WHO とパンデミックへの対応 – 証拠は重要でしょうか?

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政策策定の基本

すべての公衆衛生介入には費用と便益があり、通常、これらは以前の介入からの証拠に基づいて慎重に比較検討され、そのような証拠が限られている場合には専門家の意見によって補足されます。このような慎重な評価は、介入の悪影響に人権制限や貧困による長期的な影響が含まれる場合に特に重要です。 

パンデミックへの対応は明らかな例です。世界は新型コロナウイルス感染症の事態から抜け出したばかりであり、広範な新たな制限的介入が国民に広く課せられた一方で、一部の国はこれらの制限のほとんどを回避することで優れた比較材料となっているため、好例となるはずだった。

WHO はこのような措置を公衆衛生社会的措置 (PHSM) と呼び、非医薬品介入 (NPI) というほぼ同義の用語も使用しています。たとえ各国が自国の政策について完全な主権を享受し続けると仮定したとしても、認識論的な権威や期待の形成のためだけであっても、WHOの勧告は重要です。 2021 年に、WHO は PHSMワーキンググループ 現在開発中の 研究アジェンダ PHSMの影響について。この権限の一環として、WHOは新型コロナウイルス感染症からの教訓を反映するために、PHSMに関する推奨事項を厳密に再検討することが期待されている。このプロセスは 19 年までに完了する予定です。 

したがって、WHOが新型コロナウイルス感染症によるコストと便益の比較を一切示さずに、19か国の公衆衛生関係者との2023年の会合を次のような結論で終えたのは不思議である。 アクションへの呼び出し すべての国に対し、「疫病やパンデミックへの備えと対応のために、ワクチンや治療法と並んでPHSMを不可欠な対策として位置付ける」ことを求めている。加盟国は5月下旬に国際保健規則（IHR）内でWHOの勧告を行うための投票を予定している 効果的に結合する、「局長の勧告が与えられる前にそれに従うことを約束すれば、これらの勧告はその課せを正当化する徹底的かつ透明性のある検討に基づいていることが期待されるだろう。」

IHR ベンチマーク

2019年にWHOは「ベンチマーク 国際保健規則 (IHR) の収容力については、PHSM は含まれていませんでした。 IHRはまだ改訂中ですが、ベンチマークは2024年に「健康上の緊急対応能力を強化するためのベンチマーク。」このアップデートにはPHSMに関する新しいベンチマークが含まれており、WHOはこのベンチマークについて「健康上の緊急事態のさまざまな段階で即時的かつ重要な役割を果たし、不可欠な医療サービスを継続し、効果的なワクチンや治療法を提供できるように医療システムへの負担の軽減に貢献する」と述べている。地域社会の健康を守るために、その効果を最大化して開発、導入することができます。」

新しい文書では、PHSMは「監視、接触者の追跡、マスクの着用、物理的距離の確保から、大規模な集会の制限、学校や事業所の開閉の変更などの社会的措置まで多岐にわたる」とされている。 PHSM の新しいベンチマークが含まれています。例えば、「実証された能力」のレベルを満たすために、各国は現在、「適時かつ定期的なデータ評価に基づいてPHSM政策と実施を見直し、調整する」こと、そして「明確に定義されたガバナンスを備えた政府全体のメカニズムを確立する」ことが期待されている。関連する PHSM の実装を義務付けています。」

しかし、この文書は、PHSMが「孤独感、食糧不安、家庭内暴力のリスクの増加、世帯の収入と生産性の低下など、個人、社会、経済の健康と福祉に予期せぬ悪影響を与える可能性がある」ことも認めている[すなわち貧困が増加する]。したがって、別の新しいベンチマークが導入されました。「健康上の緊急事態においても、生計手段の保護、ビジネスの継続性、教育および学習システムの継続性が整備され、機能している」というものです。 「緊急事態による学校閉鎖時に学校給食やその他の学校関連および学校ベースの社会的保護を提供するための代替手段に関する政策」に反映されているように、健康上の緊急事態時には特に学校教育への混乱が予想されているようだ。このベンチマークは、Covid-19 対応の害悪の認識に根ざしている可能性がありますが、Covid-19 の出来事が現在、パンデミック対応がどのようなものであるかという考え方をどの程度形成しているかを示しています。パンデミックや健康上の緊急事態が、同様に長期にわたる経済や教育の混乱によって対処された例は他にありません。 

