ロックダウン vs. 焦点を絞った保護: Lipstich と Bhattacharya の間の論争 ⋆ ブラウンストーン研究所

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11月の6、2020、 ジャーナルオブアメリカンメディカルアソシエーション スタンフォード大学のジェイ・バタチャリアとハーバード大学のマーク・リシッチの間のパンデミックへの政策対応に関する重要な討論を後援した. 彼らは非常に異なる視点を持っており、ジェイは「焦点を絞った保護」と伝統的な公衆衛生対策を支持していますが、マークはロックダウンなどの新しい「非医薬品介入」の側にいます. ここでは、ハワード・バウクナーのモデレーションスキルを使用して、直接互いに関与しています。

トランスクリプトは、重要な歴史的記録の一部としてここに提供されています。

ハワード・バウクナー: こんにちは、バウフナー博士との会話へようこそ。改めて、JAMA編集長のハワード・バウクナーです。そして、今日、素晴らしい XNUMX 名の方々にご参加いただき、大変嬉しく思います。マークリプシッチは疫学の教授であり、国内外で非常に著名です。疫学者である彼は、ハーバード TC チャン公衆衛生大学院の疫学科の教授です。ようこそ、マーク。マークは以前にも出演していましたが、また出演してくれてありがとう。

マーク・リプシッチ： ありがとうございました。

ハワード・バウクナー: 今日のもう一人はジェイ・バタチャリヤです。 Jay は Freeman Spogli Institute for International Studies のシニアフェローであり、スタンフォード大学医学部の教授です。そして、私たちはここ 20 年か 30 年で現代の感染症疫学においておそらく最も魅力的でありながら挑戦的な議論の XNUMX つとして浮上したものについて議論するためにここにいます.

数週間前、ジェイは XNUMX 人の同僚と共に、その後多数の署名を集めて、現在の大バリントン宣言となっているものを発表しました。それに応じて、マークと他の多くの同僚は、ジョン・スノー反論と呼ばれるものに署名しました。そこでまず、ジェイにバリントン大宣言とは何か、そしてバリントン大宣言と呼ばれた理由を説明してもらい、次にマークにジョン・スノー反論について話してもらいます。

しかし、始める前に、最新のデータを人々に思い出してもらいたいだけです。米国では 100,000 日あたり約 100,000 人以上の感染があり、過去最高を記録しています。ただし、死亡率ははるかに低く、1,000 対 20,000 です。ニュージャージー州ニューヨークでの闘争の最盛期には、2,000日に約3,000件の症例がありましたが、XNUMX人またはXNUMX人に近い死者数でした. その比率が変化し、人々はそれを非常に認識しています。

しかし、大きな懸念は、米国の病院システムが圧倒されるかどうかだと思います. 私たちは毎日 50,000 人の入院または入院患者の日に近づいており、それは本当の問題です. 違いは、発生がほぼすべての州で発生しているため、状況が異なることです。

そして、私が言及する最後のデータは、COVID-19 に感染している可能性のある米国の人口の規模は、やや不確実なままでした. 数か月前の CDC の推定では 10% か 12% 程度でしたが、現在 15% かどうかは不明ですが、それは 15 億 360 万人の XNUMX% になります。これらのデータは、集団免疫について話すときに重要になります。

ジェイ、バリントン大宣言をあなたに引き渡します。

ジェイ・バタチャリヤ： ありがとう、ハワード。宣言の前提から簡単に始めましょう。第一の前提は、COVIDをゼロにすることは不可能だということです。それは不可能な目標であり、あきらめるべきです。この時点で、この病気は非常に蔓延しているため、ゼロ COVID は完全に悲惨であり、達成しようとしても、技術的には不可能です。

95 番目の前提は、高齢者や特定の慢性疾患を持つ人にとって、これは絶対に致命的な病気であるということです。 SEER 有病率データからの感染生存率は、現在 70 の高品質の SEER 有病率研究によると、70 歳以上の人々の生存率は 99.95% です。 70 歳未満の場合、生存率は 99.95% です。 XNUMX、XNUMX未満の人にとっては致命的ではありません. そして子供たちにとっては… 率直に言って、インフルエンザの方が悪いです。今年は、死亡率だけで見ると、COVID による死亡よりも多くのインフルエンザによる子供の死亡がありました。

第 60 の前提は、ロックダウンは、国内外の人口の身体的および精神的健康に壊滅的な影響を与えるということです。それについては、これから話そうと思います。しかし、それは偉大なバリントン宣言を考える上で大きな役割を果たしています。そのため、たとえば 50 歳または XNUMX 歳未満の人々にとって、ロックダウンが精神的および肉体的に害を及ぼすことは、COVID よりも悪いことです。

そして最後に、私たちが何をしようとも、ワクチンは来るでしょう。ヨーロッパのようにロックダウンをさらに採用するか、バリントン宣言が言うように集中保護計画を実行するかです。それが来るとき。右？その間に… 私の同僚は半年か半年もかからないと言いたがりますが、私たちは多くの進歩を遂げたようです.

