処方する反射

介入しようとする反射

最近、尊敬する同僚がソーシャルメディアに投稿した記事を目にしました。彼女は、実質的には「ただの風邪」であるにもかかわらず、プレドニゾンが頻繁に処方されていることへの不満を表明していました。彼女は率直にこう述べていました。 これは医療過誤だ！

このコメントは、コルチコステロイド処方にとどまらない、より広範な問題を浮き彫りにしています。プレドニゾンは、現代の医療現場で蔓延しているパターンを象徴するものであり、ほぼすべての専門分野、診療所、病院に影響を与えています。薬剤自体は中立的なものであり、ほとんどの治療法と同様に、適切に使用すれば大きな効果をもたらしますが、慎重に検討せずに投与すれば害を及ぼす可能性があります。問題の中心は薬剤そのものではなく、治療の必要性を熟慮して評価するのではなく、反射的に行動する傾向が強まっていることです。

医学は伝統的に介入を重視してきた。医療従事者は診断、治療、痛みの緩和、そして時には病気の治癒を行う。しかし、科学的知識の進歩に伴い、医療分野は意図的な意思決定から習慣的な行動へと徐々に移行してきた。臨床現場では、治療が必要かどうかではなく、どの治療法を選択するかがますます重要な問題となっている。経過観察や介入の遅延が最適なアプローチである可能性はしばしば見過ごされ、多くの場合、医療従事者によって恐れられている。 

この変化は、医師たちの懸念が薄れたことを反映するものではない。むしろ、現代の医療現場は、科学の進歩、患者の期待、医療訴訟の圧力、行政上の要求、そしてテクノロジーといった様々な要因によって形成されており、それらが複合的に作用することで、身体拘束よりも介入の方が安全であるかのように見なされるようになっているのである。

しかし、医療において介入を増やすことが必ずしも治療成績の向上につながるわけではありません。あらゆる処方にはリスクが伴います。診断検査では、偽陽性、予期せぬ所見、患者の不安、追加処置などが生じる可能性があります。あらゆる治療は、予期された方法と予期せぬ方法の両方で身体に変化をもたらします。最も重要な課題は、何が可能かを理解することではなく、何が適切かを判断することです。

ウィリアム・オスラー卿は、抗生物質、集中治療室、電子カルテが開発されるずっと以前にこのジレンマを認識していました。彼の洞察は今でも非常に重要です。医師の最初の義務の一つは、薬を服用しないように大衆を教育することである。（１）この発言は、特に現代臨床医学の創始者からすれば、一見矛盾しているように思えるかもしれないが、オスラーは抑制こそが効果的な診療の決定的な特徴であると認識していた。彼の指導は治療を否定するものではなく、むしろ医師は介入が必要な場合と自然回復が望ましい場合を見極めることで患者に最善の奉仕ができるという認識に基づいていた。

臨床的拘束の忘れられた美徳

現代医学は、身体が本来持つ自己治癒能力を見落としがちである。ウイルス感染症、軽度の外傷、軽度の胃腸障害など、多くの一般的な症状は、自然な生理的プロセスによって自然に治癒することが多い。このような場合、医師の役割は積極的な介入から、慎重な観察、非典型的な回復の監視、そして根拠のない安心感を与えるのではなく、臨床経験に基づいた安心感の提供へと変化する。

残念ながら、経過観察や慎重な経過観察は、しばしば無策と受け取られがちです。患者は処方箋がないことを、自分の症状に対する医師の無関心と解釈するかもしれません。医師は時間的な制約や患者満足度指標を意識するあまり、対応力を示すために薬を処方する傾向があります。こうした状況は理解できるものの、リスクも伴います。処方箋は、たとえ病状の経過に影響を与えない場合でも、ケアの象徴的な行為となってしまう可能性があるのです。

約1世紀前、フランシス・ウェルド・ピーボディは、永続的な教訓を残した。「患者ケアの秘訣は、患者を思いやる心にある。（２）この原則はよく引用されるものの、十分に考慮されていないことが多い。真のケアは、投与される薬や検査の量で測られるのではなく、注意深く耳を傾け、徹底的に診察し、不確実な点について透明性を保ち、すぐに解決策が見つからない場合でも、病気の間ずっとサポートし続けることによって測られる。薬が不要な理由を説明するには、実際には、単に処方するよりも高度な専門知識とコミュニケーション能力が必要になる場合がある。

