あなたは普段は健康な人で、その状態を維持したいと思っています。
しかし、どこへ行っても、あなたの現在の「健康状態」は不安定だと言われます。あなたは病気にかかっているのに、それに気づいていないかもしれません。体内に何か潜んでいる可能性があり、もしかしたら癌の初期症状かもしれません。だから、何か対策を講じるべきではないでしょうか？結局のところ、用心するに越したことはない、ということですよね？
デビッド・サケット博士のこの発言を考えてみてください。 予防医学の傲慢さCMAJ 2002年8月20日号:
予防医学は傲慢さの3つの要素すべてを示している。まず、それは 積極的に 主張する無症状の人々を追跡し、健康を維持するために何をすべきかを伝える。
第二に、予防医学は 豪華彼らが提唱する介入策は、平均的に見て、それを受け入れ遵守する人々にとって害よりも益をもたらすと確信している。
最後に、予防医学は 圧倒的そして、その勧告の価値に疑問を呈する人々を攻撃する。
私たちは、体内で潜在的に致命的な癌を発見するための産業全体を構築しています。 乳房、前立腺、肺、子宮頸部、または結腸 そして、あなたの将来を案じ、いつも親身になってくれる医師は、検診を受けることを勧めるでしょう。ガイドラインでも推奨されており、インフルエンサーも積極的に勧めており、「生存者」たちは検診のメリットを説いています。
「備えあれば憂いなし」は、私たちの生活を支配する格言であるだけでなく、しばしば反論の余地のない真理です。結局のところ、早期がん検診を避けるのは愚か者だけでしょう。ましてや、そのような検診が命を救う可能性があるならなおさらです。
率直に申し上げますが、健康な人に対するがん検診は命を救うものではありません。検診業界は一貫してメリットを過大評価し、デメリットを過小評価してきたため、私たちは騙されてきたのです。検診を推進する人々は、特定のがんとの戦いに勝利しつつあると大胆に宣言しますが、データでは検診を受けた患者が受けていない患者よりも長生きするという証拠はありません。何千人もの健康な人を対象とした無作為化比較試験やメタアナリシスから得られた、確立された検診プログラムの証拠を詳しく見てみると、乳房、肺、結腸、子宮頸部、前立腺の検診はがんの初期兆候を見つけるのに有効ですが、発見によって全体の死亡率が低下するわけではないことがわかります。（下の表を参照）
私が誰に向けて話しているのかをはっきりさせておきましょう。健康な人たちに向けて話しているのです。もし何らかの症状があったり、あるいは家族歴から特定の病気のリスクが高いと思われる場合は、検査を受けることを検討してみるのも良いでしょう。しかし、私がここで話しているのは、普段から健康で何の問題もなく生活している人たちで、何らかの臓器の検査を受けることで寿命が延びると言われた場合のことです。
マンモグラフィーは命を救うことが証明されているんですよね？
数十件もの質の高いランダム化比較試験から最も優れた、そして最も確固たるエビデンスが得られているがん検診プログラム、マンモグラフィーを例にとってみましょう。マンモグラフィーの最も基本的な前提は、健康で無症状の女性の乳房に小さく治療可能な癌を発見し、それらの腫瘍がより大きな悪性腫瘍に成長して命を奪うのを防ぐことで、彼女たちの命を救うというものです。これは非常に魅力的な前提であり、マンモグラフィーの仕組み全体を支える原動力となっています。
しかし、大規模なスクリーニング試験では、乳がんによる死亡者数の減少が、全体的な死亡者数の減少にはつながらないことが繰り返し示されている。
ある大規模臨床試験の分析によると、60歳までの乳がんによる死亡の累積リスクは、マンモグラフィー検査を受けた場合が0.53%、受けなかった場合が0.48%で、絶対差は0.05パーセントポイントでした。これは、10年間で2,000人の女性が検診に招待された場合、1人は乳がんで死亡しないことを意味します。しかし、検診を受けたグループと受けていないグループの間で死亡率に差はありません。ああ、言い忘れる前に言っておきますが、その過程で、2,000人のうち少なくとも10人の健康な女性が不必要に治療を受けることになります。
一体何が起こっているのか？評論家たちは2つの可能性を指摘している。一つは、臨床試験の規模が小さすぎて、全体的な効果を検出できなかったという可能性。もう一つは、スクリーニングによって、合併症、他の癌、心臓疾患による死亡など、他の種類の死亡に害が転嫁されるだけだという可能性である。
数万人の女性を対象とした質の高い無作為化スクリーニング試験で、全体的な死亡率の改善が見出せないのであれば、おそらく効果はないでしょう。このことの意味するところは衝撃的です。
スクリーニング検査は病気の初期兆候を発見する一方で、患者を生み出す側面もあります。偽陽性は、医師やクリニックへの通院、画像検査の再実施、生検、侵襲的な処置、病理報告書、そして本来なら決して害を及ぼすことのない病気の診断など、医療上の多忙と介入の連鎖を引き起こします。その影響は、控えめに言っても壊滅的であり、あらゆる検査、クリニックへの通院、化学療法、手術、投薬には、患者と医療システムの両方にとってコストと損害が伴います。
段階を経るごとに、費用と複雑さが増していく。多くの人が、不安に駆られた後、何ヶ月にもわたる耐え難い不安に苛まれ、結局は健康だったと判明するのだ。