わかった。では、唯一の問題は、ワクチンができるまでに何をするかということです。このように、偉大なバリントン宣言は実際には、他の非常に多くの感染症の流行で私たちが従ってきた原則に立ち返ることを呼びかけるものです。私たちは、持っているすべてのツールで脆弱な人々を保護します。

私たちはテストリソースを使用し、スタッフのローテーションを使用し、ナーシングホームを使用し、PPEを使用し、あらゆる種類のことを行って、脆弱な人々が住んでいる場所、高齢者が主要なグループになるようにしますが、他の多くの人々もそうします慢性的な状態で、それを行うための戦略について話すことができます。それがフォーカス保護と呼ばれる理由です。

若年層やリスクの低い人々にとって、率直に言って、COVID はロックダウンよりもリスクが低くなります。そして、彼らが通常の生活に戻れるようにするために、必要に応じて予防措置を講じることで、一部の人々が誤解しているような引き裂きを許すことはできませんが、たとえば学校を開くことは絶対に不可欠であり、大学を開くことです。ロックダウンによる被害を防ぐには、人々が通常の活動に戻れるようにすることが不可欠です。以上がグレート・バリントン宣言と前提の基本的な考え方です。

ハワード・バウクナー: ジェイ、なぜそれは偉大なバリントン宣言と呼ばれたのですか? 単なる好奇心から。

ジェイ・バタチャリヤ： そうそう。 Sunetra Gupta、Martin Kulldorff と私は、マサチューセッツ州西部の都市である Great Barrington で出会ったので、その名前が付けられました。

ハワード・バウクナー: わかった。マーク、あなたは宣言を読んだと思います。あなたや他の多くの著名な感染症疫学者や公衆衛生疫学者は、それはうまくいかない、合理的ではない、実現不可能だと言っています. 主な懸念事項と反対意見は何ですか?

マーク・リプシッチ： ありがとう、ハワード。主な関心事は、伝染を進行させながら脆弱な人々を保護することです…これは、グレートバリントン宣言の最後の段落で推奨されていることであり、いわゆる低リスク集団の間で伝染を進行させることです. 脆弱な人々を保護しながらそれを行うことは、私が考えることができるどの場所でも不可能でした.

スウェーデンでは、集団免疫の最初の実験中にナーシングホームで高い死亡率を経験しただけでなく、この宣言がまさにそのような制御措置を導入し始めたことに最近気づきました。脆弱な人々を保護できないため、医療システムを保護できないため、反対します。

米国では、感染管理の専門家が推奨するように、10 時間以内に検査を受ける老人ホーム居住者は 24% 未満であり、そのため、ナーシングホームでのアウトブレイクは、グレートバリントン宣言で推奨されている政策に正確に関連付けられている広範なコミュニティ感染に地理的に続いています。 .

したがって、脆弱な人々を保護するために全力を尽くすべきであることに誰もが同意しますが、現在、米国および他のほとんどの場所では、すべてではないにしても、脆弱な人々を保護するためのツールがないことは科学的に明らかです。社会全体の感染を制御します。

したがって、ジョン・スノー覚書は、私たちがやるべきことは、もちろん、脆弱な人々を保護する努力をすることですが、絶対に必要でない限り、強力な封鎖ではなく、非常に普遍的な方法で、社会全体で感染を制御しようとすることを示唆しています脆弱な人々を間接的に保護できるように、コミュニティのケースを抑えようとするために、マスクの着用、社会的距離の確保、集会の縮小、およびその他の種類のアプローチ、少なくともそれが私の解釈です.

学校は取り上げられていません。私の個人的な見解では、Jay が言及したのと同じ理由で、ほとんどすべての状況で学校は開いたままにしておくべきです。しかし、それはまた、現在私たちが理解している限り、それらが伝染病巣ではないためでもあります.

ハワード・バウクナー: マーク、なぜジョン・スノウという名前なの?

マーク・リプシッチ： ジョン・スノーは、感染症の科学的疫学の創始者であると多くの人が考えていました。ジョン・スノーの周りには多くの伝説がありますが、彼はロンドンのコレラの空間分布を調査し、伝染様式を結論付けました. したがって、ジョン・スノー宣言を読むと、そこには多くの科学が含まれており、それはまったく意図的です. 私たちは、このウイルスについて何が正しいかを説明し、そこからポリシーの推奨事項を導き出そうとしています。

Great Barrington について私が驚くべきことの 13 つは、should という言葉が XNUMX 回も含まれているが、その推奨事項の科学的妥当性や実現可能性についてはほとんど言及されていないことです。

ハワード・バウクナー: ジェイ、マークのコメントを聞いたとき、ジョン・スノウの覚書を読んだことがあると思いますが、ロジスティクス上、ロジスティクス上、これは比較的 360 億 XNUMX 万回のテストがある国では不可能であり、特定の場所ではまだ入手できず、途方もない量です。政治的不和の。物流的に可能だと思いますか？

ジェイ・バタチャリヤ： まず、ロックダウン自体が脆弱な人々と脆弱でない人々の間の混合を生み出したといういくつかのことに注意することから始めましょう。彼らは本質的に、若者が両親と一緒に戻ってきた経済的混乱を引き起こし、大学を閉鎖して若者を家に送り返し、脆弱な人々がさらされるような混合が発生する状況を作り出しました。

ロックダウンには… 普遍的なロックダウンではありません。私たちは、本質的に貧しい人々、マイノリティ、都市労働者、脆弱な人々、高齢者、63 歳のバス運転手、糖尿病の 60 歳のコストコ店員に仕事に行って自分自身を暴露するように依頼しました. 実際、自分自身をロックダウンすると、脆弱な人々が作成され、危険にさらされる場所に配置されます.

