戦争は、人類の破壊力が最も抑制なく発揮される場であり、秩序が崩壊し、倫理的境界線が試され、生命が最も脆弱な状態に陥る場所である。一方、医学は、その崩壊に対する意図的な抵抗行為であり、死に囲まれた状況下でも生命を維持しようとする、規律正しく揺るぎない献身の表れである。こうした相反する性質にもかかわらず、戦争と医学は歴史を通じて深く結びついてきた。それは意図的なものではなく、必然的なものなのである。
幾度となく、戦場は医学にとって最も容赦のない教室として機能してきた。理論を剥ぎ取り、プレッシャーの中で真に効果を発揮するものだけを露わにするのだ。そのような環境では、進歩は好奇心や綿密な計画によってではなく、切迫感、必要性、そして風前の灯火を救おうとする絶え間ない要求によって推進される。医学が最も急速に進化するのは、まさにこうした混乱と人々の苦しみの瞬間においてである。準備万端だからではなく、失敗は失われた命の数で測られ、改善する以外に選択肢がないからこそ、医学は前進を強いられるのだ。
ワーテルローの戦場から第一次世界大戦の塹壕、そして第二次世界大戦の機械化された破壊から現代の非対称戦争に至るまで、戦争は医学の進歩の軌跡を、並外れた、そして深く憂慮すべき形で形作ってきた。特に、医学における最も重要な進歩のいくつかは、人間の深刻な失敗が顕著に表れた時代に生まれた。しかし、戦争は医学の進歩を促進するだけでなく、医学がいかに容易に倫理的方向性を見失うかをも露呈する。本書は、そこから得られた教訓と、守り抜かなければならない重要な原則の両方を考察する。
良い点：危機の中で生まれたイノベーション
現代医学の発展は、戦時中の革新に大きく負っている。現在では世界中の救急救命室で標準となっている組織的な外傷治療の概念は、紛争の混乱の中で生まれた。ナポレオン戦争中、ナポレオン・ボナパルトの外科医であったドミニク・ジャン・ラレーは、負傷兵は階級や身分ではなく、負傷の重症度に応じて治療されるべきであるという革新的な原則を導入した。¹
現在ではトリアージとして広く認知されているこの概念は、当時の階層的な規範からの根本的な転換を意味していた。それは単なる物流上の革新ではなく、倫理的な革新でもあった。ラレーのアプローチは、社会的地位や軍事的地位よりも人間の生命の本質的な価値を強調し、現代の救急医療の基礎を築いた。²
ラレーの貢献はトリアージにとどまらなかった。彼が早期に導入した「空飛ぶ救急車」と呼ばれる迅速搬送システムや、環境曝露と蘇生生理学に関する彼の観察は、数世紀後にようやく完全に認識されることになる概念を先取りしていた。³ 近年の研究を含むその後の分析は、ラレーの洞察が、現在治療的低体温療法や病院前救護システムに見られる原理とどのように一致するかを示している。⁴
19世紀から20世紀初頭にかけて、さらなる変革が見られた。第一次世界大戦中、医師たちは前例のない負傷に直面した。大規模な爆風外傷、化学熱傷、そして抗生物質が存在しない時代における深刻な感染症である。こうした苦しみの規模は、外科手術技術、創傷管理、感染制御における急速な進歩を促した。⁵
この時期の輸血システムの発展、特に血液型判定と血液保存の導入は、出血性ショックの管理における転換点となった。⁶ 医師は初めて、戦場での死亡原因の上位に挙げられる出血性ショックに対して、意味のある介入を行うことができるようになった。
第二次世界大戦はこの進歩を劇的に加速させた。ペニシリンの普及、外科的デブリードマン技術の改良、前線外科部隊の発展により、生存率は大幅に向上した。⁷ 負傷者を戦場からできるだけ早く搬送し、最終的な治療を受けさせるという迅速な後送の概念は、軍事医学の中心的な原則となった。
