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脅威の認識
世界は現在、パンデミックリスクの増大という認識された脅威に対抗するために、健康と社会の優先事項の方向性を再設定しています。世界保健機関が主導（誰） 世界銀行、および20か国グループ政府（G20）、この議題は、主に動物からの病原体の大規模な「流出」（人獣共通感染症）のリスクの増大によって引き起こされる、感染症の発生（エピデミック）の急速な増加の主張に基づいています。このようなパンデミックのリスクに世界的に備えるために、多くの方面が人類に対する「存続の脅威」を回避するための包括的かつ緊急の行動を求めている。
G20 はこの危機感を促進する中心となってきました。 G20ハイレベル独立パネルの報告書で述べられているように、パンデミック時代に向けた世界的な取引： '
「大幅に強化された事前戦略がなければ、世界的な健康上の脅威はより頻繁に出現し、より急速に広がり、より多くの命を奪い、より多くの生活を混乱させ、以前よりも世界に大きな影響を与えることになるでしょう。に設立された地域オフィスに加えて、さらにローカルカスタマーサポートを提供できるようになります。」
さらに、
「…致死的で多大な費用がかかるパンデミックによる実存の脅威に対抗することは、現代の人間の安全保障の問題でなければなりません。次のパンデミックが10年以内に起こる可能性は十分にあります…
言い換えれば、G20の報告書は、緊急の行動がとられない限り、パンデミックの頻度と深刻さの両方が急速に増加することを示唆しています。
これに応えて、国際公衆衛生コミュニティは現在、科学雑誌や主要メディアの支援を受けて、パンデミックとその脅威の予防、準備、対応という課題に焦点を当てています。以上 ２０２２年の１７４億４０００万ドル 毎年この問題に費やすことが提案されており、 ２０２２年の１７４億４０００万ドル 新たな資金調達額は、WHO の現在の世界年間予算の 3 倍に相当します。
「パンデミックの時代」に生きる危機感を反映して、各国は次の項目を投票する予定です。 新しいバインディング 協定 世界保健総会 これらには、次のセットが含まれます。 改正 国際保健規則（IHR) だけでなく、新しい パンデミック協定 （以前はパンデミック条約として知られていました）。これらの協定の目的は、特にWHOが国際的に懸念される公衆衛生上の緊急事態（PHEIC）がパンデミックの脅威であると宣言した場合に、加盟国間の政策調整と遵守を強化することである。
公衆衛生上の緊急事態やパンデミックのリスクに備えることが賢明です。また、これらの準備がパンデミックのリスクに関する入手可能な最善の証拠を反映していること、および政策対応がその脅威に比例していることを保証することも賢明です。証拠に基づく政策の特徴の 1 つは、政策決定が単にイデオロギーや通説に基づくのではなく、厳密に確立された客観的な証拠によって実証されるべきであるということです。これにより、競合する健康と経済の優先事項の間でリソースを適切に割り当てることが可能になります。世界の医療資源はすでに不足しており、限界に達しています。パンデミックへの備えに関する決定が、世界経済と地域経済、医療システム、福祉に重大な影響を与えることにほとんど疑いの余地はありません。
では、パンデミックの脅威に関する証拠は何でしょうか?
