[国際保健改革プロジェクトのこの報告書は、1年以上かけて準備されました。政策報告書全文と技術報告書は、この序文と要約の下に埋め込まれています。政策報告書はAmazonでも入手可能です。 物理的およびデジタル形式IHRPはブラウンストーン・インスティテュートの支援を受けていますが、同研究所は内容や結論の形成には一切関与していません。
保健分野における国際協力は、広く認められた世界的な善行である。能力開発と開発援助は、長年にわたる健康格差を縮小し、結果として経済を強化する。国境を越える感染症の脅威への対処は、共同監視、データ共有、および対応を通じて最も効果的に行われる。
規範や基準に関する協力は、効率性を高め、医療製品の貿易を促進する。しかし、疾病、環境、そして人々の間の相互作用は複雑であり、脅威の影響や深刻度は多様である。したがって、協力においてはこうした多様性を考慮に入れ、最終的には影響を受ける人々を中心に意思決定を行う必要がある。
これまでの経験から、国際保健協力は、適切に管理されない場合、信頼を損ない、優先順位を歪め、重大な意図せざる害をもたらすことが明らかになっている。新型コロナウイルス感染症への対応で顕著に見られた、中央集権的な意思決定、緊急事態における例外主義、そして援助国主導のアジェンダといった最近の傾向は、均衡、地域の実情、そして確立された公衆衛生倫理を軽視させた。こうした失敗は、一時的な過失ではなく、構造的な弱点を露呈したのである。
同時に、公衆衛生における協力には、個人の主権と平等、そして個人を代表する国家の主権と平等に対する理解が不可欠である。この理解は、国連そのものの根幹を成すものである。したがって、保健協力の管理を担ういかなる機関も、この理解に基づき、奉仕対象となる国家に対して完全に従属するものでなければならない。
大きく変化した世界において、設立から80年近く経った今、世界保健機関（WHO）が当初のモデルから逸脱していると多くの人が認識しているのは、当然のことと言えるでしょう。資金基盤の根本的な変化、そして最大の資金提供国である国家の撤退は、各国が国民の健康ニーズに応えるためにどのように協力していくべきか、そして公衆衛生の根幹となる原則を、大きく変化し進化し続ける世界にどのように適用していくべきかを再評価する機会であると同時に、喫緊の課題でもあります。
WHOと国際保健協力の現状
1946年に当時の国連加盟国51カ国によって署名されたWHO憲章は、現在のアフリカ諸国やアジア諸国のほとんどからの意見を取り入れていなかった。その統治機関である世界保健総会は、各国が植民地支配や外国の委任統治から脱却し、主権を獲得するにつれて徐々に規模を拡大していった。
世界保健機関（WHO）は、憲章において健康を「単に疾病や虚弱がない状態ではなく、身体的、精神的、社会的に完全に良好な状態」と定義し、資源の乏しい国々への支援、国境を越えた感染症発生時の対応調整、疾病撲滅、国際的な規範基準の設定など、幅広い使命を担うことになった。経済発展によって富裕国にもたらされた健康と寿命の向上を、低所得国でも加速させ、植民地主義と放置によって生じた格差を縮小することが期待された。
世界保健機関（WHO）の150か国事務所は、現地の能力と保健システムを強化するための枠組みを構築しました。WHOは、天然痘の根絶や、衛生環境の改善、栄養状態の向上、基礎医療へのアクセスといった、健康と長寿の主要な要因に早期から注力してきた実績で知られています。結核、マラリア、予防接種、小児保健における主要なプログラムは、疾病管理の基準を確立し、疾病負担全体を軽減してきました。今日まで続く感染症による死亡率の世界的な低下は、長寿の基本要因の改善、貧困の削減、医療へのアクセスの向上における多国間協力の成功を証明するものです。
しかし、ここ数十年の間に、健康回復力の主要な推進力や多くの国を麻痺させる高負担の風土病ではなく、比較的負担の少ない疾病発生に対する中央集権的で商品主導型の対応に重点が置かれるようになったことは、特定の資金提供を通じてWHOの優先事項を方向付ける上で、国家および非国家主体が果たす影響力について疑問を投げかけている。官民連携と民間慈善活動の並行的な台頭が、こうした変化をさらに加速させている。非常に多様な疾病リスクに対するこのような均質な商品ベースの対応は、WHO政策の資金調達方法、ひいてはその影響の受け方の変化の必然的な結果である。国際保健協力がその約束を果たすためには、この状況を逆転させなければならない。