朝鮮戦争やベトナム戦争の頃には、これらの考え方は完全に統合された医療システムへと発展していた。ヘリコプターによる後送、移動式陸軍外科病院（MASH）、そして連携した外傷治療などである。これらの進歩は戦場にとどまらず、民間における外傷治療の基盤を形成し、救急医療サービスや集中治療室の設計開発にも影響を与えた。戦争は医学に根本的な問いを突きつけた。それは、これまで救命不可能とされていた症例において、いかにして生命を維持するかという問いである。そして、医学の革新は繰り返し解決策を提供した。誰が死ぬべきか？そして、医学は幾度となくその答えを見出した。
悪い点：道徳的な代償を伴う進歩
しかし、戦争における医療の歴史は、進歩だけによって特徴づけられるものではありません。革新の傍らには、医師たちが戦争の残虐行為に反対するどころか、その実行に加担したという、より暗い側面も存在します。最も悪名高い例は、第二次世界大戦中にナチス政権下で行われた医療上の残虐行為です。医師たちは、麻酔も同意も科学的根拠もないまま、囚人に対して非人道的な実験を行いました。⁹ これらの行為は、少数の個人による異常な行為ではなく、組織的かつ体系的に行われ、国家によって承認されていました。これらの犯罪の余波は、ニュルンベルク裁判とニュルンベルク綱領の制定につながり、そこには自発的なインフォームド・コンセントの必要性を含む、医療倫理の基本原則が明記されました。¹⁰
しかし、これらの失敗を歴史上の特定の政権や時期に限定して考えるのは間違いだろう。例えば、米国では、1932年から1972年にかけて行われたタスキーギ梅毒研究が、研究の名の下に倫理原則を犠牲にする同様に憂慮すべき姿勢を明らかにした。¹¹ 梅毒に罹患したアフリカ系アメリカ人男性は、効果的な治療法が利用可能になった後も、病気の自然な進行を研究するために意図的に治療を受けずに放置された。
これらの事例は、医療における倫理的過失が戦時中や海外の状況に限ったことではないことを強調している。医師が政治的、イデオロギー的、あるいは制度的な外部圧力に屈し、患者に対する第一の義務を放棄するたびに、こうした過失は発生する。戦争はこうした過失を生み出すのではなく、むしろそれを露呈させるのである。
醜い真実：医療が権力の道具となる時
戦時医療における「悪」は倫理的失敗を反映しているが、「醜悪」は医療が権力の道具へと変貌したことを示している。歴史的に、医師は患者の福祉よりも国家の目的に奉仕することがしばしば求められてきた。これには、危害行為への直接的な関与、治療の差し控え、特定の集団への優先、あるいは治療対象者の再定義などが含まれる。こうして、医療はその本質的な性格を失ってしまう。
医師の義務は条件付きではない。国籍、イデオロギー、忠誠心によって左右されるものではない。戦場の一方の側の負傷兵は、もう一方の側の負傷兵と同様に、手厚い看護を受けるに値する。この原則は、負傷者や病人の公平な治療を強調するジュネーブ条約をはじめとする人道医療の基本文書に反映されている。¹² また、中立の原則に基づいて活動する国際赤十字委員会などの組織の活動にも体現されている。そして、医学そのものの倫理的伝統にも深く根付いている。
中世ユダヤ人の医師であり哲学者であったマイモニデスは、「医師は病気を治療するのではなく、病気に苦しむ患者を治療すべきである」と記した。この考え方は、時代、文化、そして状況を超越する。それは、医学の本質は人間的な営みであり、たとえ対立に直面しても、思いやりを基盤としなければならないことを私たちに思い出させてくれる。
忘れられた教訓
戦時医療には、根本的な矛盾が存在する。戦争は極限状況下での救命技術の開発を促し、革新を推進し、臨床判断を磨き上げ、圧倒的なニーズに対応できるシステムを必要とする。しかし同時に、誤った教訓を伝える危険性も孕んでいる。
戦争の混乱の中では、患者を個人としてではなく集団の一員として分類し、人間としてではなく資産、負債、あるいは敵対者として捉える傾向が見られる。このような変化は危険であり、戦争の論理を取り入れることは、医学がその根幹となるアイデンティティを失うことにつながる。
