複雑な医療科学には自由が必要⋆ ブラウンストーン研究所

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1971年、私は医学生XNUMX年生でしたが、苦労していました。私たちは肉眼解剖学を勉強していましたが、何も理解できなかったようです。当時、解剖学への「地域的アプローチ」が大流行していた。私たちは死体の「首の後三角」の解剖を始めました。から引用しましょう最近の解剖学のテキスト:

後頸部三角は、多くの重要な血管構造や神経構造を含む、臨床的に関連のある解剖学的領域です。後頸部三角に含まれる解剖学的構造の臨床的側面は、麻酔科、耳鼻咽喉科、理学療法、リハビリテーション科などを含むさまざまな医療専門分野に役立ちます。この領域の動脈と神経には、解剖学的なバリエーションと命名法のバリエーションが存在します。この記事は、該当する場合には代替の命名法を提供することで曖昧さを軽減するために役立ちます。

大きな解剖学的領域の境界となる後頚部三角形は、下オモ舌骨筋によってさらに 2 つの小さな三角形に分割されます。これらの下位区分には、後頭三角形と鎖骨下三角形が含まれます。後頭三角は、オモ舌骨筋、僧帽筋、胸鎖乳突筋の下腹によって境界されています。鎖骨下三角は、鎖骨上三角とも呼ばれ、尾舌骨筋の下腹、鎖骨、および胸鎖乳突筋によって境界付けられています。

え？

私は絶望的に道に迷ってしまった！私はこれらの筋肉、神経、血管、筋膜がどこから始まり、どこに挿入されているのかを尋ね続けました。まったく意味がありませんでした。これらは何をしたのでしょうか？なぜこれらの構造物がそこにあったのでしょうか?日が経つにつれて、私はますます混乱してきました。このコースに合格するには、何らかの方法で何か違うことをする必要があることに気づきました。それから私は発見しました グレイの解剖学 そして私が必要としていたターニングポイントに到達しました。

の先駆者 グレイの解剖学 この本は 1858 年にロンドンで初めて出版されました。私たちが研究していた地域的なアプローチとは異なり、それは次のように構成されています。 システムアプローチ 主題に。すぐにピンと来たのです。解剖学は私の最も得意な科目の 1 つとなり、私のキャリアを通してそれは変わりませんでした。これは、米国眼科形成外科学会に参加するための私の論文や、数多くの出版物やプレゼンテーションの基礎を形成しました。それはすべて、ある理由で起こりました 視点の違い.

1979年のテレビ番組では、 Connections ジェームズ・バークとの共演が放送開始。発明とイノベーションに対する学際的なアプローチにすぐに魅了されました。解剖学の経験と同じように、私は自分が ランパー 〜ではなく スプリッタ。 惹かれたのは、動詞と同じくらい名詞。その後、ネットワーク理論について学ぶと、自分がネットワーク理論にさらに夢中になっていることがわかりました。 エッジ より ノード。組織図で私が惹かれたのは、矢印としない ボックス.

医療、そして実際社会全体で多くのことが変わりました。今では考えられないことが当たり前になってしまいました。これらすべての「つながり」についてこれを議論すると、簡単に一冊の本になりかねませんが、ここでは私たちがそうであるように、過去数十年間の医学、ヘルスケア、そして「健康」そのものにおける大きな変化の意味づけだけに集中したいと思います。私たち全員の将来の生き方を決定する転換点に達しています。

バークの公式に忠実 Connections、20世紀にはいくつかの異なるアイデアが策定されました。当初は互いに異なっていましたが、最終的には衝突し、医療が直面する大惨事において私たち全員が直面する問題を生み出しました。

壮大な物語に対するポストモダニストの懐疑論が台頭していました。「真実」は個人の経験に基づくものとみなされ、流動的な概念となった。このような背景から、特にヘルベルト・マルクーゼやフランクフルト学派の他の人々によって支持された批判理論は、この国の新左翼と教育界の初期のリーダーの間で定着しました。この見方では、論理と客観的現実についての古い考え方はその主要な重要性を失いました。