良い薬が悪い習慣に変わるとき

プレドニゾンはこのジレンマを特によく示している。コルチコステロイドほど医療行為を大きく変えた薬剤はほとんどない。コルチコステロイドは、自己免疫疾患、重度の喘息増悪、副腎機能不全、移植医療、および多数の炎症性疾患の管理において依然として不可欠である。新型コロナウイルス感染症のパンデミックの間、これらの薬剤は、酸素補給または人工呼吸器を必要とする入院患者の生存率向上に効果があることが示され、適切な病期にある慎重に選択された患者にコルチコステロイドを投与することの重要性が改めて強調された。(3) しかし、これらの成功は、明確な適応症なしに全身性コルチコステロイドを処方すると有害であることを示す同様に説得力のある証拠を覆い隠すべきではない。

短期間のコルチコステロイド投与でも、重篤な感染症、血栓、骨折、高血糖、気分の変化、睡眠障害、その他薬が馴染み深いために見過ごされがちな副作用のリスクが高まることが知られています。(4) それにもかかわらず、コルチコステロイドは、病気の期間を短縮したり、重要な健康上の結果を改善したりするという確固たる証拠がないにもかかわらず、単純なウイルス性上気道感染症に対して処方され続けています。この決定は通常、患者の期待、時間的制約、そして医師の助けたいという当然の願望を反映しています。

同様の行動は、数十年にわたり抗生物質の処方に影響を与えてきました。抗生物質は医学史上最大の成果の一つであり、かつては致命的だった感染症を、定期的に治療できる病気に変えました。しかし、抗生物質の大きな成功は皮肉にもその過剰使用につながっています。抗生物質がこれらの症例では効果がなく、アレルギー反応を引き起こす可能性があるという強力な証拠があるにもかかわらず、ウイルス性であることがわかっている病気に対しても処方が行われています。 クロストリジウム・ディフィシル 感染症を引き起こし、体内の常在菌のバランスを崩し、抗生物質耐性というより広範な問題の一因となる。(5,6)

抗生物質適正使用プログラムは、処方をより慎重に行うことが医療の安全性を低下させるのではなく、実際にはより良い結果につながり、抗生物質の効果を維持するのに役立つことを示しています。(7) 本当の課題はエビデンスではなく、古い習慣を断ち切ることです。医師は、抗生物質を処方しないことは思いやりがないことだと考えることが多いですが、その逆が真実である場合もあります。多くの患者は、抗生物質が不要な理由を明確に説明された方が、不安なまま処方されるよりも気分が良くなります。このような話し合いには時間、自信、信頼が必要ですが、今日の忙しい医療の世界ではそれらを得るのが難しくなっています。診断は多くの場合、時間をかけて展開します。症状は変化し、検査値は変化し、画像診断は明確になったり混乱させたりします。経験豊富な臨床医は、注意深くフォローアップすることで、最初の診察では得られない情報が得られることが多いことを認識しています。

しかし、不確実性は医師にとっても患者にとっても、より不快なものとなっている。電子カルテは明確な診断を促し、医療の質評価は治療の完了を重視し、文書作成フォームは、たとえ確実性が不可能であっても詳細な回答を奨励する。防御医療は、時間をかけて慎重に検討するのではなく、あらゆる可能性のある診断を即座に除外すべきだと主張する。このような状況では、不確実性を認め、綿密な経過観察を計画するよりも、薬を処方する方が容易に感じられる。その治療の副作用によって、さらなる介入を必要とする追加の症状が生じる。やがて、医師も患者も、本来の目的がほとんど忘れ去られた連鎖反応の参加者となる。個々の段階では、その決定は合理的に見える。しかし、全体として見ると、一連の段階的な介入がいかにして重大な害へと蓄積していくかが明らかになることが多い。

医学の変遷は目覚ましいものがあります。私たちはかつてないほど多くの知識、技術、そして治療選択肢を手にしています。しかし、今日の最大の課題は、新しい治療法を見つけることではないかもしれません。むしろ、治療が不要な時を見極める規律を持つことこそが重要なのです。科学は私たちに多くのツールを与えてくれましたが、それらをいつ使うべきかを教えてくれる知恵は、やはり私たちには必要なのです。

