私が陥ったすべてのCovidの「ウサギの穴」の中で、それぞれがしばしば公の「科学の戦い」に参加することになり、そのうちのいくつかだけが「勝った」。 しかし、私はいくつかの勝利を収めましたが、Covid患者に人工呼吸器を「早期に」装着するという、ERおよびICUの医師による衝撃的で急速に広まっている強迫的な慣行をすぐにシャットダウンしたときほど成功したものはありませんでした。
ウィスコンシン大学の外傷および生命維持センターのクリティカルケアサービスのチーフおよびメディカルディレクターとして（私たちはセンターを略して「TLC」と呼んでいましたが、基本的にはUWのメインICUの名前にすぎませんでした）、私は経験豊富な ICU 臨床医の XNUMX 人でした。 私は「ベントオタク」としても知られていました。 実際、私が呼吸器および救命救急の医師になった理由の XNUMX つは、人工呼吸器の操作に対する初期の魅力に端を発していました。 その後、私は長い間、医学生、レジデント、フェローに急性呼吸不全と人工呼吸器の管理を教えてきました。 私の主要な教育ポイントの XNUMX つは、患者を人工呼吸器に移行する決定の最適なタイミングを特定することに焦点を当てていました。
決定を下す方法に関するガイダンスは、概念的には単純ですが、実際には非常に複雑です。 基本的に、人工呼吸器への移行のタイミングは「早すぎないこと」と「遅すぎないこと」を常に狙ったタイミングです。 それがどれほど簡単か分かりますか？
このアプローチの理由は、人工呼吸器は、実際に指示された場合に絶対に命を救うことができるという点で「もろ刃の剣」であるということです (利点はリスクを上回ります)。人工呼吸器では、これは自動的に予後を悪化させ、回復までの時間を悪化させます。
予後の悪化は、しばしば長時間の鎮静と不動を必要とする人工呼吸の有害な影響に起因し、その後、錯乱、せん妄、筋萎縮、および衰弱を引き起こす可能性があります。 これらはすべて、患者の回復を長引かせ、合併症を発症する可能性を高めます (ICU で過ごす時間が短いほど、患者の成績は向上します)。
そのため、決定のタイミングが重要です。早すぎると、一部のケースで不必要に行うことになり、遅すぎると、リスクの高い手順につながります酸素は、より安定した患者よりもはるかに危険です)。 そのため、患者の呼吸状態が悪化しているときにいつ介入するかを知ることは、重要かつ困難な患者ケアの問題です。
この課題は、私が機械換気の「ゴッドファーザー」と呼んでいる Martin J. Tobin 教授によって最もよく説明されています。 人工呼吸の原則. それは私が完全に読んだ唯一の医学教科書です… XNUMX回。 ほら、私はベントオタクだと言った。 おもしろい事実: トービン教授はジョージ フロイドの刑事事件の専門家証人であり、私は民事事件の専門家証人でした)。 とにかく、トービン博士は、人工呼吸器を適切に「設定」する方法について議論する際に、プシラとカリュブディスと呼ばれるホメロスの神話上のギリシャの海の怪物の類推を呼び起こしますが、その類推は、人工呼吸器のタイミングと開始に関しても同様に当てはまると思います。機械換気。
ウィキペディアから：
Scylla & カリブディス 神話的だった 海の怪物 に注目 ホーマー; ギリシア神話は、それらを地球の反対側に配置しました。 メッシーナ海峡 の間に シチリア島 & カラブリア州、イタリア本土。 スキュラは岩として合理化された 浅瀬 海峡のカラブリア側と Charybdis の (XNUMX 頭の海の怪物として説明) 渦 シチリア沖。 それらは、通過する船員に避けられない脅威をもたらすほど、互いに十分に近くにある海事災害と見なされていました。 Charybdis を回避することは、Scylla に近づきすぎることを意味し、その逆も同様です。 ホーマーの説明によると、 オデュッセウス 渦巻きで船全体を失う危険を冒すよりも、スキュラを通り過ぎて数人の船員だけを失うようにアドバイスされました。【3]
そのような話のために、XNUMXつの危険の間を移動しなければならないという悪い結果は、最終的にことわざに使用されました.