敷地内でもう一度攻撃させてください。マークが今言ったこととは反対に、大バリントン宣言の前提は、実際には科学に基づいています。つまり、コメント、私が言った前提、年齢層、リスク、ロックダウンのすべてについて科学的文書があります。ですから、問題は科学ではなく、私たち全員が同意する科学に直面して私たちは何をすべきかという問題だと思います.

それから最後に、ちょっと話させてください…あなたの質問への直接的な答えとして、脆弱な人々を保護することはできますか？私たちは、脆弱な人々を保護する方法として、コミュニティへの拡散を減らすというこの松葉杖に頼ってきましたが、それは明らかに失敗していますよね?

あなたは、この疫病について本当に、本当に悲しい事実を挙げました。私たちは本質的にロックダウンポリシーを持っていましたが、それは完全には機能しなかったと言うことができますが、公衆衛生の介入は実際に実施される環境を考慮に入れる必要があり、私たちがそれを持っているふりをするのではありません.完璧に機能し、フォーカス保護も含まれます。

ですから、私たちが提案した具体的な戦略について少し話させてください。実際には、リスナーや他の人にもっと提案するように勧めます.それ。だから、人が住んでいる場所にもよると思います。たとえば、人々が老人ホームの環境に住んでいる場合、そこにはどのような問題があるのでしょうか? マークが提案したのは、テストですよね？

ですから、遅れている PCR 検査だけでなく、迅速な抗原検査やその他の検査をそれらの設定で導入して、訪問者が来て確認できるようにすることもできると思います。そこに PPE を配置できます。そのため、介護施設の居住者は、必要に応じて高品質の PPE を利用できます。老人ホームで病気になった人が隔離され、回復できる仕組みを提供する必要があります。

特別養護老人ホームでのスタッフのローテーションは制限されるべきであり、… 人は限られた数のスタッフしか見られません。同時に、施錠しすぎると老人ホームで孤独が生まれるという事実に対処する必要があります。そのため、介護施設に住む人々の健康について、より総合的に考える必要があります。したがって、老人ホームは非常に優先度が高いです。

多くの場合、これらのロックダウンによって作成された多世代の家では、まあ、もう一度、創造的に考える必要がありますよね? 繰り返しになりますが、若い人が感染したり病気になったりしたと思ったときにチェックしてから、一時的に別の生活の手配を提供できるように、テストを展開する必要があると思います. ホームレスの人々にホテルを提供するのと同じように、多世代住宅に住む人々にも同様のことができます。

労働者にとっては、見てください、障害法は従業員に機会を提供しています... 雇用主は合理的な配慮を提供する必要があります。ですから、63 歳のコストコ店員は、仕事に行ってそこでウイルスにさらされる必要はないかもしれません。その間、彼らはウイルスから身を守るために別の種類の仕事をすることができます。あるいは、社会保障などの他のメカニズムを使用して、リスクの高いマイノリティの年配の労働者がこれに対して合理的な配慮を受けることができるようにすることもできます。

本気で取り組めば、いろいろなアイデアが生まれると思います。しかし、私たちが言うなら、コミュニティ感染の減少に頼りましょう、そうすればすべての人を守ることができます。私たちの目の前に記録があります。マークはスウェーデンに言及しました。ヨーロッパの他の地域とは対照的に、現在のスウェーデンの死亡率は非常に低いです。フォーカス保護がそこで機能しているようです。

マークは、彼らがいくつかの戦略を採用したと述べました. これらの戦略は、フォーカス保護と一致しています。彼らはロックダウンしていません。彼らがしているのはフォーカス保護です。彼らは保護しています…そして結果を見ることができます。スウェーデンでは感染率が上昇していますが、死亡率はヨーロッパの他の地域と比べてそれほど顕著ではありません. つまり、John Snow Memorandum とは対照的に、それが基本的な議論だと思います。フォーカスプロテクションが可能。

ハワード・バウクナー: マーク、ジェイがそれについて説明しているのを聞いたとき... 私はニコラス・クリスタキスを以前に持っていました. 1,200 人の小さなグループがイベントに参加し、距離を置いて、病気の伝染がどれだけあるかをテストしましたが、それほど多くはありませんでした。

それを理解しようとオープンしたジムについて、ドイツから以前に報告がありました. Jay の説明を聞くと、論理的にほとんど不可能に思えますが、そうではありません…どう答えますか、マーク?