この文化の影響は、単一の処方箋ではなく、多くの処方箋が積み重なった結果に最も顕著に表れる。多くの薬を服用することは、計画的な戦略として始まることはほとんどない。むしろ、それは一度に一つの合理的な決定が積み重ねられることで、ゆっくりと拡大していく。多剤併用は、意図的に始まることはほとんどない。適切な処方箋が1つ出された後、副作用を治療するために別の処方箋が発行され、さらにその前の処方箋の結果に対処するために別の処方箋が発行される。時間が経つにつれて、薬のリストは、現在の臨床判断を反映するものではなく、積み重ねられた決定の記録となっていく。

ロションとグルウィッツが処方カスケードと明確に表現したこの問題は、現代医学における医療行為による害の最も見過ごされがちな原因の一つである。(8) 薬の副作用は、現在の治療によって引き起こされる問題ではなく、新たな病気と誤認されることが多い。医師は、有害な薬を見つけて中止する代わりに、新たな症状を治療するためにさらに多くの薬を追加することが多い。これにより、治療の網が拡大し、病気と治療による害を区別することが難しくなる。高齢者は、加齢に伴う身体の変化が薬の作用に影響を与えること、また多くの慢性疾患を抱えているため多くの専門医が関与し、それぞれが身体の特定の部分に焦点を当て、必ずしもすべての治療の全体的な効果に着目しているとは限らないことから、特にリスクが高い。(9)

病院や診療所で見られる薬のリストを見るだけでも、この問題の深刻さがわかる。今では、患者が毎日15種類、あるいは20種類もの薬を服用しているのは珍しくない。中には明らかに必要な薬もある。急な病気の際に服用を開始し、その後も服用を中止せずにいる薬もある。以前服用していた薬の副作用を治療する薬もある。また、医師も患者も、その薬がまだ必要かどうかを尋ねる自信がないため、服用を続けている薬もある。薬のリストは、もはや現在の医療判断を反映するものではなく、過去の受診記録と化し、独自の生命を持つようになる。

プロトンポンプ阻害薬はこのプロセスを非常に明確に示しています。これらの薬は、特定の高リスク患者における消化性潰瘍、胃酸逆流、胃出血の治療法を変えました。その有効性は明らかです。しかし、入院中または短期間これらの薬を服用し始めた多くの患者は、再評価を受けることなく何年も服用し続けています。研究では、長期使用と腸感染症、ビタミン欠乏、慢性腎臓病、骨折などの問題との関連性が指摘されていますが、これらの関連性の強さについてはまだ議論されています。(10) 議論はさておき、1つのルールは明確です。すべての長期薬は定期的に見直されるべきです。問題はプロトンポンプ阻害薬が役に立つかどうかではなく、適切な患者には間違いなく効果があるのですが、服用を始めた当初の理由が今も当てはまるかどうかです。

ベンゾジアゼピン系薬剤でも同様の傾向が見られます。これらの薬剤は、最初は突然の不安、睡眠障害、または処置中の鎮静のために処方されますが、特に高齢者において、長期使用が転倒、記憶障害、依存、離脱症状と関連しているという証拠が増えているにもかかわらず、長期治療となることがよくあります。(11) これらの薬剤が継続して使用されるのは、必ずしもまだ必要だからではなく、医師と患者の両方が不可欠だと考えている薬をやめるのが難しいからです。短期的な緩和を目的としていたものが、徐々に恒久的な治療へと変わっていきます。

オピオイド危機は、治療への希望が科学的な慎重さをいかに超えてしまうかを示す最も明確な例と言えるだろう。20世紀後半、医師たちは痛みを「5番目のバイタルサイン」と捉えるよう奨励された一方で、慢性疼痛の治療を受けている患者の依存症への懸念はしばしば軽視された。医薬品のマーケティング、専門家の熱狂、規制、そして真のケアが一体となって、オピオイド処方が急増する状況を生み出した。(12) その結果生じた公衆衛生上の危機は周知の通りである。数十万人の過剰摂取による死亡、蔓延する依存症、崩壊した家族、そして逼迫した医療システムは、善意で行われた治療であっても、絶え間ない慎重な見直しが必要であることを私たちに思い起こさせる。悲劇は単に処方が多すぎたというだけではなく、当時は親切で科学的に妥当に思えた考え方を疑うことを皆が怠ったことにある。