国際保健改革プロジェクト（IHRP）報告書
IHRPは、WHO、国連、学術界、グローバルヘルス分野での経験を持つ、多様な国々の独立した専門家を集めた組織です。ここに提示する政策報告書と付随する技術報告書は、国際公衆衛生管理における危機を取り上げ、公衆衛生と国家間の協力の基盤となるべき倫理原則と、そのような目的に適した国際保健機関（IHO）の主要な特性を検証しています。そして、WHOはこの基準に照らして評価されます。
本報告書は、各国が抜本的な改革、あるいはWHOを完全に置き換える新たな組織の設立、またはWHOの中核的な使命に焦点を当てた組織としては相容れない機能を担うことでWHOを補完する新たな組織の設立について議論する際の基礎となるテンプレートを提供することを目的としている。国際公衆衛生を倫理的かつ効果的な基盤に戻すためには、抜本的な改革が必要である。
統制は各国に委ねられるべきであり、各国の多様性と利益を反映した分散型構造を採用しつつ、国際協力の利点を維持していく必要がある。疾病に対する人々の回復力、そして各国が国民の福祉を促進・維持することに重点を置くことが、風土病対策と国境を越えた健康上の脅威の軽減の基盤となるべきである。人権と医療倫理は、こうしたアプローチの根本的な構成要素でなければならない。この目標達成に必要な抜本的な改革がWHOを通じて実現できるのか、あるいは代替組織を通じてのみ実現できるのかは、各国のみが議論し決定できる問題である。
今回提出する報告書は、IHRPの10名の委員全員の合意に基づいて作成されました。共同議長として、私たちは、長年にわたる厳しい会議と協議を経て、この報告書の作成にあたり、卓越した知識、経験、そして判断力を発揮してくださった委員の皆様に深く感謝いたします。委員の皆様はそれぞれ異なる見解をお持ちでしたが、今回合意に至った報告書は、必ずしも委員のいずれか一人の見解を全面的に反映したものではありません。
これは特に、地方、国、国際レベルの保健関係者間の自律性の最適なレベルと関与の条件、国際公衆衛生の原則のリストと階層、そしてWHOの改革か新たな国際保健機関（IHO）の設立かという重要な選択について当てはまります。しかし、既存の取り決めや慣行が、私たちが望みうる、あるいは望むべき最善のものではないという点については、私たちは意見が一致しています。
エグゼクティブサマリー
概要と目的
健康主権の権利 人権と尊厳、国家主権、そして医療倫理に基づいた新たな国際保健枠組みの構築を提唱する。世界保健機関（WHO）が主導する現行体制は、科学的中立性と技術支援という創設時の使命から逸脱していると指摘する。パネルは、国際公衆衛生協力の刷新を求め、WHOの抜本的な改革、あるいは1945年以降の人権規範と医療倫理の基盤を反映した新たな国際保健機関（IHO）の設立を要求している。
本報告書は、健康を単なる開発問題や人道問題としてではなく、主権国家としての責任の本質的な属性として位置づけている。すなわち、すべての国家は、自国民の健康と福祉を保護する権利と義務を有し、同時に他国と協力しながらも自発的に行動しなければならない。本報告書における主権は、優れた政策を保証するものではなく、説明責任、均衡性、倫理的同意のための必要条件として提示されている。ここで構想されている国際保健機関（IHO）は、多様なニーズを反映し、協力を促進するものの決して国家を統制することのない、透明性のある分散型の国家ネットワークとして機能するだろう。
本パネルは、現在の国際保健協力体制は、適切かつ倫理的で説明責任のある成果を上げていないと結論づける。特定目的資金への過度な依存が優先順位を歪め、緊急事態への備えが、より広範なシステム能力構築や高負担疾病管理を阻害し、説明責任を伴わない権限の集中化を招き、公衆衛生倫理が損なわれている。
これらは構造的な問題である。漸進的な技術改革だけでは不十分だ。
政策上の課題
中心的な問いは、国際保健協力が個人の主体性を弱めるのではなく強化し、国家の主権と責任を損なうことを避けるにはどうすればよいか、ということである。つまり、各国が国民の健康を支援・保護するという主権的責任を果たすのを支援するために、国際保健機関をどのように構築すればよいか、ということである。
その答えは補完性の原則にある。つまり、効果的に行動できる最低レベルで意思決定が行われるようにしつつ、共通の優先事項に関する国際協力を促進するということだ。