20 年 (インドネシア) と 2022 年 (ニューデリー) の G2023 宣言は、ハイレベル独立委員会の調査結果に基づいています (リップ）、世界銀行とWHOから通知された2022年の報告書と、民間データ会社メタビオタとコンサルティング会社マッキンゼー・アンド・カンパニーから委託された分析にまとめられています。の レポート 証拠を 1 つの付録 (以下の図 XNUMX) にまとめており、その概要では次のように述べています。
「このパンデミック[新型コロナウイルス感染症]と闘いながらも、私たちはパンデミックがより頻繁に発生するリスクにさらされている世界の現実に直面しなければなりませんに設立された地域オフィスに加えて、さらにローカルカスタマーサポートを提供できるようになります。」
20 ページでは次のようになります。
「過去 1 年間、SARS、H1N19、MERS、Covid-XNUMX などの感染症の大規模な世界的流行が XNUMX ～ XNUMX 年ごとに発生してきました。 (付録 D を参照)
「過去 30 年間、人獣共通感染症の波及が加速しています。 (付録 E を参照。）」
報告書が「人獣共通感染症の波及」と呼んでいるのは、動物宿主から人間集団への病原体の伝播を指す。これが、HIV/AIDS、2003 年の SARS 流行、季節性インフルエンザの起源として一般に受け入れられています。人獣共通感染症は、人間によって改変された病原体が実験室で放出されない限り、将来のパンデミックの主な原因であると考えられています。 G20 HLIP 報告書の緊迫感の基礎は、これらの附属書 (D および E) とその基礎となるデータです。言い換えれば、この証拠ベースこそが、強固な世界的パンデミック政策を確立する緊急性と、これらの政策に関与すべき投資レベルの両方を裏付けるものなのです。
では、証拠の質はどのようなものなのでしょうか？
HLIP 報告書は附属書 D のデータを重要視しているにもかかわらず、実際には評価すべきデータはほとんどありません。付録には発生と発生年の表が示されていますが、出所や出典は示されていません。 Metabiota と McKinsey は一次情報源として他の場所で引用されていますが、関連する McKinsey レポート にはこのデータは含まれておらず、公開されているメタバイオータ資料を検索してもデータは見つかりませんでした。
付属書 D のデータからの意味をよりよく理解するために、病原体の発生と年に対応する「最適な」表を作成しました (図 1)。病原体ごとの発生全体の公式死亡率データ (一部は 1 年を超えるものもあります - を参照)出典は表 1)。
2018年にはエボラ出血熱の大規模な発生が報告されていなかったため、付属書Dの表の明らかな見落としに対処するために、コンゴ民主共和国での2018年および2020年から2017年のエボラ出血熱の発生も分析に含めました。 「エボラ 2017」は付録 D の表に記載することを意図していました。私たちの分析 (図 1) では、後述するように、関連する死亡率が依然として不明であり、その起源 (研究室で改変されたか天然か) が争われているため、Covid-19 を除外します。
HLIP のアウトブレイク表と過去 2009 年間の当社の表を比較すると、死亡率が最も高いのは XNUMX 年の豚インフルエンザのアウトブレイクです。 163,000による死亡。次に多かったのは西アフリカのエボラ出血熱の流行で、 11,325による死亡.
これらの絶対数は憂慮すべきものですが、パンデミックのリスクという観点から見ると、エボラウイルスは拡散するには直接の接触が必要であり、発生地域が中央アフリカと西アフリカに限定されており、そこではアウトブレイクが数年ごとに発生し、地元で対処されていることに注意する必要があります。さらに、相対的に考えると、 マラリア 毎年600,000万人以上の子供が命を落としており、 結核 季節性の影響で1.3万人が死亡 影響を与える 290,000万人から650,000万人が死亡。したがって、附属書 D を文脈に当てはめると、 西アフリカのエボラ出血熱の発生史上最大の規模となり、世界の結核による死亡率の4日分に相当する結果となった。 豚インフルエンザの発生 2009年のインフルエンザによる死者数は通常のインフルエンザよりも少なかった。