さらに、国境管理措置のベンチマークは現在、各国が「国際旅行関連措置の実施を可能にするための法律（スクリーニング、隔離、検査、接触追跡などに関連する）を開発または更新する」ことを期待している。 「実証された能力」のベンチマークを満たすために、各国は「伝染病の疑いのあるヒトまたは動物の症例を隔離および隔離するための隔離ユニットを設置」する必要がある。

適切な研究

これらの新しいベンチマークは、新型コロナウイルス感染症以前のWHOのガイドラインからの顕著な逸脱を示している。このような推奨事項の最も詳細な内容は、2019 年に発表されました。 ドキュメント パンデミックインフルエンザに対する非薬物介入の体系的レビューに基づいています。 SARS-CoV-2はインフルエンザと同様に蔓延しているにもかかわらず、これらのガイドラインは2020年以降広く無視されている。たとえば、2019年の文書では、国境閉鎖や健康な接触者や旅行者の隔離は「いかなる状況においても推奨されない」と述べられている。たとえ7～10日間の職場閉鎖でも低所得者に不当に悪影響を与える可能性があることに留意し、患者の隔離は自主的に行うことが推奨された。

2020年以前は、現在WHOによって提案され議論されているPHSMのほとんどが大規模に実施されたことがなく、その影響に関するデータもそれに応じて不足していました。例えば、2019年のレビューでは、症状がある場合や他人と接触する場合にはマスクを着用することが推奨されており、さらには、純粋に「メカニズムの妥当性」に基づいて、深刻なパンデミック中に無症状の場合でもマスクを着用することが「条件付きで推奨」されています。確かに、 2 メタアナリシス 2020年に発表されたフェイスマスクに関するランダム化比較試験（RCT）では、インフルエンザの伝播やインフルエンザに似た病気の有意な減少は見られなかった。 

現在、Covid時代のPHSMの影響に関する証拠が豊富にあります。しかし、有効性に関してはこれ以上の異論はないだろう。あ 王立協会の報告書 ロックダウンとマスク着用義務は感染を減少させ、その厳しさはその有効性と相関していると結論づけた。一方、 メタアナリシス ヨーロッパと北米の平均的なロックダウンでは、短期的には新型コロナウイルスによる死亡率はわずか3パーセントしか減少しなかったと推定されている（時点 高コスト) と更新された コクランのレビュー RCTでは、地域社会の環境におけるマスクの有効性（マスク義務は言うまでもなく）についての証拠はまだ見つかりませんでした。北欧諸国の制限レベルが低いことは、以下の点に関連していた。 全死因超過死亡率が最も低い 一般的なロックダウンやマスク着用義務に頼らなかったスウェーデンを含む、2020年から2022年までの世界の国々。 

新しい推奨事項

有効性と害についての証拠はさまざまであり、7 年間にわたる WHO の継続的な審査プロセスにも関わらず、WHO は PHSM に関する推奨事項の改訂を開始しました。の 初版 WHOが新しく立ち上げたイニシアチブ「新たな脅威への備えと回復力（PRET）」の「呼吸器病原体のパンデミックへの計画」と題されたものでは、「命を救う」「感染予防に対する予防的アプローチ」を提唱し、政策立案者に次のように指示している。 「関連する意図しない健康、生活、その他の社会経済的影響を最小限に抑えるために、厳格なPHSMを適用する準備を整えてください。ただし、期間は限定されています。」これらの推奨事項は、2019年のインフルエンザ指針で試みられたような、新たな証拠の体系的なレビューに基づいておらず、主にWHOが招集した委員会が組織化されていない、意見に基づいた「教訓」をまとめたものに基づいている。

2023年版WHOの「流行の管理ハンドブック、 最初に公開された 2018 WHOの各国スタッフや保健省に通知することを目的としています。 この証拠の欠如を示しています。同じ文書の両方の版を比較すると、Covid-19 時代の PHSM が顕著に正常化していることがわかります。たとえば、以前のバージョンでは、深刻なパンデミックの際に「緊急措置」として病人にマスクを着用することが推奨されていました。改訂されたハンドブックでは現在、重度のパンデミック時だけでなく、季節性インフルエンザの場合でも、病気か健康かを問わず、すべての人にマスクを着用することを推奨している。顔を覆うことはもはや「極端な措置」とは考えられていないことは明らかであり、手洗いと同様のものとして正常化され、描かれています。