近年、テストステロン補充療法への期待の高まりは、医療処置がどこまで及ぶべきかという同様の疑問を提起している。真の性腺機能低下症を適切に治療すれば、骨密度、筋肉量、性機能、生活の質の向上など、実際にメリットが得られる。しかし、消費者に直接広告を出し、疲労感、エネルギー不足、意欲低下といった漠然とした症状を広く捉えた結果、明確な医学的理由を超えたテストステロン処方が大幅に増加している。(13) 加齢そのものがますます医学的問題とみなされ、正常な身体の変化が薬を必要とする疾患として扱われるようになっている。こうした傾向は、医師が真の疾患と正常な人間の変化を区別することを困難にしている。

証拠は判断ではない

介入したいという衝動は、医薬品にとどまらず、はるかに広範囲に及んでいます。画像診断は、以前の世代には想像もできなかったような形で医療を変えてきました。CTスキャン、MRI、超音波検査によって、問題を非常に詳細に把握できるようになりました。これらのツールのおかげで、多くの命が救われてきました。しかし、その大きな力は新たな問題ももたらします。非常に高感度な画像診断では、予期せぬ問題が多数発見されますが、その多くは重要ではないかもしれません。小さな肺の斑点、副腎の腫瘍、甲状腺の変化、腎臓の嚢胞、脊椎の摩耗などは、通常、実際の健康への影響はほとんど、あるいは全くないにもかかわらず、長期にわたる経過観察スキャン、侵襲的な検査、専門医の診察、そして患者の不安につながることがよくあります。(14,15)

過剰診断の問題は、現在では多くの分野でより広く認識されています。症状を引き起こしたり、寿命を縮めたりすることのない異常を発見すると、患者は不必要な治療を受けることになり、何の利益も得られません。(16) スクリーニングプログラムは、適切に実施すれば非常に有用ですが、この微妙なバランスを示しています。問題を早期に発見することは、より良い結果につながる場合にのみ役立ち、単に診断期間を長くする場合には役立ちません。検査数が多いほど、必ずしもより良いケアにつながるわけではありません。

こうした意図しない影響に対する認識の高まりにより、正式な診療行為としての減薬への関心が再び高まっています。減薬とは、単に薬を中止することではありません。患者の目標、余命、他の疾患、嗜好などを考慮し、それぞれの治療が依然として必要で、効果的で、安全であるかどうかを評価する、慎重かつエビデンスに基づいたプロセスです。(17,18) 重要なのは、減薬は決して治療を諦めることではないということです。むしろ、治療プロセス全体を通して行われる、思慮深いケアの一環です。薬を始める場合も、中止する場合も、同じように慎重な検討と専門家としての責任が必要です。

このアプローチを支えるより広範な哲学的枠組みは、第四次予防の概念に具現化されています。従来、予防医学は、病気が発生する前に予防すること、病気を早期に発見すること、診断後の合併症を制限することに重点を置いてきました。第四次予防は、第四の側面、すなわち、利益よりも害をもたらす可能性のある不必要な医療介入から患者を保護するという側面を導入します。(19) 驚異的な技術力によって特徴づけられる時代において、この原則はますます重要性を増しています。介入する能力と介入する義務を混同してはなりません。

これらの考察は必然的にエビデンスに基づく医療についてのより広範な議論へとつながりますが、この概念は支持者と批判者の両方によって誤解されることがあります。エビデンスに基づく医療は、厳格なプロトコルの遵守やアルゴリズムによる意思決定と同義ではありません。サケットらは、エビデンスに基づく医療を、入手可能な最良の研究エビデンスと個々の臨床的専門知識および患者の価値観との良心的な統合と定義しました。(20) この定義の優雅さは、そのバランスにあります。科学的エビデンスは実践に役立ちますが、判断に取って代わるものではありません。臨床的専門知識は、抽象的な集団ではなく個々の患者の文脈でエビデンスを解釈します。患者の価値観は、医療上の決定が統計的平均ではなく個人の目標と一致することを保証します。

残念ながら、現代の医療制度では、エビデンスに基づいた医療が、ガイドラインの遵守というだけのものに矮小化されてしまうことがしばしばあります。臨床パス、品質指標、パフォーマンスダッシュボード、標準化されたプロトコルは、多くの場面で一貫性を向上させ、不必要なばらつきを減らすことは間違いありません。これらは、敗血症、急性心筋梗塞、脳卒中、その他多くの疾患の管理改善に大きく貢献してきました。しかし、いかなるガイドラインも、人間の病気の複雑さを完全に説明することはできません。すべての推奨事項は、特定の条件下で慎重に選ばれた集団を対象に行われた研究から生まれています。医師の前に座っている患者は、臨床試験の平均的な参加者とはほとんど似ていません。