マーク・リプシッチ： なるほど、それは素晴らしい志だと思います。そして、私が言ったように、脆弱な人々を保護するためにできる限り多くの方法を発明し、テストし、試みる必要がありますが、実際にスウェーデンがしようとしているときにそれを行うことができると言います...ナーシングホームでは、接触に関するより一般的な社会的制限を導入していますが、それはスウェーデンであるため、ほとんどが自発的です. しかし、彼らは、今行動を起こさなければ、病院のシステムと死亡率が問題になるだろうと考えています。それが、スウェーデンでさえ、彼らが行動している理由です。

私たちはできる限り創造的である必要がありますが、実験中に油断は禁物です。一般化された保護を試します。そして、ジェイが言及していない他の問題の一部は、ウイルスの伝染が広まると経済が破壊されるということだと思います. 今朝 NPR で報告されたように、消費者の信頼が低下します。外に出て物を買いたいという人々の意欲を低下させます。つまり、ウイルスの制御されない拡散は解決策ではありません。

そして、経済が引き続き困難な状況にあり、義務的な制限が解除され、ウイルス感染が再び増加した夏に米国で起こったことは、両方の世界の最悪の事態でした。そして今、より多くの症例が見られる場所で脆弱な人々の死亡率が増加しています.

ですから、実験するのは素晴らしいアイデアだと思います。創造的な解決策を探すのは素晴らしい考えだと思いますが、ウイルスの拡散を制御していることがわかっている効果を放棄する責任者は誰もいません。

最後に言いたいのは、脆弱な人々を守ろうとするこの良いアイデアと、より多くの感染を許すことで集団の免疫レベルを上げようとするこのフリンジアイデアが組み合わさると、真剣な会話をする機会が失われると思うということです.ウイルスと緩和策の両方によって被害を受けた人々をどのように助けるかについて。

そのため、公式政策として集団免疫を採用した米国の同じ政権は、人々が経済的影響に対処するのを助けるための資金の流用や支出も阻止しました. そして、適切なバックアップがない場合に人々を対象に実験を行うよりも、そのことに焦点を当てる必要があります。

ハワード・バウクナー: ジェイ、これらの会話で私たちは学校について長々と話しました。私は訓練を受けた小児科医であり、学校が開かれていないことの苦痛は… 何十年にもわたって結果が出るでしょう. 子供たちは学年を失います。来年は、体調が良くなれば、多くの子供たちが同じ学年に戻るべきかどうかを判断する必要があると思います.

しかし、よりオープンな政策では、学校の闘争の一部は教師の年齢であり、同じことが大学にも当てはまりますが、ジェイ、あなたはそれを知っています。より大きな社会的利益をもたらす可能性があり、より多くの経済が開かれ、一部の子供たちが学校に通い、社会的孤立が減少しますが、その代償は死です? 死亡者が出ます。

70 歳未満とそれ以上、または 60 歳未満と 60 歳以上の死亡者の割合についてあなたが提示したデータは知っていますが、それは XNUMX 歳未満の個人に死亡者がいないという意味ではありません。いくつかの追加の死者をもたらす？

ジェイ・バタチャリヤ： つまり、重要なのは文脈です。あなたの言うとおり、これは致命的なパンデミックであり、そこから良い結果が得られるわけではありません。政策を賢明に選択することによって、害と死を最小限に抑えるしかありません。

マークが持っている封鎖の害のいくつかを文書化させてください…私が流行を通してずっと主張してきたように. 幼児の間では、児童虐待が急増しています。学校で取り上げられることが多いです。私たちの学校は閉鎖されているので、そこでは受け取りません。家庭内暴力が発生しています。 CDC は 4 月に、若者の XNUMX 人に XNUMX 人、XNUMX 人に XNUMX 人が真剣に自殺を考えていると推定しました。通常は XNUMX% 程度ですが、現在は XNUMX 人に XNUMX 人です。

学校の閉鎖は、不平等の面で多大な害をもたらしましたよね? だから子供もいるでしょう…これはおそらく、隔離以来の不平等の最大の発生源であり、学校や社会の封鎖です. 体の健康、がん検診は 80% の低下でした。 [inaudible 00:21:58] がそれに関するレポートを公開したばかりだと思います。

大腸内視鏡検査とマンモグラムでは、ステージ XNUMX の乳がんと大腸がんがこれまでにないほど多くなるでしょう。がんに関しては、過去数年間で実際に多くの進歩を遂げました。まだ逆転していない場合でも、逆転しようとしています。

心臓手術、血管形成術の低下、非常に急激な低下。人々は家にいました。彼らは、心臓発作の治療を受けるよりも、COVID を恐れています。それはロックダウンですでに起こっています。より国際的には、国連は130月に、XNUMX億XNUMX万人が飢餓の瀬戸際にあるか、またはロックダウンによって引き起こされた経済的混乱と害のために飢餓の危険にさらされている可能性があると推定した.