この原則に基づき：
- 各国政府は、医療施設や医療従事者のネットワークを通じて、保健政策と財政を調整している。
- 地域機関は、国家とグローバルな優先事項の仲介役として機能し、国境を越えた協力関係を管理する。地域ガバナンスは、規模の経済と集団行動のメリットを享受できると同時に、より小規模で焦点を絞った代表制プロセスとニーズに基づいた認識を通じて、政策の文脈化をより適切に行うことができるという点で、理想的な形態と言える。
- 国際機関は、技術支援、能力開発、データ共有、規範的ガイダンスといった範囲に限定された、支援的かつ助言的な役割を担っています。その目的は、地域に根ざした、自立的で持続可能な保健システムの構築という中長期的な目標を支援することです。
これは、中央集権化への流れと援助依存の悪循環を生み出してきた流れを逆転させ、世界の保健を国連憲章に基づく1948年の主権平等の理念に再び根付かせるとともに、WHO設立以来の国際社会の拡大も認識するものである。
公衆衛生の倫理的基盤
国際保健機関は、普遍的な基本的人権、そしてすべての正当な医療と国際協力の基盤となる原則に基づかなければならない。これらの原則は、古典的および現代の生命倫理、特にヒポクラテスの誓い、ジュネーブ宣言、そして世界人権宣言に由来する。本報告書は、以下の4つの主要な道徳原則を挙げている。
- 善行とは、患者と地域社会の利益のために行動する義務のことである。
- 無害原則 ― 「まず害をなすなかれ」。予防可能な傷害や苦痛を避ける義務。
- 守秘義務 ― プライバシーの尊重は、医療関係における信頼の基盤となる。
- インフォームド・コンセントとは、個人の自律性と自発的な意思決定を尊重することである。
これらの原則は、個人の消極的権利、すなわち強制、操作、または実験からの自由を表しており、すべての公衆衛生システムにおいて保護されなければならないものである。
こうしたことから、国際保健における原則、すなわち主権、説明責任、透明性、そして国際行政の個人および国家機関への従属という原則が導き出される。
国際保健協力の再構築
本パネルは、これらの原則に沿った改革後のWHOまたは後継のIHOの役割と限界について概説する。
IHOの役割と機能
- 政策対話：各国間のオープンな協議と連携を促進する。
- 規範的指針と調和：強制的な執行を伴わずに、国際保健規則を含む国際的な保健基準を策定し、維持する。
- 知識とデータの共有：商業的または私的な影響を受けない、信頼できる情報の保管庫としての役割を果たす。
- 能力開発：技術支援、研修、保健システム強化を重視し、国家戦略およびプライマリーヘルスシステムを支援する。
- 根本的な決定要因に焦点を当てる：官僚的な緊急事態管理よりも、健康と回復力の向上に大きく貢献する主要な要因、すなわち衛生、栄養、教育、経済的幸福、慢性疾患の予防を優先する。
- 疾病の優先順位付け：地域のニーズに基づき、感染性疾患と非感染性疾患の両方を含む、負担が大きく予防可能な疾病に資源を集中させる。
- バランスの取れた緊急対応：感染症発生への対応は、独立したグローバルな指揮機能として扱われるのではなく、医療システム全体の回復力の中に統合されるべきである。
- モニタリングと評価：進捗状況を追跡するために、透明性があり、一元化された、標準化されたデータシステムを維持する。
- 国および地域レベルでの対応：運用上の対応は、主に地域、国、および地方レベルで継続する。
- 持続可能性：能力構築を目的とした期限付きの介入を促進し、最終的にはIHOの支援を不要にすることで、依存度を減らし、国家の自立を促す。
WHOの方向性
本報告書は、技術報告書と併せて、WHOが技術機関から、非国家主体や既得権益によってますます支配される政治化された官僚組織へと変貌を遂げた経緯を記録している。
- 初期の数十年間には、天然痘の根絶といった大きな成果がもたらされた。
- その後数十年の間に、組織の使命が拡大し、特定目的資金への依存（予算の80％以上）が生じ、企業やイデオロギー的な思惑に沿った活動が行われるようになった。
- 矛盾したメッセージ、検閲、確立されたパンデミック科学の軽視といった特徴を持つ新型コロナウイルス感染症への対応は、WHOが創設理念からいかに逸脱しているかを露呈した。