G20 HLIP がリストした XNUMX 番目に大きな流行はコレラでした 2010年の流行、原因はハイチに限定されており、国連施設内の劣悪な衛生環境が原因であると考えられています。コレラはかつて大流行（1852年から1859年にピーク）を引き起こし、最初の流行の対象となった。 国際協定 パンデミックについて。上下水の衛生状態の改善により、ハイチでの感染拡大が異常なほどに大幅に減少し、1859 年以来一貫して全体的な減少傾向が続いています。
脅威という点では、2000年から2020年の期間にHLIPがリストした他のアウトブレイクで1,000人を超える死者は出なかった。 HLIP は、この表が 4 ～ 5 年ごとの世界的な大規模な流行を示していると考えていますが、実際には、すべての国が対処している日常的な感染症や非感染症に比べれば小さく見えてしまう、小規模で局所的な病気の流行がほとんどを示しています。 HLIPが重症とみなしたアウトブレイクによる25,629年間での豚インフルエンザ以外と新型コロナウイルス以外の死者数はわずか19人だった（HLIPが十分に重大ではないとみなした他のアウトブレイクもこの期間中に発生したことに留意されたい）。
もちろん、新型コロナウイルス感染症（Covid-19）も介入した。季節性インフルエンザの毎年の死亡率を上回る死亡率をもたらしたのは、1969年以来初めての流行だった。この死亡率は主に病気の高齢者、年齢中央値で発生しています。 75上記 死亡率の高い高所得国や病気の人々では何年も 重大な合併症これは、主にマラリアによる小児死亡と、結核による若年から中年の成人の死亡とは対照的である。超過死亡率は基準値を超えて上昇したが、新型コロナウイルス感染症による死亡率と「ロックダウン」措置による死亡率を区別し、高所得国では病気の検査と管理が減少し、低所得国では貧困に関連した病気が促進されているため、実際の負担の推定は困難となっている。
しかし、（議論のために）新型コロナウイルス感染症を自然現象として受け入れるのであれば、リスクを判断する際にそれを含めるべきであることは明らかです。死亡者数がどのように記録され、新型コロナウイルス感染症によるものであるかについては、その正確性について有意義な議論があるが、WHOの推定が正しいと仮定すると、 WHOの記録 7,010,568年間で2人がSARS-CoV-4ウイルスに起因（または関連）しており、そのほとんどが最初の2年間に死亡した（図2）。
人口増加を考慮しても、これは依然として、この感染症による死亡者数1.0万人から1.1万人を上回っています。 インフルエンザの流行 1957～58年と1968～69年に発生したこの規模は、1.7世紀前に比べて死亡率が数倍高かったスペイン風邪以来最大規模となった。 4年間の平均死亡率は年間19万人であり、新型コロナウイルス感染症は結核と大きな違いはありません(１億１０００万人）ですが、かなり高い年齢層に集中しています。
しかし、結核は新型コロナウイルス感染症以前からも感染症流行後も継続する一方、図 19 は新型コロナウイルス感染症の流行が急速に衰退していることを示しています。この規模のイベントはここ 2 年で初めてのことであり、主要な風土病の結核とほとんど変わりませんが、発生イベントによる全体的な死亡率の増加が示されていない背景に対して、このイベントは傾向の証拠というよりはむしろ異常値であるように見えます。
図2. 19年2024月時点の新型コロナウイルス感染症による死亡率（出典：WHO）。 https://data.who.int/dashboards/covid19/deaths?n=c
私たちが「パンデミックの時代」に生きているというHLIPの主張を実証するためにHLIPが使用した2番目の証拠は、メタビオタ社によって実施された研究である。メタビオタ社は独立企業であり、その疫学チームはその後、メタビオタ社に吸収された。 イチョウのバイオワークス。メタバイオータのデータは、HLIP レポートの付録 E を構成しており (図 3 を参照)、60 年までの 2020 年間にわたる人獣共通感染症以外のインフルエンザ病原体の発生頻度と、25 年間にわたるインフルエンザの「波及」イベントを示しています。