マークは、ほら、ウイルス感染が経済を破壊すると言いました。私はそれを聞いて、ベトナム戦争のようなことを聞いて、それを救うために村を破壊しなければなりませんでした. それは正しくありません。経済は、私たちが選ぶ政策に反応します。すべてのビジネスを閉鎖し、学校を閉鎖するように指示すれば、経済は損なわれます。第XNUMX四半期にこれらの制限の一部を解除したとき、経済は回復しましたよね?

さて、私たちは経済を単なるドルのように話しますが、そうではありません。私はすでに、国内外のロックダウンによって引き起こされた壊滅的な身体的および精神的損害のすべてを記録しており、世界中で何億人もの人々が貧困に陥っていると思います。 2 日 20 ドルの収入で座っていて、GDP が 10% と XNUMX%、またはその数字が何であれ、ヒットした場合、それは不釣り合いなヒットであるため、餓死することになります。

私たちが採用した道徳政策は、信じられないほど不平等または不公平です。そして、弱者を守れないと言うのは、単なる想像力の欠如だと思います。ロジスティクス上、不可能ではありません。難しいですが、心を込めて取り組む必要があります。コミュニティ感染を減らすことは、私たちが適切な方法でそれに気を配ることを妨げる松葉杖になっていると思います.

マークはスウェーデンでの自主規制について言及していますが、これらの自主規制は理にかなっていると思います。それらは制限ではありません。それらは人々へのガイダンスです。リスクが何であるかを正直に伝えます。たとえば、[inaudible 00:24:20] 私たちが失敗した主要な公衆衛生メッセージは、年齢分類とリスクについて説明しています。高齢者は実際よりもリスクが低いと考えており、若い人は実際よりもリスクが高いと考えています。それは公衆衛生上の大きな間違いだと思います。

それを正すために私たちができることはたくさんあると思います。スウェーデンはその良い例です。いくつかの反例を挙げてみましょう。右？ドイツ、アルゼンチン、スペインではロックダウンが実施されました。英国は XNUMX つに戻ろうとしていますが、それでもコミュニティ感染は爆発的に増加しています。ロックダウンには-

マーク・リプシッチ： ロックダウンがオンになっている間ではなく、ロックダウンがオフになったら。

ジェイ・バタチャリヤ： うん。しかし、その後、ロックダウンをどのくらいの期間続けますか? つまり、アルゼンチンでは実際に継続的な封鎖が行われ、症例が爆発的に増加したと思います。つまり、ロックダウンが拡散を実際に減少させるという点で、ここでは非常に良い記録を持っているとは思いません. ロックダウンが何をするかは、彼らが遅らせることです…彼らが何かをするなら、彼らは事件が起こるのを遅らせます。彼らは実際に病気を根絶するわけではありません。彼らは病気を排除しません。そして、彼らがいる間、病気のリスクが比較的低い人々に絶対に壊滅的な害を及ぼします.

ハワード・バウクナー: ジェイ、あなたが-

マーク・リプシッチ： マサチューセッツ-

ハワード・バウクナー：どうぞ、マーク。さあ、マルク。

マーク・リプシッチ： マサチューセッツ州は再開に最も慎重な州の 18 つであり、私は XNUMX 月 XNUMX 日からのマサチューセッツ州の再開に関する文書を見ています。したがって、ジェイが説明したこれらすべての害は、XNUMX 月と XNUMX 月と XNUMX 月と XNUMX 月と XNUMX 月に発生しています。

そして、私たちは学校を開くことに同意すると思います。おそらく、これ以上の時間をかけるべきではないと思います。なぜなら、それが優先度の高いことであり、比較的安全なことだと私は考えているからです。ロックダウンされていなくても、害を引き起こします。私たちはXNUMX月にロックダウンされたわけではなく、説明されていたこれらのことはXNUMX月に起こりました.

米国でのロックダウンは、春の約 XNUMX か月以内の期間でした。そして、これらの害はすべて現実のものであることに同意しますが、それは、ウイルスの伝染と人々が通常の生活を送ることができないことによって、私たちの社会の通常の生活が妨げられているためです.

ジェイ・バタチャリヤ： つまり、マサチューセッツでは企業が閉鎖され、学校が閉鎖されました。人々は公の場で交流しません。教会は閉鎖されています。私は実際にXNUMXか月間、教会に直接行くことができませんでした。私たちが経験したことをロックダウンではないと説明するのは…. それは誤解です。起こった社会的孤立と混乱は、私たちが採用したロックダウン政策の結果です. スウェーデンはそれと同じではありません。

ハワード・バウクナー: ジェイ、あなたがロックダウンからの脱却について話すとき、質問が出てきました.良くも悪くも60歳以下を選びます.社会的距離やマスクや手洗いをせずに人々が社会に出られるようにすることです. 、彼らが通常どおりに生活を送っていることを確認しますか?