2024年から25年にかけて締結されたパンデミック協定（パンデミック協定および改訂国際保健規則）は、権限を中央集権化し、「誤情報」対策を口実に検閲を正当化することで、この傾向を制度化する恐れがある。また、資金提供者の優先事項を固める一方で、加盟国に対して相対的な健康リスクや追加投資による期待収益を誤って伝えている。さらに、パンデミック協定は、世界の人口の大部分を占める多くの低・中所得国にとって不公平な取引である。例えば「ワンヘルス」に関して、資源の乏しい国々に非現実的な要求と支出を押し付け、不公平な慣行を固定化している。
主権と新たなグローバルな状況
1945年以降、世界的な相互依存は深まったが、同時に、民主的正当性から乖離したテクノクラート的統治への抵抗も強まっている。民主主義国家全体において、ポピュリズム的あるいは国民中心の主権再主張は、超国家的な権限の逸脱に対する挑戦と捉えるべきである。本報告書は、これを現状の欠点や不当な任務拡大に対処するための健全な対話を行う機会と捉えている。協力は依然として不可欠である。しかし、それは自発的で説明責任を伴い、国家の主権平等に根ざした協力であり、それによって各国は自国民の健康と開発ニーズに対する責任をより良く自力で果たすことができるようになる。
米国がWHOから脱退したことは、このビジョンに合致するさらなる要求を示している。それは、政治的であったり、援助国主導であったりするものではなく、科学的で透明性があり、説明責任のある国際的な連携である。
IHOの構造とガバナンスに関する原則
これらの価値観を体現するため、提案されている国際保健機関（IHO）の統治機構と組織構造は、世界保健機関（WHO）のものとは異なるものとなるだろう。
Structure
- 分権的な組織：地域事務所が運営責任を担い、既存のWHOの地域組織や準地域グループ（例：汎米保健機構（PAHO）、東南アジア地域事務所（SEARO）、西アフリカ、中央アフリカ、東アフリカ）と整合している。
- より小規模でモジュール式の職員体制：ジュネーブのような肥大化した本部ではなく、地域レベルと国レベルに資源を集中させる。
- 各国の直接代表制：大小の国家間の影響力のバランスを取るため、より小規模な投票ブロックを設ける。
- 合理化された事務局：リーダーシップは調整、知識管理、および促進に限定される。
憲法
- 本報告書で議論されている、個人の主権に基づく基本的人権、およびそれに伴う医療倫理と公衆衛生倫理を、政策と実施のための不可侵の指針として憲法に組み込むべきである。
- 国家間の平等、組織の非国家主体からの独立性、そして乗っ取りを防ぐためのチェック・アンド・バランスの改善を法制化する。
- より明確で厳格な利益相反条項と財務透明性に関する要件。
資金調達
- 独立性を維持するためには、国が負担する拠出金を優先すべきである。
- 任意または民間の資金を受け入れる場合、その金額は明示せず、上限額を定めた透明性のある範囲内でなければならない。
- 予算編成においては、負担が大きく所得の低い地域のニーズを反映するよう資源を配分し、自立達成を目指した期限付きの能力開発プログラムに重点を置くべきである。
人材紹介
- 組織の硬直化を防ぐため、任期制限、ローテーション、定期的な外部勤務を徹底すべきである。
- 政治的なコネよりも、技術的な能力と現場経験を優先すべきだ。
- 民間企業への転職、または民間企業からの転職を行う従業員に対し、明確な利益相反開示および冷却期間に関する要件を設ける。
WHOからIHOへの移行
報告書は、WHOの改革または代替における障害を認めている。
- 中央集権的な組織構造と硬直化した官僚機構は、権力再分配に抵抗するだろう。
- 官民連携や非国家主体（例えば、世界銀行、ウェルカム・トラスト、ゲイツ財団など）からなる密接なエコシステムは、既存のモデルに既得権益を有している。
- 民間企業との緊密な連携に根ざしたリーダーシップ文化は、不透明性と恐怖に基づくコミュニケーションを常態化させてきた。
委員会は、国際連盟の先例に注目し、大規模な組織改革は「置き換え」という名目の下で達成可能であると指摘する。新しい組織は、統治機構と目的を再設定しながら、国や地域の事務所ネットワークといった貴重な資産を維持することができる。
地域構造を合理化することができる（例えば、アフリカをよりまとまりのある西、東、中央、南のブロックに分割する、中央アジアをヨーロッパから切り離すなど）。
資金配分方式を改革すれば、人口が多く医療負担の大きい地域により多くの資金を配分できるようになるだろう。
クライアントの声
A. 基本原則