一方、一見矛盾しているように見えるが、量子物理学や非線形力学系の研究の研究は、経済学などの分野で新たな応用を生み出した。ブライアン・アーサーは、負のフィードバックループの重要性についての古典的な考え方に挑戦する収益増加の概念を開発しました。独創的な会議により、1984 年にサンタフェ研究所が設立されました。これにより、複雑適応システムの仕組みを調査するために複数の分野の研究者が集まりました。この複雑性科学の開花により、物理的、社会的、経済的、生物学的な世界の仕組みについての新たな理解が生まれました。

1999 年に、デビッドスノーデンは、彼が「 Cynefin フレームワーク。このウェールズ語は適切に翻訳するのがやや難しいですが、単純、複雑、複合、混沌、無秩序の領域を理解するための視点を説明しています。彼と彼の同僚は、システムとそのシステム内のエージェント間の関係、原因と結果、各ドメイン内の問題への対応などに関して、これらのドメインがどのように異なるかを説明しました。これを読む記事これは私自身の複雑性科学への入門書でした。

これは、医療分野の品質向上プロジェクトの一部に「科学的手法」を適用しようとしたときに得られた不可解な反応を理解するのに役立ちました。これらは「単に複雑な」領域ではうまく機能しましたが、「本当に複雑な」問題を解決しようとするとうまくいきませんでした。これらは、によって説明された「邪悪な問題」でした。リッテルとウェバー 1970sインチ

複雑性科学は、私が南カリフォルニア大学マーシャルビジネススクールのデビッドローガンから学んだ組織科学の理論に行動を適用するためのツールを提供してくれました。ローガンと彼の共著者は、組織のパフォーマンスを決定する際の組織文化の重要性について次のように説明しています。

過去 10 年間、私たちはエージェントベースのモデリングを使用して視覚化してきました。 <font style="vertical-align: inherit;">in silico</font>、組織のパフォーマンスを最大化するためのさまざまな介入の有効性。私たちは組織文化を次のように定義します。 のパターンと容量 建設的 共有された歴史、核となる価値観、目的、そして多様な視点を通して見た未来に基づいた適応.

組織は外部および内部の継続的なストレスに直面しています。これらのストレスは常に反応を引き起こします。反応が変化しない場合もあります。したがって、適応は継続的であると見なすことができますが、重要なのはそれが建設的であるかどうかです。

しかし、それを確認するのは簡単ではありません。複雑適応システムでは、予測可能期間は非常に短いです。短期的には有利に見えることでも、より大きな視点で見ると悲惨な結果を招くこともあります。ここでは、ヘルスケアと健康自体の全体像の両方に対するこれらの基礎となる原則すべての最終的な影響を理解するために、エリノア・オストロムの研究を理解することが絶対に必要です。

他の著者は、ヘルスケアを共通のプールリソースとして捉え、オストロムの概念を医療に適用するよう促しました。 コモンズの統治. これらの概念には以下が含まれます 10変数:

リソースシステムのサイズ - 適度な領域のサイズが、自己組織化に最も役立ちます。
リソースが過剰であるか、すでに枯渇している場合、システムの生産性、つまり自己組織化は機能しにくくなります。
システムダイナミクスの予測可能性 – たとえば、一部の漁業システムは数学的カオスに近づき、自己組織化が不可能になります。 (原文どおり)
資源ユニットの移動性 – 自己組織化は、固定ユニットよりも移動ユニットの場合、たとえば川と湖ではより困難になります。
ユーザー数 – トランザクションコストはグループが大きくなると高くなる可能性がありますが、そのようなグループはより多くのリソースを動員することもできます。最終的な効果は、他の変数と実行されるタスクによって異なります。
リーダーシップ – 高いスキルとリーダー間の確立された実績が自己組織化を助けます。
規範と社会資本 – 共有された道徳的および倫理的基準の観点から。
社会生態学的システムに関する知識 – できればそれ以上。
ユーザーにとってのリソースの重要性 – リソースが不可欠な場合、自己組織化が容易になります。
集団選択ルール – 取引コストを削減できます。

これらの 8の原則:

明確なグループ境界を定義します。
共有物品の使用を管理するルールを地域のニーズや条件に合わせます。
ルールの影響を受ける人がルールの変更に参加できるようにします。
コミュニティメンバーのルールを決める権利が外部当局によって尊重されるようにしてください。
コミュニティのメンバーによって実行され、メンバーの行動を監視するシステムを開発します。
ルール違反者には段階的な制裁を適用します。
紛争解決のためのアクセス可能な低コストの手段を提供します。
最下位レベルから相互接続されたシステム全体に至るまで、ネストされた層内の共通リソースを管理する責任を構築します。