ジェイ・バタチャリヤ： いいえ、スウェーデンの政策は正しいと思います。私たちは人々に、ほら、それはリスクだと言います。できるときは社会的距離を保ち、社会的距離が取れないときは必ずマスクを使用し、手洗いをしてください。したがって、これらの緩和策はすべて非常に重要だと思います。そして、言うのは誤解だと思います。

意図的に感染症を引き起こしたくはありませんが、リスクを理解した上で、99.95% の生存率で、できる限りの生活に戻れるようにしたいと考えています。右？だから、それが基本的な考え方だと思います。

ロックダウンの害は、ほとんどの人、多くの人にとってより深刻です…申し訳ありません、ほとんどの人、多くの人、多くの人にとって。ですから、あなたが危害を加えないと言うとき、それはCOVIDに対して脆弱ではないが、ロックダウンに対してはるかに脆弱な、これらの脆弱でない人々の文脈でその原則に従っていると思います.

ハワード・バウクナー: マーク、妥協点はありますか？

マーク・リプシッチ： ええと、ジェイは中道に向かって動いていると思いますが、それは、マスクを使用すべきだと言っているところも、社会的距離を保つべきだと言っているところもどこにもないという意味で、大バリントン宣言が促進しているように見えるものではありません。通常の生活に戻る必要があると言っているだけです。ですから、実際には共通点に近づいているのかもしれません。

しかし、ロックダウンは感染を防ぐのではなく、感染を遅らせることについてジェイが言及したことを取り上げたいと思います. 文字通りの意味でそれは本当です。あなたの周りにまだウイルスがいて、影響を受けやすい人がいれば、遅らせることしか期待できません. しかし、人口の一部がワクチンを利用できるようになり、治療法が継続的に改善されると予想している場合、遅延は死を防いでいます.

今日の症例は明日の症例よりも悪く、今から XNUMX か月後の症例よりもはるかに悪い. ですから、感染症はもちろん根絶するまで拡大を防ぐことはできませんが、遅らせることは何でもありません。私が見ているように、それは実際に目標です。ジョン・スノー・メモにあるように、脆弱な人々が危険にさらされないようにウイルスを制御したいと考えています。

私が言及したいもうXNUMXつのことは、一方では高齢者と併存症のある人々、他方では他のすべての人の間のこの二分法は、見た目ほど単純ではないということです. まず第一に、英国の死亡率調査では、年齢調整後と併存疾患調整後でも、お金が少ないほどCOVIDで死亡する可能性が高いという非常に強い社会経済的勾配があることが明らかになっています.

この国では、黒人またはラテン系アメリカ人が COVID で死亡する可能性が高いことは明らかです。それらは、特定できる場合もあれば、特定できない場合もあります。社会経済的地位は誰もが簡単に言えるものではなく、すべての場合において民族性もそうではありません。そして、彼らが一種の… 彼らは彼らであり、私たちであるというこの考えは、本当に非常に流動的です. そして、45,000歳未満のほぼ60人のアメリカ人が亡くなりました.65歳未満で、申し訳ありませんが、COVIDで亡くなりました。百分率としては個人レベルのリスクは低いかもしれませんが、多い人です。

ハワード・バウクナー: ジェイ、あなたがそれを聞いたとき…だから、ワクチンのさまざまな段階について話し合ったところに人々がいて、フェーズ20は、それが誰になるかを知っているという意味で簡単です. ほぼ全員が、医療従事者になることに同意しています。約XNUMX万個のワクチンが病院から配布されます。私は一般的に、病院がワクチンを保管して配布できると信じています。

次の 100 億人は本当に苦労します。これは非常に大きなグループであり、配布はロジスティクスの悪夢になるからです。しかし、人種、民族性、肥満などの理由から、50 番目のグループは 75 万人から 100 万人だと人々は言っています。その人たちのグループについてどう思いますか。では、200 億人がどういうわけかリスクが上昇または増加しており、65 億人はそうではないということです。警察官や消防士、食料品店で働いている素晴らしい人たちについてどう思いますか?

ジェイ・バタチャリヤ： うん。つまり、私たちは絶対に使用する必要があります…ワクチンを最も脆弱な人々に展開します。そして、私たちは、つまり、マークが彼らが誰であるかについて言及した英国の研究から、かなり良い特徴付けを持っていると思います. つまり、ワクチンの遅延の問題だと思います… ワクチンまで待つこと、問題は、ロックダウンでその間に誰を傷つけているかということですよね?