- 全ての国際保健活動は、以下の4つの基本倫理原則に基づいて行うべきである。
- 善行
- 非有害
- 機密性
- インフォームドコンセント
- これら4つの基本原則を、個人を強制から守る基本的人権として認識し、国際協力の倫理的基盤として位置づける。
- 国連憲章の国家主権平等原則と第二次世界大戦後の人権枠組みを、いかなる国際保健機関（IHO）の憲法上の基盤として確認する。
- この基盤に基づき、国際的な公衆衛生協力のための原則を提示する。
B. IHOの役割
- 国家間の対話と技術協力を促進すると同時に、国家の所有権と自治権を維持する。
- 強制的な執行を伴わずに、規範的な指針を提供し、国際的な保健規則を含む調和のとれた保健基準を促進する。
- 検証済みのデータと科学的証拠を透明性の高い形で保管するリポジトリとして機能する。
- 各州の保健システム強化、国家保健戦略の策定および実施を支援する。
- 緊急時の細かな管理を優先するのではなく、健康の根本的な決定要因である衛生、栄養、教育、慢性疾患の予防に焦点を当てるべきである。
- 平均寿命の延長と貧困削減に最も大きな影響を与える、疾病負担の大きい疾患に対する対策を優先的に実施する。
- 医療システムの回復力という全体的な枠組みの中で、パンデミックへの備えを適切なレベルで統合する。
- 中央集権的な監視と評価は維持しつつ、運用上の対応は地域レベルおよび国家レベルに委譲する。
- 持続可能な国家能力を構築し、健康状態の改善に伴い、国際保健機関（IHO）の介入が最終的に不要となるよう計画する。
C. ガバナンスと組織構造
- 既存の経済圏および保健圏に沿った、分散型で地域に重点を置いた構造を確立する。
- より小さなグループに分けることで、公平な人員配置を確保する。
- 任務に見合った人員と予算を維持し、地域レベルおよび国レベルに重点を置く。
- 州の平等と利益相反に対する抑制を憲法に明文化する。
- 職員および管理職の任期制限とローテーション制度を導入する。
D. 資金調達
- 独立性を維持するために、評価された国家貢献を優先する。
- 任意拠出金および民間資金の上限を、透明性のある、しかし具体的な内容が明示されていない割合に制限する。
- 負担が大きく所得の低い地域を優遇するような計算式を用いて資金を配分する。
- 主要な寄付者が優先順位に不当な影響を与えることを防ぐための対策として、すべての寄付者の完全な情報公開を義務付ける。
E. 移行と改革
- 改革は、WHO内部の仕組みではなく、外部の国家主導のプロセスを通じて進めるべきである。
- WHOの現在の組織構造（例えば、各国事務所）の有用な要素は維持しつつ、ガバナンスと財務体制を再構築する。
- 規模の経済によるメリットを最大化しつつ、真の補完性を実現するために地域事務所を分散化する（例：アフリカとヨーロッパをより小さな地域に分割する）。
- 利益相反に関する規則、州の平等、および憲法改正における超多数決要件を含む暫定的な措置を用いる。
- リーダーシップ、人員配置、意思決定が、非国家主体（例えば、民間企業や慈善財団）の指示から独立していることを保証する。
F. 長期的なビジョン
- 統治機関ではなく、主にフォーラムおよび促進機関として機能する国際保健機関（IHO）を構築する。
- 統制よりも能力構築、超国家主義よりも自立と主権を重視する。
- 依存状態を永続させるのではなく、地域システムを強化するような、期間限定のプログラムを設計する。
- 成功の尺度は、国際水路機構（IHO）の拡大ではなく、各国の能力が成熟するにつれてIHOが徐々に不要になっていくかどうかである。
結論
健康主権の権利 国際保健ガバナンスへの信頼回復は、医学と公衆衛生の倫理的基盤、そして国家の主権的責任を再認識することにかかっていると結論づけている。WHOのモデル――中央集権的で、援助国に支配され、イデオロギーに突き動かされている――は、この課題に対応できないかもしれない。
グローバルヘルスの未来は、国民を統治するのではなく、国民を国家を通じて支援することを目的とした、倫理的で主権的かつ分散型の組織構造にかかっています。主権、補完性、倫理を基盤とする国際保健機関（HIO）は、普遍的な道徳原則（善行、無害性、守秘義務、インフォームド・コンセント）を統合し、それに基づいて説明責任と分散化の枠組みを含む公衆衛生原則を策定するでしょう。HIOは、個人と国家の自由を尊重しつつ、協力のメリットを維持するでしょう。