医師は兵士ではなく、病院は戦場ではなく、患者は敵ではない。これらの区別は、特に社会的に分断された時期においては、明確に保たれなければならない。
現代版パラレル：戦場が故郷にやってくるとき
現代の多くの医師にとって、戦争という状況は遠い過去の出来事のように思えるかもしれないが、同様の力学は今もなお存在している。近年、医療はますます政治化しており、戦時下における圧力と酷似している。医師たちは、公然と、あるいは暗黙のうちに、主流の言説に同調し、異論を唱える意見を抑圧し、個々の患者のケアよりも組織的あるいは政治的な目的を優先するよう促されてきた。これは伝統的な戦争とは異なるものの、医療における中立性の喪失という重要な共通点を持っている。
例えば、新型コロナウイルス感染症のパンデミックの間、世界中の医療従事者は、政府の指示や医療機関のメッセージに従うよう圧力を受けたと報告しており、それらの指示は、進化する臨床的証拠や患者中心のケアと矛盾することがあった。同様に、ウクライナやシリアのような紛争が続く地域では、医療施設や医療従事者への攻撃によって、医師が政治的立場に基づいて標的にされたり、強制されたりするなど、医療における中立性の脆弱性が浮き彫りになった。医師が臨床的証拠ではなく外部からの圧力に基づいてどちらかの側に立つと、過去の過ちを繰り返す危険性がある。
ホールド・ザ・ライン
戦争は今後も続く可能性が高く、それは人類の根深い悲劇を反映している。しかし、医療は、紛争、イデオロギー、そして時代を超越する原則に根ざし、揺るぎない存在であり続けなければならない。医療は武器、権力の道具、あるいは政治の手段となってはならず、いかなる状況下においても、一人ひとりの患者をケアすることに専念する専門職であり続けなければならない。負傷者は自分がどちらの側につくかを選ぶことはできない。そして、医療を提供する者もまた、どちらかを選ぶべきではない。
参考情報
- ラレーDJ。 軍事とキャンプのメモワール・ド・チルルジーパリ：スミス；1812年。
- リチャードソン RG. ラレー：ナポレオンの近衛軍の外科医。 医学生物学ジャーナル. 2004;12(4):204–208.
- Soto-Ruiz KM、Varon J、George W. Crile：蘇生における先見の明のある頭脳。 蘇生. 2009;80(1):6–8.
- Jasqui-Remba S、Rivera A、Varon J、Sternbach GL。Dominique Jean Larrey：治療的低体温療法と最初の救急車の影響。 蘇生。 2010; 81：268 – 271。
- オハイオ州ワンゲンステーン、サウスダコタ州ワンゲンステーン。軍医と軍医手術、新旧の歴史。 ブル・ニューヨーク・アカデミック・メディカル. 1971;47(10):1265–1290.
- スター・D. 血液：医学と商業の壮大な歴史ニューヨーク：クノップ社；1998年。
- Hardaway RM. 創傷性ショック：その研究と治療の歴史。 サージです. 2000;66(8):720–728.
- ベラミーRF. 戦場における外傷治療の進化。 ミルメッド. 1987;152(12):617–620.
- リフトンRJ。 ナチスの医師たち：医療殺人とジェノサイドの心理学ニューヨーク：ベーシックブックス；1986年。
- シュスター E. 50年後：ニュルンベルク綱領の意義。 N ENGL Jメッド. 1997;337(20):1436–1440.
- Brandt AM. 人種差別と研究：タスキーギ梅毒研究の事例。 ヘイスティングス中央代表. 1978;8(6):21–29.
- 戦場における軍隊の負傷者及び病者の状態改善に関するジュネーブ条約。1949年。