アフリカでロックダウンの影響で餓死している子供の命は、ここでの命と同じくらい価値があります。ロックダウンのために米国で虐待された子供の命は、COVID で 65 歳未満で亡くなった人の命と同じくらい価値があります。すべてが悲劇的です。問題は、その間にその害、死、そして人間の悲惨さをどのように最小限に抑えるかということです。それが唯一の質問ですよね？

公衆衛生において、XNUMX つのことだけを見ているべきではありません。私たちはすべてを見なければなりません。私たちは健康についてもっと総合的に考えるべきです。私たちは感染防止のためだけにここにいるのではありません。私たちは人間の幸福を最大化するためにここにいますよね？それが公衆衛生と医療です。そして、XNUMX つの病気にのみ焦点を当てることが、これらの政策によって引き起こされている害について、この盲点を生み出していると思います。

ですから、ワクチンができるのを待つという考えは、そうです、ワクチンは何があってもすぐにでも来ることを願っています。それが私たちが主張している理由です、ロックダウンです。マークは、COVID に苦しむ際の社会経済的地位の問題について言及しています。それには完全に同意しますが、ロックダウンがその原因の一部になっていると思います。

私たちは貧しい労働者に、彼らが不可欠であると考え、外に出て暴露するように頼んだ. 私たちは彼らを保護する政策を採用していません。フォーカスプロテクションは基本的に、これらの人々が実際に脆弱である人物を突き止めましょうと言っています。私が言ったように、私たちは科学的に非常に良い考えを持っていると思います。つまり、障害者法、宿泊施設法を使用してそのような人々を保護するものについて言及しました。他にもたくさんの可能性があると思います。

私たちはCARES法に何兆ドルも費やしました。なぜ私たちはそれにお金をかけなかったのですか？右。つまり、この種のアイデアは空のパイではないと思います。彼らはフリンジではありません。それらは、私たちが通常の公共政策の問題に通常どのように対処するかの絶対的な中心です。その代わりに、私たちはこのまったく並外れた措置を講じて、社会をロックダウンしましょう、そうすることですべての人を保護することができますが、そうではありません.

それが、聴衆に伝えたい重要なことだと思います。これは問題ではありません。まぁ、社会をぶっ壊して無責任にしましょう。問題は、私たちが持っているよりもはるかに包括的に責任を持つようにしようということです。 COVID は私たちが社会で直面している唯一の公衆衛生上の危険ではありません。ロックダウンすることで、米国だけでなく、COVID とそれ以外の両方で、世界中のより多くの人々にとってより悪い結果をもたらします。 .

ハワード・バウクナー: マーク、私の故郷であるマサチューセッツ州のやり方は正しかったと思いますか? そして、将来は事業所の開設を許可することだと思いますか。たとえば、バイデン副大統領が大統領になるのに十分な選挙人票を獲得する可能性があるため、マスクを義務付けることは確かに彼がほのめかしたものでした. . それは、学校を開放し、企業やレストランを開放する共通の土台であるが、米国で非常に政治的になっているように見えるマスキングを主張することでしょうか? それはあなたの感覚ですか、マーク？

マーク・リプシッチ： それが出発点として適切だと思います。たとえば、マサチューセッツ州ではかなりうまくいっていると思いますが、あまりうまくいっているわけではありません。そして、私たちのケース数は増加しており、知事は最近、特定の種類の活動に比較的控えめなレベルの制限を追加しました.

ですから、共通点は次のとおりだと思います… XNUMX月以降、または少なくともXNUMX月以降、米国のほとんどの国で深刻なロックダウンは行われていません。制御し、夏の間特別な措置を取らなければなりませんでした。共通点は、経済が人々に多大な損害を与えているということです。経済的損害の原因と発生した社会問題について議論することができ、それらを最小限に抑えるよう努めるべきです。

そして、高齢者グループに属さない脆弱な人々を保護しようとすることのポイントは、レッテルを貼られたエッセンシャルワーカーを保護しようとすることであり、共通点のもう XNUMX つの点であると思います。そしてもうひとつの共通点は開校です。

これが事実ではないことは注目に値すると思います… 私はこれらすべての点が好きですが、これは実際には大バリントン宣言が述べていることではありません。最も思いやりのあるアプローチは、リスクが最も高い人々を保護しながら、自然感染によって集団免疫を構築することである. つまり、若くて健康な人が感染しやすいということであり、今日私たちが聞いていることとは大きく異なります。

マーク・リプシッチ： また、Bhattacharya 博士がサンタクララ郡に対する訴訟を支持する声明を寄稿したことも付け加えておきます。サンタクララ郡は本質的に公衆衛生上の制限を課すことを阻止しようとしています。このように、知的に共通点のある領域と、公に行われている政策提言との間には、わずかな隔たりがあります。

ジェイ・バタチャリヤ： それだけ答えさせてください。不公平だ。私は明確な公衆衛生メッセージを主張してきました。公衆衛生のメッセージがマスクの着用、可能な場合は社会的距離を置くことである場合、自発的に、私はそれを完全に支持します. 感染リスクが高いと自然とそうなってしまうと思います。私はそれに反対していません。

問題はロックダウンです。学校を閉鎖し、教会を閉鎖し、芸術を閉鎖し、すべての文化を閉鎖し、社会全体を閉鎖し、企業を閉鎖し、最終的に人々を精神的および肉体的に傷つけることになるこれらの強制的な措置に、私は反対しています。それがグレート・バリントン宣言が求めているものです。それらの自発的な措置は、大丈夫ですか、絶対に[クロストーク00:39:27]-