しかし、マンモグラフィー検診プログラムは継続されており、控えめに見積もっても、米国ではマンモグラフィーから治療に至るまでの一連のプロセスにかかる直接的な医療費は年間約13億ドルから16億ドルに上る。このうち大部分は検診サービス自体、そしてその後の診断検査（診断用マンモグラフィー、超音波検査、生検）にかかる費用であり、残りは検診と治療（手術＋放射線治療）にかかる費用である。これに薬剤費や経過観察のための画像検査費用を加えると、莫大な金額になることがわかる。
そして、しこりが見つかるという地獄のような経験をした女性は皆、最終的にはあらゆる場所での検診の擁護者になるという信念もある。たとえ彼女が、不完全な癌発見の仕組みの犠牲者の一人に過ぎなかったとしても。
そして、これは乳がんだけの話です。
前立腺がん、子宮頸がん、大腸がん、肺がんのスクリーニングに関する証拠を詳しく調べていくと、状況は変わるだろうか？
残念ながら、そうではありません。「念のため」と謳われているがん検診は、がんの初期兆候を発見することはできます。がんが見つかったことで治療され、命が救われるケースもありますが、全体的に見ると、検診を受けた患者の寿命は、受けていない患者よりも延びるわけではありません。むしろ、生活の質は低下している可能性が高いでしょう。
がん検診産業に投入される巨額の資金は、決して無から湧き出るものではない。限られた医療予算、医師の時間、病院の収容能力、そして国民の信頼といった資源から捻出されているのだ。「まだ病気ではない」人々の定期的な検査に費やされる1ドルは、明らかに病気を抱えている人々、そして診断、治療、緩和ケア、社会支援へのアクセスを改善することで予後が著しく向上するであろう人々に費やされるはずだった1ドルを無駄にしていることになる。
現代のエビデンスに基づく医療の父とされるデビッド・サケット博士は、今日の「予防医学」の傲慢さを非難した際、がん検診について語っていたのかもしれない。ピンクのリボンや「早期発見」を祝う物語といった文化的メッセージ、そして複雑でリスクの高い健康上の行為を市民の義務として位置づける強引さ。検診を受ける人の多くは、十分な情報に基づいた同意ではなく、恐怖と義務感から受けている。「マンモグラフィーのおかげで姉の命が救われた」という話はよく聞くが、実際には他の10人の姉妹が不必要に人生を狂わされたことを知らない人も多いだろう。死亡率の改善に関するエビデンスが不確実または否定的である場合、集団検診を続けることは重大な倫理違反であるように思われる。それは、明確な利益がないにもかかわらず、健康な人々を害と依存を生み出す医療監視に縛り付けることになるからだ。
私が提案する改革とは？
私は、すべての定型的な全人口がん検診プログラムを一時停止し、より効果的な分野に資源を振り向けます。まずは、信頼できる統計データを用いて、検診を受けるすべての健康な人にとっての利益と害の可能性を明確に示す「共同意思決定」に実効性を持たせることから始めます。検診によって救われる命の数と人々の利益が、単に死亡診断書の件数を増やすだけでなく、実際に人々にとってプラスになることが証明されるまでは、人々に検診を受けるよう強制することは標準的な慣行であってはなりません。
節約できた資金は、症状のある人への迅速な診断と治療、そしてがんを含む多くの回避可能な致命的な疾患の原因となっていることが分かっている健康の社会的決定要因の改善に確実に充てられるようにします。
私は、医療制度に対し、がんの真の原因と疑われるもの、例えば食品添加物、化学物質、医薬品、電磁波などに焦点を当てた、独立した公平な臨床試験への資金提供を義務付けるでしょう。また、あらゆる医療制度が、スクリーニングのメリットと、心理的苦痛、処置の合併症、経済的コストといった二次的な害を定量化し、あらゆる原因によるがんの転帰に焦点を当てた臨床試験に資金提供することを確実にします。
改革には、謙虚さと共感という二つの要素が不可欠だ。予防的治療は、潜在的に有益である一方で、害も伴うということを認める謙虚さが必要だ。
医療検査を販売する上で、断定的で傲慢、そして高圧的な態度は決して良い方法ではないという点については、誰もが同意するだろう。
しかし、騙された人々にも同情しなければなりません。永遠の医療監視こそが美徳だと信じている人々は愚かではありませんが、誤った方向に導かれてきたのです。そして、今や監視の影に覆われて生きている人々は、非難されるべきではなく、同情されるべきです。私たちはスクリーニングを予防策として位置づけましたが、実際には、医療化、不安、そして費用を生み出す工場と化してしまいました。医学の倫理観を守るためには、この流れを止めなければなりません。
参考情報
- NLST (Aberle et al.、N Engl J Med 2011);ネルソン (de Koning et al.、N Engl J Med 2020)
- 複数のランダム化FOBT試験、コクランレビュー／システマティックレビュー
- UKFSST、NORCCAP、SCORE、統合RCT
- NordICC無作為化試験；モデリング（MISCAN）
- 主要なRCT、USPSTF/CISNETモデリング
- ラッフル他 B.M.J.、2003 年
- ERSPC（Schröderら、Lancet 2014アップデート）；PLCO