ヘルスケア (および健康そのもの) を共通のプールリソースおよび真に複雑な適応システムと見なす場合、オストロムの方法論は、今日のヘルスケアに見られる内部および外部ストレスに対して必要な建設的な適応を生み出す可能性が高くなります。しかし、ポストモダニズム世界における客観的な真実と論理の侵食は、批判理論における倫理よりもイデオロギーの優位性と結びついて、2020年の早春に転換点を迎える背景を設定しました。

システムとエージェントの相互作用はシステム側に大きく傾いていました。医療提供、研究、教育に対する大手製薬会社、大手テック、大手政治の影響はほぼ完璧でした。ケアの提供は主に企業化されているか、巨大な学術システムの手に委ねられていました。個々の専門家は、自律性、習熟度、目的という重要な要素をほとんど持っていませんでした。ダン・ピンクモチベーションにとって非常に重要です。

これらの要素の一部を取り戻すために、より多くのプライマリケア提供者が「コンシェルジュの実践」に惹かれました。私自身の分野である眼顔面外科では、最も優秀な人々が、診療を審美性に限定することを選択していました。

オストロム氏が説明した、共通プールリソースを効果的に管理するために必要な利害関係者間の協力は損なわれました。 Cynefin フレームワークの下では、実際には緊急命令の下で動作する複雑システムであったものが、命令が課された単なる複雑システムに押し込められました。医療、そしておそらくヘルスケアと健康そのものが乱獲された漁業となった。燃え尽き症候群は避けられず、時間の問題でした。

私たちは、実際の介護者の手の外にこのような権力が集中すると問題が発生する可能性があると警告されました。バフィーと共著者に掲載された影響力のある記事で 医学のアメリカジャーナル 8月に2019：

複雑なデジタルツールや急速に成長する電子データベースの使用には高度なコンピューティングスキルが必要となるため、Google、Amazon、Facebook、Apple などのインターネットベースの巨大企業は、さらなる変革の先頭に立って、学術コミュニケーションにおいて現在の利害関係者と競争し、より多くのユーザーを開拓することに関心を持つようになるかもしれません。フレンドリーなツール。このような発展は、潜在的に少数の大きな実体が科学知識への入り口を制御することにつながる可能性がある、という冷静な考えだ。

実際、新型コロナウイルスは「素晴らしいリセット』には「どんな危機にもチャンスがある」という副題が付いています。新型コロナウイルスの出現後、これほど早くこのプロジェクトを開発できたことはむしろ驚くべきことでした。批評家たちは「陰謀論」と「誤った情報」の拡散で徹底的に非難された…

事態はクラウス・シュワブの期待どおりにはいきませんでした。真に複雑な適応システムの予測不能性は、たとえそれを押しつけられた秩序に打ち負かそうとした試みの下であっても、突然現れました。勇敢な反対者たちは、間違った命令であると分かっていることに従うことを拒否しました。医療専門家、初期対応者、軍関係者や聖職者は、強い圧力と個人的および専門的なコストにもかかわらず、これに従うことを拒否し、声を上げました。特に、グレートバリントン宣言無視することは不可能でした。

影響力のあるコメンテーター（その中にはエリートのメンバーも含まれます）が、Substack という新しいメディアを利用して説得力のある議論を行いました。これらは、パンフレット以前のチラシと地下の反対派。

これを書いている今、医療はまだ「荒野」にありますが、明るい地平線が見えています。私たちは依然として、ポストモダニズムと批判理論のニヒリズムに対する対抗策を策定する必要があります。私たちは医療提供と教育における言論の自由と知的自由を再確立する必要がまだあります。私たちは依然としてイデオロギーよりも真実を高める必要があります。しかし、今ではその可能性もあると考えています。

そしていつか、私たちは、1940年後に同じように困難な困難と戦った同じように勇敢な人々に対して、80年に英国空軍が果たした重要な役割を説明したウィンストン・チャーチルの言葉を目にするでしょう。