2018年版の「Managing Epidemics」には次のように述べられている。

また、多くの従来型の封じ込め対策がもはや効果的ではなくなっていることも見てきました。したがって、移動の自由を含むさらなる自由に対する人々の期待に照らして、それらは再検討されるべきである。たとえば、かつては当然のこととみなされていた隔離などの措置は、今日では多くの人々にとって受け入れられないでしょう。

2023 年版では、これが次のように改訂されます。

また、従来の封じ込め対策の多くは導入と維持が困難であることも見てきました。隔離などの措置は、移動の自由を含むさらなる自由への人々の期待と相反する可能性がある。新型コロナウイルス感染症への対応として、接触者追跡のためのデジタル技術が一般的になりました。ただし、これらにはプライバシー、セキュリティ、倫理的な懸念が伴います。封じ込め対策は、影響を受けるコミュニティと協力して再検討されるべきです。

WHOはもはや隔離が非効率的で容認できないとは考えておらず、人々の期待に反する可能性があるため、単に「導入し維持することが課題」であると考えている。 

「インフォデミックス」に関する新しいセクションでは、人々の期待に対処する方法についてのアドバイスが提供されています。現在、各国には「表現の自由を尊重しながら、人々や地域社会に健康に悪影響を与える可能性のある誤った情報や偽情報を暴く」「インフォデミック管理チーム」を設立することが奨励されている。繰り返しになりますが、なぜこの新しい領域の勧告が必要なのか、そのような複雑で異質な状況で「真実」がどのように調停されるのか、情報交換や複雑な問題についての議論が抑圧されることによる潜在的な悪影響にどのように対処するのか、といった証拠は提示されていません。

インフォデミック管理の実践

WHOのテドロス・アダノム・ゲブレイェスス事務局長は最近、スピーチで世界を安心させた。 

はっきりさせておきますが、WHOは新型コロナウイルス感染症のパンデミック中に誰にも何も強制しませんでした。ロックダウンでも、マスク義務でも、ワクチン義務でもありません。私たちにはそれをする力がないし、それを望んでいないし、それを手に入れようともしていない。私たちの仕事は、証拠に基づいた指導、アドバイス、そして必要に応じて物資を提供して政府をサポートし、国民を守ることです。

WHOが各国に推奨する「情報デミック管理」という積極的な戦略を採用している例はこれだけではない。の 最新ドラフト パンデミック協定には次のような新しい条項が含まれています。

WHO パンデミック協定のいかなる規定も、WHO 事務局長を含む世界保健機関事務局に対し、締約国の国内法や政策を指示、命令、変更、その他の方法で規定する権限、または締約国の国内法や政策を委任する権限を与えるものとして解釈されないものとします。それ以外の場合は、締約国に旅行者の禁止または受け入れ、ワクチン接種の義務付けまたは治療または診断手段の強制、またはロックダウンの実施などの特定の行動を取るための要件を課すことはありません。

後者の主張は、パンデミック協定に付随するIHR修正案を無視しているため、特に注目に値する。この修正案により、各国は法的拘束力のある協定内でPHSMに関する将来の勧告に従うことを約束する一方、パンデミック協定にはそのような提案は含まれていない。 

WHOは「証拠に基づいたガイダンスで政府を支援する」と約束しているが、明らかな新たな証拠根拠もないまま、自らのガイダンスと矛盾するPHSM勧告を推進しているようだ。各国が高度な制限措置に従わずにうまくやっていることや、教育と経済の健全性の低下が人間の健康に長期的に及ぼす影響を考慮すると、「害を及ぼさない」という原則は、そのような結果的な政策を適用する際にはより慎重を要するように思われる。政策には​​、その採用を正当化する証拠が必要です。 WHOの主張に反して、自然発生の軌跡を考慮すると、 増えていない次回パンデミックや健康上の緊急事態が宣言された場合、加盟国に国民の健康と経済的幸福を危険にさらすよう圧力をかける前に、WHOからの返答を期待するのが適切であるように思われる。

WHOとパンデミックへの対応には証拠が重要であるべき