Metabiota が情報源として引用されていますが、データ自体はそれ以上参照されていません。とはいえ、インフルエンザ以外の同一のデータセットは、 オンラインプレゼンテーション 25月XNUMX日にMetabiotaによってグローバル開発センター（CGD）に送信されましたth、2021年（図4）。このデータセットは、最近の学術論文にも掲載されています。 ブリティッシュメディカルジャーナル 2023 年、Metabiota 担当者による共著 (メドウズら、2023）。著者らは、3,150 年以降に WHO によって記録されたすべての発生と、「歴史的に重要な」以前の発生を含む 1963 件の発生のメタバイオータ データベースを分析しました (図 5)。 Meadows et al.で使用されたデータ。 (2023) は記事の補足情報で入手でき、元 Metabiota スタッフは、以前の分析と同様に、その記事で使用されたデータセットが現在、次の方法で商業的に入手可能であることを REPPARE に確認しました。 ギンコ・バイオワークスによるコンセントリック。
データ ポイントは、1995 つの対応する請求項を通じて HLIP Annex E に要約されています。第一に、インフルエンザ以外の発生頻度が「指数関数的に」増加しているということです。第二に、インフルエンザの「波及」（動物からの感染）は、10 年の「ほぼゼロ」から、2020 年には約 XNUMX 件に増加しました。どちらの主張も検討が必要です。
付属書 E の上のグラフ (グラフ 1) は、発生の実際の頻度を表すとみなされる場合、実際に 1960 年以来指数関数的な増加を示しています。しかし、メドウズと共著者がその後の論文で確認しているように、この報告頻度の増加は実際に起こっています。より優れた（場合によっては何らかの）検出を可能にした新しい監視および診断技術の開発が考慮されていません。 PCR 検査は 1983 年に発明されたばかりですが、過去 30 年間で研究室で着実に利用しやすくなりました。抗原およびポイントオブケア血清学検査が広く利用できるようになったのはここ数十年間であり、遺伝子配列決定はごく最近になってからです。
1960 年以来、道路交通、診療所へのアクセス、デジタル情報共有も大幅に改善されました。結果として、メドウズの研究におけるこの制限は重要な問題を引き起こします。つまり、検出技術の進歩が、 報告 なぜなら、ほとんどの小規模で局地的な発生は60年前には見逃されていたからである。ほんの一例として、HIV/AIDS は 20 年代に特定されるまで少なくとも 1980 年間見逃されていました。
上記が示唆しているのは、波及効果が確かに存在し、それがある程度の頻度で発生し、致命的な影響を与えるということです。信頼性が低いのは、人獣共通感染症の頻度が増加している、および/または報告の増加が検出技術の進歩によって完全または部分的に説明できないという主張です。前者を決定するには、後者の変数を制御できるさらなる研究が必要です。
彼らの プレゼンテーション CGD (図 4) と比較すると、メタバイオータには上記と同じ頻度データが含まれていますが、重症度の尺度として死亡率も含まれています。これは、明らかにそれに伴う死亡率の指数関数的増加が、もっぱら最近のアフリカでの1,000つのエボラ出血熱の発生によって引き起こされていることを示しているため、重要である。繰り返しになりますが、エボラ出血熱は局所的な病気であり、通常は迅速に封じ込められます。この単一の病気をパンデミックの脅威として除外すると、データは、20 年前に 1 人未満の死者を出した数回の流行（SARS5、マールブルグウイルス、ニパウイルス）の後、死亡率が減少したことを示しています（図 20）。世界は、現在の取り決めの下で、アウトブレイク（およびその結果として生じる病気）の検出と管理がはるかにうまくなったように見えます。新型コロナウイルス感染症以前の2014年間の死亡率は減少傾向にあった。 XNUMX 年に発表された、大規模なデータベースに関する著名な研究。 スミスら.、同じことがわかりました。すなわち、波及事象の報告は増加したが、人口規模に基づいて実際の症例（つまり負荷）は減少した。
HLIP 報告書の付録 E にある 2 番目のグラフ、インフルエンザの「波及」事象は解釈が困難です。インフルエンザによる死者数は、 下降傾向 米国では（データが比較的良好）、過去数十年にわたり。さらに、利用可能な世界的な推定値は比較的横ばいで、過去数十年間、人口は増加しているにもかかわらず、年間約 600,000 万人が死亡しています。