ここで、人工呼吸器の管理に関する私の講義のスライドをいくつか示します。
同様に、いつ誰かに挿管するかを知ること (つまり、声帯から気管に呼吸管を挿入するために誰かを鎮静させて麻痺させる行為は、まれではあるが壊滅的なリスクをもたらす手順です)。
つまり、一部の患者で支持気道を迅速に確立しないと、心停止が起こる可能性があります. 幸いなことに、最新の挿管技術、機器 (ビデオ喉頭鏡)、シミュレーション トレーニングの実践、および鎮静と麻痺のプロトコルにより、死亡はまれですが、それでもゼロではありません。 現在、死亡は非常にまれですが、私（または私の患者）が望んでいたよりも、よりストレスの多い/恐ろしい挿管シナリオに関与してきました. 「困難な気道の管理」は、すべての緊急事態の緊急事態です。なぜなら、酸素欠乏および/または過度の呼吸疲労による心停止を防ぐ責任がある患者がまだ生きているからです。
確かに心停止蘇生は緊急ですが、心臓はすでに停止しており、心肺蘇生法は比較的簡単だと思います..なので、医師の視点とは少し異なります. ある状況では、誰かを逮捕から戻そうとしていますが、別の状況では、その発生を防ごうとしています。
患者に人工呼吸器を装着する決定を下すたびに、私はそれを行うのが早すぎたのか遅すぎたのかを常に後で考えていました. Psylla または Charybdis。 まれな例外を除いて、私は一般的にそれを行うのが遅すぎたように感じました（遅れたわけではありませんが、一般的に、人工呼吸器を避けることができないことが明らかであるべき時間を超えていました. ）
私の遅延の理由は、患者が十分に改善していない、またはそれを回避するのに十分な速さではないことが明らかになるまで、できるだけ多くの時間と治療をすべての患者に与えようとしたためです. しかし、私は彼らを危険にさらすことなく、あらゆるチャンスを与えようとしました。 したがって、私は実際には「遅発挿管者」だと考えています。 リスク許容度 (および競合するリスクに対する認識) は、訓練、経験、および性格によって異なるため、挿管の適切な時期を決定する際の快適さのレベルは医師によって明らかに異なります。
私がニューヨークでフェローシップ トレーニング プログラムのディレクターを務めていたときに、あるフェローのことを決して忘れません。彼は XNUMX 年間のトレーニングで、他のフェローの XNUMX 倍以上の挿管を行っていました (唯一の理由ではありませんが、私はそうしました)。彼は「初期の挿管者」であると感じており、私は彼が私のプログラムを卒業する前に、より保守的なアプローチに彼を誘導しようとしました)。
しかし、Covid患者がUW病院に入院し始めたとき、突然多くの同僚が私のところに来て、誰かを人工呼吸器に入れるときの「ルール」を制定することを「提案」しました。彼らが必要としていた酸素の量。 私はすぐにこれは正気ではないと思いましたが、それがどこから来ているかも理解していました - 医者は病気に精通していなかったので怖がっていました.酸素補給を受け、かなり安定しているように見えたにもかかわらず、突然「クラッシュ」しました。
医師は主に患者の「安全」のために早期挿管を提唱していると信じているため、この提案は意図的なものでしたが、慣行が標準になった場合、これが逆説的に災害をもたらすことはわかっていました. さらに、肺炎/肺炎が「突然の墜落」を引き起こすのではないかという深刻な疑いがありました。
現在、ICU の主な目的の XNUMX つは、単臓器不全または多臓器不全の患者の「綿密なモニタリング」です。 私はこれまで、さまざまな形や程度の呼吸困難を抱えた患者のコンサルティングに携わってきました。すべての呼吸不全状態には、経験を積むほど、いつ挿管すべきかを特定しやすくなるような、一般的な経過や特定の薬への反応があります。
また、フェローシップ トレーニングを終えて最初の仕事に就いたとき、私の病院には呼吸器専門医や集中治療専門医が十分に配置されていなかったので、初期のキャリアで多くの経験を積むことができました。 私のキャリアの最初の 200 年間、私は非常に多くの患者を診察したので、私の「請求書」が病院の指導者から懸念を引き起こしていました。 Medicare または Medicaid の保険金詐欺が原因で、監査がトリガーされます。 私は週に 80 ～ 90 時間働き、さらに夜通しの月明かりを頻繁に使っていたので、大量の経験 (および専門知識) をすぐに得ることができました。
とにかく、炎症を起こした肺が急激な墜落につながるとは信じられませんでした。私はこれを直感的に知っていましたが、ニューヨーク市の最前線で同僚と話していることからも知っていました. そこで私は、「早期挿管」の群衆に対して、たとえこれが新しい病気であったとしても、人工呼吸器をいつ導入するかという基本的な原則を変えるものではないと主張しました.