したがって、医学は経験科学であると同時に、解釈科学でもある。ガイドラインは道筋を示すが、それに沿って進むことはできない。医師は、進化し続けるエビデンスを、経験、臨床的背景、生物学的妥当性、そして個々の患者の固有の状況と絶えず統合していかなければならない。プロトコルが、思慮深い意思決定を支援するツールではなく、思考の代替物になってしまうと、危険が生じる。そうなると、反射的な医療は科学的厳密さを装う一方で、エビデンスに最大の価値を与える知恵を徐々に失ってしまう。

システムが介入を促す場合

現代の医師の診療環境は、介入しようとする反射的な行動をさらに強めている。電子カルテは、コミュニケーション、継続的なケア、患者の安全にとって不可欠である一方で、医療における認知環境を微妙に変化させている。現代の臨床現場では、アラート、リマインダー、品質指標、必須項目、意思決定支援アルゴリズムなどが頻繁に表示される。これらの機能の多くは正当な目的を果たしている。投薬ミスを減らし、確立された基準の遵守を促し、地域医療イニシアチブを促進する。しかし同時に、繊細な臨床推論を、ソフトウェアが生成する指示に従うだけの作業に変えてしまう危険性もある。電子カルテが診察室で支配的な存在になると、医師の注意は徐々に患者の理解から診察の完了へと移っていく可能性がある。

この変化は、現代医療のもう一つの特徴である生産性への執拗な重視と一致する。医師は、診療量、処理能力、記録、コーディングの正確性、および事前に定義された品質基準への準拠を評価する指標を用いて評価されることが増えている。これらの指標は本質的に間違っているわけではない。医療システムには説明責任が求められ、品質改善は医療の多くの分野で測定可能な成果をもたらしてきた。しかしながら、重要なことすべてが容易に測定できるわけではない。不必要な抗生物質の処方を防ぐ思慮深い会話、不安な家族を安心させる丁寧な説明、検査ではなく経過観察を選択する判断などは、パフォーマンスダッシュボードにはほとんど表示されない。こうした瞬間は時間を費やす一方で、質の高い医療が行われたという目に見える証拠はほとんど生み出さない。

防御医療は、さらに複雑な問題を引き起こす。深刻な診断を見落とすことへの恐怖から完全に免れている医師はほとんどいない。訴訟の可能性は臨床行動に大きな影響を与え、利益が得られる可能性が低いにもかかわらず、追加の検査や治療を促すことが多い。医療過誤への懸念が医療利用にどの程度影響しているかは議論の余地があるものの、医療訴訟リスクへの認識が意思決定を左右することは間違いない。検査を1つ追加したり、薬を1つ追加したりする方が、どちらも必要ない理由を説明するよりも安全だと感じられることが多い。残念ながら、医師の精神を守るものが、必ずしも患者の臨床的な安全を守るとは限らない。

人工知能の出現は、こうした状況をさらに大きく変える可能性を秘めている。機械学習システムは、画像解析、リスク予測、文書作成支援、臨床意思決定支援において、既に目覚ましい能力を発揮している。適切に導入されれば、これらの技術は診断ミスを減らし、微妙な臨床パターンを特定し、現在患者ケアを阻害している事務的な負担から医師を解放する可能性がある。その潜在力は計り知れない。

しかし、人工知能は重要な哲学的課題も提起している。アルゴリズムは既存の臨床実践から学習するが、既存の実践には模範的なケアと習慣的な過剰の両方が含まれる。もし訓練データが広範な過剰検査、不必要な処方、あるいは過剰な画像診断を反映している場合、人工知能はそれらを統計的に裏付けられた推奨事項として提示することで、意図せずそれらの行動を強化してしまう可能性がある。臨床意思決定支援は思考を刺激するものであり、それを置き換えるものであってはならない。医学は単なるパターン認識の作業ではない。解釈、倫理的判断、文脈的理解、そして測定可能な変数を超えた個々の患者への理解が求められる。アルゴリズムはリスクを非常に高い精度で推定できるかもしれないが、恐怖、回復力、家族の状況、あるいは特定の介入が適切かどうかを最終的に決定する個人の価値観を完全に理解することはできない。