したがって、1 年から 10 年にかけて波及事象が年間 1995 件から 2000 件に増加したというメタビオタの主張は、季節性インフルエンザの実際の変化を指している可能性は低いと思われます。この増加は検出の進歩を意味している可能性があります。さらに、高病原性鳥インフルエンザ (HPAI) H5 型と H7 型の場合、死亡率が大幅に上昇 拒否した 過去 6 世紀にわたって (Our World in Data サイトの図を参照)。 WHOも同様に、私たちが最も頻繁に耳にする「鳥インフルエンザ」による死亡率が減少していることを指摘しています（図XNUMX）。
HLIP 報告書の付録が示すように、新型コロナウイルス感染症以前に流行リスクが増加したという主張には根拠がないようです。これは世界保健の観点からは良いニュースだが、現在のG20勧告に関しては懸念が生じる。なぜなら、GXNUMX勧告は既存のプログラムから逸脱する可能性がある一方で、パンデミック政策に新たにかなりのリソースを投資することを目指しているからである。
残念ながら、HLIP が引用したマッキンゼー・アンド・カンパニーの報告書では、リスクに関するさらなる解明は行われていません。マッキンゼーのレポートは資金調達に焦点を当てており、15年間で25億ドルから3億ドル、その後は年間6億ドルからXNUMX億ドルの投資を推奨しているだけであり、この投資の正当性を次のように要約している。
「感染症が動物から人間に飛び移る人獣共通感染症は、新型コロナウイルス感染症、エボラ出血熱、MERS、SARSなど、最近の最も危険な伝染病の一部を引き起こしました。」
しかし、この主張の証拠は弱いです。上に示したように、エボラ出血熱、MERS、SARS による過去 20,000 年間の世界的な死者数は 20 人未満でした。これは5日ごとの結核による死亡率です。新型コロナウイルス感染症は、相対的な疾病負荷という点では死亡率がはるかに高かったものの、かなりの差で「最も危険な」健康上の脅威というわけではありません。さらに、SARS-CoV-19 ウイルスによるリスクと政策対応に起因するリスクを区別することは困難であり、この分野の研究は依然として不足しています。しかし、新型コロナウイルス感染症のリスクのこの分離を理解することは、アウトブレイクに関して何が「最も危険」で、何が「最も危険」でないか、そしてこれらの将来の危険から私たちを守るためにどのようなリソースや政策が最適であるかを判断する上で極めて重要である。
他の場所で、 出版物 パンデミックのリスクに関しては、以上のことが主張されています 3万人が死亡 1年当たり。これらの数字は、現代の抗生物質の出現前に発生し、主に二次細菌によって死滅したスペイン風邪を含めて達成されました。 感染症そして、何十年にもわたる出来事であるHIV/AIDをアウトブレイクとして含めることによって。インフルエンザと HIV/AIDS は両方とも、監視と管理のための十分に確立された国際メカニズムをすでに備えています (ただし、改善される可能性はあります)。上に示したように、インフルエンザ死亡率は、50年間にわたって季節的背景を超えて発生することなく低下し続けています。 HIV/AIDS がどのような環境で発生し、何十年も認識されずに広く感染することができた状況は、もはや見つけることができません。
では、実存的なリスクはあるのでしょうか？
生存の脅威とは、人類の絶滅を引き起こすもの、または人類の生存の可能性を大幅かつ永久に制限するものとして理解されています。この点に関して、私たちが存亡の脅威について考えるとき、私たちは一般に、惑星を変える小惑星や熱核戦争などの悲惨な出来事を思い浮かべます。私たちは、パンデミックのリスクが存在しないと主張するのは無謀であるということに同意しますが、パンデミックの脅威が存在するという主張を裏付ける証拠は依然として圧倒的に不十分であるとも考えています。
私たちの分析が示すように、G20がパンデミックのリスクを正当化する根拠となるデータは弱い。パンデミックへの備えや国際的な公衆衛生の大幅な再編への巨額投資を正当化するためにそのデータから導き出される、脅威が急速に増大するという仮定は、確固たる根拠に基づいていない。さらに、自然の脅威を検出するために導入されている監視体制がもたらす可能性のある影響についても疑問視する必要がある。なぜなら、節約要求額は主に歴史的なインフルエンザと HIV/AIDS に基づいており、それらに対するメカニズムはすでに整備されており、リスクは減少しつつある一方で、リスク増大というG20の主張の根拠である、動物の保有場所からの波及事象による死亡率も低い。