私が UW で毎日主導した毎日の Covid ブリーフィング (COVID 患者の世話を担当するすべてのレジデント、ホスピタリスト、および集中治療医が直接およびリモートで出席した) で、私は恣意的な酸素必要量の制限を設定することは避けるべきだと非常に強く主張しました。挿管用。 患者が鼻カニューレを介して毎分6リットル以上の酸素を必要とする場合、挿管することを提案する人もいれば、より高いものを提案する人もいました.
私は、人工呼吸器の導入の適応は決して酸素レベルに基づくべきではなく、代わりに酸素レベルに基づくべきであると説明しました。 患者の「呼吸仕事量」と、その呼吸仕事量を維持する能力の評価にほぼのみ基づいています。 これは、呼吸仕事量の上昇を維持する患者の能力自体が、虚弱（または逆に強さ）、精神状態、呼吸不全の原因などの複数の要因に依存するため、もう少し複雑になるところです。条件は、他の条件よりも簡単かつ迅速に逆転します)。 これは、この概念を学生に教えるために使用する回路図です (以前の同僚である UW の Nate Sandbo によって作成されました)。
呼吸困難に苦しむ患者を見たとき、患者はどれだけの努力をどれくらい続けられるか、根本的な原因は何か、そしてそれはすぐに元に戻せるか、自問しなければなりません。 急性肺水腫のような特定の状態がありますが、これは利尿薬と血圧管理でかなり迅速に好転することがあり、非侵襲的人工呼吸器 (BPAP または CPAP マシンと呼ばれます) と呼ばれるもので、患者が重大な苦痛を感じている場合でも、 「クラッシュ」する前に「方向転換」するのに十分な時間。 他の状態は、敗血症を伴う肺炎の悪化のようなものです。 そのような患者では「回復」がそれほど速くなく、関連する死亡率が高いため、呼吸困難の重大な兆候が観察されると、一般に患者に挿管する必要があります。
とにかく、私の同僚と研修生は注意深く耳を傾け、おそらくパンデミックで最初で最後に、あまり「議論」せずに私の判断とアドバイスを信頼しました。 うわー。 挿管のトリガーとして任意の酸素制限を設定するという考えは、単に消えました. 多くの病院や学術医療センターでは患者に人工呼吸器を装着させるために恣意的な制限を使用していたことを考えると、全国ではそうではなかったことを知っているので、私はそれを非常に誇りに思っています。追加の ICU 室の広範なニーズと人工呼吸器の不足。
しかし、私は、医師がCovid患者の管理においてより多くの経験をすぐに得たので、この「早期挿管」の慣行が非常に長く続いたとは思わないと言わなければなりません. 彼らは、Covid の肺期は、患者が非常に低い血中酸素レベルで来ることが多いという点で、呼吸不全の比較的ユニークな形態として提示されることを認識し始めましたが、医師はその状態を呼び出し始めました。 「幸せな低酸素症」
その後、医師は人工呼吸器の代わりに高流量酸素装置を使用することにすぐに慣れました。 「加熱された高流量鼻カニューレ」（HHFNC）と呼ばれるこれらのデバイスは、酸素が 60% 加湿および加熱されていることを考えると、信じられないほど大量の酸素流量 (毎分最大 100 リットル) を鼻に供給することができるという驚異的な技術です。 完全に加湿または加熱されていない通常の低流量鼻カニューレでは、毎分 5 リットルを超えて流量を増やそうとすると、患者は不快感と乾燥のためにそれに耐えられなくなります。 HHFNC は Covid の主力となり、これらのデバイスによって多くの命が救われたと思います。 興味深い事実: この装置はもともと競走馬 (また馬?) で使用するために開発されたもので、1999 年に患者のケアに適用されたにすぎず、2010 年以降まで広く使用されることはありませんでした。
作者より転載 サブスタック
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