より少ないことをする勇気を再発見する

歴史は、医学が自らの前提を問い直す姿勢によって進歩してきたことを繰り返し示している。かつては疑いなく有益だと考えられていた治療法も、より厳密な証拠によって予期せぬ害が明らかになると、後に放棄されてきた。瀉血、心筋梗塞後の長期臥床、慢性疾患予防のためのルーチン的なホルモン補充療法、心筋梗塞後の予防的抗不整脈療法などは、いずれも綿密な調査によって再評価されるまで、広く受け入れられていた時期があった。科学の進歩は、新しい治療法を発見することだけでなく、継続的な精査に耐えられない治療法を放棄することにもかかっている。したがって、知的謙虚さは医学の進歩の障害ではなく、むしろその不可欠な基盤の一つなのである。

近年の最も心強い進展の一つは、国際的な「Choosing Wisely（賢明な選択）」イニシアチブです。これは、ほとんど、あるいは全く価値のない検査や治療について、医師と患者の間で有意義な対話を促すものです。このキャンペーンは、医療費削減のための取り組みだと誤解されることが少なくありません。しかし、その真の目的ははるかに重要です。それは、一見単純に見える質問、すなわち「この介入は本当に必要か？」「それを裏付ける証拠は何か？」「潜在的な害は何か？」「患者の目標や希望に合致しているか？」といった問いを投げかけることで、思慮深い臨床対話を回復しようとするものです。これらの問いは、判断力を医療行為の中心的な手段として再確立するものです。

医学教育は、このような考え方を育み続ける必要がある。若い医師は、病気を迅速に認識し、適切な治療を開始し、緊急時に断固として対応することを教えられる。これらのスキルは不可欠である。しかし、同様に重要なのは、抑制が最高の医療水準となる場合を学ぶことである。自然治癒する病気の患者を観察する、もはや効果のない薬を中止する、あるいは不必要な診断検査を拒否する自信は、ためらいではなく成熟の表れである。このような決定は、病気の自然経過、治療リスク、そして医師と患者双方の心理を包括的に理解する必要があるため、治療を開始するよりも高度な臨床的専門知識を必要とすることが多い。

結局のところ、医療の実践とは常に、行動と抑制のバランスを取る営みである。科学的発見は治療の可能性を絶えず拡大させているが、その可能性をどのように応用すべきかは、知恵によって決まる。医師が現在利用できる驚くべき技術は、治療への過剰な熱意や治療への虚無主義を煽るものであってはならない。むしろ、判断力の永続的な重要性を改めて認識させるべきである。すべての処方箋は、「この薬は効果があるか？」という問いだけでなく、「この患者は本当にこの薬を必要としているか？」という問いにも答えるべきである。すべての診断検査は、単に新たな情報が得られるからという理由だけでなく、その情報が有意義な臨床転帰の改善につながる可能性が高いからこそ正当化されるべきである。

こうした考察のきっかけとなったソーシャルメディアの投稿はプレドニゾンに焦点を当てていましたが、プレドニゾン自体が真の主題ではありませんでした。それは、現代医療に蔓延するより広範な傾向、すなわち、介入を卓越性、活動を思いやりと同一視する傾向を露呈したに過ぎません。私たちの患者は、もっと良い医療を受けるに値します。患者は、医療は処方箋の数、検査の指示数、処置の実施数によって定義されるのではなく、あらゆる決定を導く判断の質によって定義されることを理解している医師を必要としているのです。

医学の未来には、より高度な治療法、ますます強力になる診断ツール、そしてかつてないスピードで情報を処理できる人工知能が間違いなく含まれるでしょう。しかし、これらの進歩によって、思慮深い医師の必要性が減ることはありません。むしろ、臨床における知恵の価値はさらに高まるでしょう。医学の真髄は、介入する能力にあるのではなく、介入が患者にとって有益な場合と、抑制が患者にとってより良い場合を見極める能力にあるのです。

臨床医としての成熟度を測る最大の指標は、処方する自信ではなく、むしろ処方を控える自信にあるのかもしれない。最高の医学的判断とは、どの薬を選ぶべきか分からない状態にあることだ。それは、知識と謙虚さ、そして思いやりをもって、薬が必要ない時を認識することなのである。

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