新型コロナウイルス感染症だけでも、さまざまなレベルで正当化が不十分です。それが自然起源である場合、G19 データに基づいて、それは傾向の一部ではなく、孤立した出来事として理解される可能性があります。さらに、新型コロナウイルス感染症による死亡率は主に高齢者とすでに病気になっている人が多く、（病原体と同様に）起因死亡率の定義が変化することで複雑化している。 SARS-CoV-20 が 研究室で改変された, いくつかの そうすれば、自然発生的な脅威に対する監視を構築するために進行中の大規模な取り組みは正当化されず、その任務にも適切ではなくなるだろう、と主張している。
その結果、私たちはこれが、日常的な危険をもたらすより大きな疾病負担から多大な資源を転用する可能性のある新しい国際法的協定を急ぐことの十分な正当化であるかどうかを自問しなければなりません。 G20は、パンデミックに対する新たな資金調達として年間31億ドルを超える推奨を、ほとんどの人間が直面する日常の健康リスクに比べれば微々たるものである死亡率の数字に基づいている。事実上、G20は、こうした小規模な感染症の流行よりも桁違いに大きな風土病の感染症負担を抱えている国々に対し、限られた資源を裕福な政府による脅威と主に認識されている断続的なリスクに振り向けるよう求めている。
私たちが主張してきたように、政策と資金調達における大きな変更は証拠に基づくべきです。多くの資金とキャリアの機会が拡大するパンデミックへの備えの課題に結びついているため、これは国際公衆衛生コミュニティ内では現在困難です。さらに、世界の保健政策界隈では、パンデミックへの注目が高く、政策合意の機会がより可能性が高いため、遅滞なく「ポストコロナの瞬間」を活用することが不可欠であるという一般的な感覚がある。
しかし、信頼性を維持するためには、全体的な健康上のリスクと負担を考慮した上で、アウトブレイクのリスクに関する合理的かつ信頼できる証拠を提供する義務があります。これはG20の声明には反映されておらず、GXNUMXの主張の根拠となっているアドバイスが貧弱か、性急か、無視されているかのいずれかであることを示している。
この証拠のギャップを修正するには、時間と緊急性が必要です。次のパンデミックが目前に迫っているからではなく、物事を誤った場合のコストは長期的な影響を及ぼし、一度大規模な変化が始まると対処するのがはるかに困難になる可能性があるためです。結果として、賢明なのは、証拠に少し考えさせ、知識のギャップを特定してそれに対処し、より良い証拠に基づいた政策を追求することです。
a 2016年から2017年の0utbreakを指すと想定されます。死亡率は記録されていないが、ブラジルのデータに基づいてここでは起因する小児死亡率から導出している（Paixao et al. (0.1203)より導出、0.0105人のジカ陽性妊娠中、ジカ熱0.1098人、背景3308人、起因性2022人）。 org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2101195
b HLIP レポートは 2018 年 (f) を参照することを意図していた可能性があります。
c チクングニア熱による死亡率は通常最小限であり、主に病気の高齢者の死亡率と関連しています。 WebArchive には、現在は削除されている PAHO の報告書が含まれており、これにはカリブ海の 194 つの小さな島国における XNUMX 人の死亡者が含まれており、これは帰属ミスである可能性があります。 https://web.archive.org/web/20220202150633/https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2015/2015-may-15-cha-CHIKV-casos-acumulados.pdf
d WHO から得られた範囲の中央値。
e 鳥インフルエンザは 20 年間を通じて死亡率が低い – 図 6 を参照。
f その年に発生した 45 件の発生を含む。インドが8人、バングラデシュがXNUMX人。
g 2018 年の 2017 つのエボラ出血熱の流行が表に追加されました。これは、XNUMX 年の流行に言及したときに HLIP が意図したものである可能性があります。
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