモグラフィー検査は乳がんの発見数を増やす一方で、全体的な死亡率を低下させるわけではないことが示されている、と述べていた。
議論の中で、誰かが前立腺がん検診とPSA検査についての問題を提起しました。
それはもっともな質問でした。なぜなら、定期的なマンモグラフィーとの類似点は驚くほどだからです。どちらのプログラムも、がんを早期に発見し、治療し、命を救うという、同じ魅力的な論理に基づいています。とても明白なように聞こえませんか？
しかし、前立腺がん検診に関する最新のデータ（23年間分）は、この約束も最も重要なテスト、つまり全体的な死亡率において失敗していることを示唆している。
数字が約束と一致しないとき
欧州の無作為化スクリーニング研究は1993年に始まり、55歳から69歳までの男性160,000万人以上が登録された。半数は定期的なPSA血液検査を受けるよう勧められたが、残りの半数は勧められなかった。
23年間の追跡調査を経て、その結果がニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌に掲載された。
予想通り、スクリーニングによって前立腺がんの診断数は約30%増加しました。しかし、そのほとんどは、決して害を及ぼすことのない低リスクの腫瘍でした。
検診を受けた男性は、検診を受けていない男性に比べて、前立腺がんによる死亡リスクが13％低かった。
しかし、その差は一見印象的に聞こえるものの、絶対値に換算すると劇的に縮小する。1.4%対1.6%で、絶対値での減少はわずか0.2%である（グラフ参照）。
つまり、前立腺がんによる死亡を1人防ぐには約500人の男性を検査する必要があり、残りの499人にはメリットがないことになる。
しかし、重要な点は、両グループにおける全体的な死亡率が全く同じだったということだ（下のグラフを参照）。
前立腺がんの発見数が多かったにもかかわらず、検査を受けた男性の生存期間が長くなったわけではなく、単に「がん患者」と診断される可能性が高かっただけである。
この研究では、スクリーニングによって前立腺がんによる死亡をわずかに減らすことができる一方で、過剰診断や過剰治療が著しく増加するという代償を伴うことが明らかになった。
ほとんどの男性にとっての現実は、PSA 検査が陽性になったら、行動を起こさないことはほぼ不可能だということです。
ブラウンストーンでのイベントで、私はそれをコンベアベルトに例えました。一度乗ってしまうと、降りるのは難しいのです。PSA値の上昇は、男性が必ずしも必要としない一連の医療介入を引き起こすことがよくあります。
数えていない害悪
検査結果が陽性になると、MRI、生検、手術、放射線治療といった連鎖反応が引き起こされることが多く、生涯にわたる影響を及ぼすことも少なくありません。
不必要な治療を受けた男性は、勃起不全、尿失禁、または慢性的な不安症に悩まされる可能性がある。
PSA値の上昇はほとんどの場合偽陽性であり、生検で癌が見つからない場合でも、その手順自体にリスク（入院を必要とする感染症など）が伴い、再検査や再生検が必要になることが多い。
心理的な負担 ― テストとテストの間の何ヶ月にもわたる不安、結果への不安、「何かをしなければならない」というプレッシャー ― は有害となる可能性があります。
JAMA内科医学誌に掲載された、約25万人の米国退役軍人を対象とした最近の研究によると、余命が限られている男性、つまり高齢であったり虚弱であったりして治療の恩恵を受けられない男性でさえ、前立腺がんに対して積極的な治療を受けていたことが明らかになった。
著者らは医師らに対し、「不必要な毒性作用を防ぐため、余命が限られている男性に対する根治的治療を避ける」よう促した。
これは、私たちが助けることのできない人々を傷つけているという明白なことを遠回しに言っていることになります。
今日の検査や治療法は改善されているとよく言われますが、確かに場合によってはそうなのかもしれませんが、根本的な問題は依然として残っています。
参加へのプレッシャー
毎年10月は乳がん啓発月間であり、女性たちに「安心のために」マンモグラフィー検査を受けるよう呼びかけている。
毎年11月には「モベンバー」というイベントが開催され、男性に口ひげを伸ばして募金活動を行い、「男性の健康」を訴える前立腺がん検診の普及を促進する。
意図は良いものです。しかし、こうしたキャンペーンは、情報に基づいた選択を促すというよりも、社会的なプレッシャーを生み出すことになりがちです。検査は当然のことというメッセージを送っていますが、実際には、エビデンスははるかに微妙なニュアンスを伴います。
支援団体や有名人の支持はそうした圧力を増幅させる可能性があるが、ほとんどの男性にとって前立腺がんはゆっくりと進行し、致命的となる可能性は低いという全体像を説明することはほとんどない。
前立腺がんと診断された男性の約97％は、別の原因で亡くなる。人によっては、この確率を受け入れる価値があると考えるだろう。
公衆衛生に関するメッセージは、集団を均一に扱う傾向があります。しかし、個人はそうではありません。
あらゆる検査とあらゆる治療を望む男性もいるが、それは全く正当なことだ。一方で、不確実な状況でも構わないと考え、害を及ぼす可能性のない病気に対して治療を受けるよりも、経過観察を選ぶ男性もいる。
集団レベルの推奨事項が個々の生活にどのような意味を持つのかを理解することは不可欠である。
1970年にPSA検査を発見したリチャード・アブリンでさえ、後にニューヨーク・タイムズ紙に「前立腺がんの大失敗」と題した記事を寄稿し、集団検診を「公衆衛生上の大惨事」と呼んだ。
インフォームド・コンセントが重要な理由
ブラウンストーンのパネルディスカッションで、私は真のインフォームド・コンセントの必要性を強調しました。それは単なるパンフレットやチェックボックスではなく、医師と患者の間で行われる率直な対話のことです。
患者が知らぬ間にPSA検査が指示されているケースを何度も見てきました。「一般的な健康状態」や「年次健康診断」のための定期的な血液検査に紛れ込んでいるのです。多くの場合、男性がPSA検査について初めて知るのは、異常な結果が出た後です。
患者には、検査を受ける意思があるかどうか、そして陽性の結果が出た場合にどのような事態が起こるかを理解しているかどうかを尋ねなければなりません。検査を受けることのリスク、検査を受けないことのリスク、そして不確実な状況の中で生きることがどのようなものになるかを知っておくべきです。
強い家族歴を持つ男性や不確実な状況下で生活できない人にとっては、PSA 検査が合理的である可能性があります。
しかし、多少のリスクは許容でき、インポテンツや失禁につながる可能性のある処置を避けたい人にとっては、検査を断ることも同様に合理的です。
これが証拠に基づく医療の姿です。患者の価値観や好み、臨床経験やデータを考慮します。
医師の役割は情報を提供することであり、強制することではない。
公衆衛生は、確実性を売り込むのをやめ、ニュアンスを重視すべきだ。異常の中には、必ずしも見つける必要のないものもある。医学においては、「少ない方が良い」場合もある。そして、時には何もしないことが最も責任ある医療判断となることもある。
肝心なのは、十分な情報を得た上で、医療に関する決定を自分で下すべきなのは政府ではなく患者である、ということだ。
PSA 検査の話は、通常のマンモグラフィーと同様に、確実性が過剰に強調され謙虚さが失われると、善意の医療でも実際に害を及ぼす可能性があることを私たちに思い出させます。
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