マーク・リプシッチ： しかし、それは自然感染によって集団免疫を構築するプロセスとは相反する. [クロストーク 00:39:32] はできません。

ジェイ・バタチャリヤ： まったく反対じゃないよ、マーク。人々は他の原因からの害を防ぐために通常行う自然なことをしているので、病気の蔓延は自然に起こりますよね? したがって、問題はケースをカウントしていません。問題は、新型コロナウイルスよりも、ロックダウンによって精神的、肉体的に多くの危害や被害に直面している人々への危害を防ぐことです。

基本的に、封鎖は、見て、あなたがこの害を被る、63歳のバス運転手、あなたがこの害を被る、と言っています。 15 歳か 10 歳の子供がいて、学校に行けない、お祈りに行けない、ビジネスを始められない、廃業しなければならない。しかし、それはそれが言うことです。アメリカで実際に採用されているロックダウン政策はまさにそれです。

マーク・リプシッチ： 現在、私たちはそのポリシーに属していません。

ジェイ・バタチャリヤ： 私たちはその方針の中にいます。ビジネスはまだ閉鎖されています。

マーク・リプシッチ： いくつか。

ジェイ・バタチャリヤ： 教会はまだ閉鎖されています。いくつか。学校はまだ閉鎖されています。あなたがそれに同意してくれてうれしいが、それはアメリカの方針ではない.

ハワード・バウクナー: 私たちは学校から離れたいと思っていましたが、小児科医として、学校は私にとって大きな問題です. そして、春の学校閉鎖は正しいアプローチではなかったかもしれないことを誰もが認識するようになったと思いますが、それは脇に置きましょう. 後知恵は常に簡単です。

学校には 80 歳未満の 20 万人の子供がいて、17 歳頃から 18 歳または 25 歳までです。私の理解では、教師の 30% から 65% は 20 歳以上であり、さらに 25% から XNUMX% はそれより高いと見なされます。他の人口統計学的要因によるリスク。学校を開くことに同意するのは簡単ですが、それは学校組合が言ったことではありません. 私が学校と子供たちについて話していたときにインタビューしたマイク・オスターホルムは、子供たちに関しては、それは単なる分子であり、分母ではない、と言いました。ある学校で XNUMX 人が死亡すると、その学校は閉鎖を余儀なくされます。

教育の喪失、児童虐待のスクリーニングの結果を本当に感謝していますが、現時点ではXNUMXつの非常に異なるキャンプにいるように見える一般の人々にどのように説明しますか. それが闘争でした。私たちはその機会を逃しましたか？この国の行政指導者たちは、公衆衛生に関するメッセージを発信しましたか?それはうまくいきませんでしたか?そして、このアプローチについての連帯を表すメッセージを取り戻すことができるでしょうか? そこにたどり着くことができるかどうかはわかりません。

マーク、最初に私の diatribe についてコメントしてもらえますか? 謝罪します。

マーク・リプシッチ： うん。これは非常に難しい問題だと思いますし、科学はより強固になってきていると思います。私は今週、The Journal of Infectious Diseases にその科学の一部をレビューする論文を発表しました。完全に完全に固まっているとはまだ思いませんが、適度な量の緩和を行っている学校が主要な伝染の場所ではないことは非常に説得力があります.

ですから、教師組合は当然のことながら政府をほとんど信頼していないと思います。なぜなら、政府はこのパンデミックを制御したり、教えようとする努力を放棄したからです。地元では、州政府や地方自治体ごとに異なる経験をしていますが、残念ながら、政府への信頼の欠如は現在風土病であり、時には正当化されることもあります.

私は教師をポジティブな意味でエッセンシャルワーカーとして扱う必要があると思います。それだけではありません… エッセンシャルワーカーは時として単に低賃金で待遇が悪いことを意味するという意味でジェイに同意します。これは多くの教師の悪い説明でもありません。不幸にも。だから私たちは彼らをポジティブな意味でエッセンシャルワーカーとして扱う必要があると思います。

検査を提供することは、公衆衛生対策としてはおそらく必要ではありませんが、信頼醸成の手段としては良い投資になるのではないかと思います。そして、公衆衛生に対する信頼感を再構築するためにできる限りのことをしなければならないと思いますが、それはこのパンデミックへの対処によって本当に損なわれています.

ハワード・バウクナー: ジェイ、社会はとても分断されているのですか？

ジェイ・バタチャリヤ： つまり、スウェーデンは流行の間中、15 歳未満の学校をずっと開いたままで、これまで死亡者は出ていませんでした…そして、教師の死亡数は、他の職業とほぼ同じでした [inaudible 00:44:30]。学校を閉鎖し続けなければならない理由が見当たりません。私たちは、学校を開校し続けてきた他の先進国や多くの発展途上国とは一致していません。

ロックダウンの第 XNUMX 波は、ヨーロッパで学校が閉鎖されるという結果にはなりませんでした。ですから、学校が安全であると認識しようとする動きが今起きていることを嬉しく思います。流行の初期に見たものに基づいて、以前からそれを知っていた可能性が高いと思いますが、私は…そして、人々がこの証拠に従うことを願っています。

私たちは子供たちの人権を奪い、その結果、過去の世代の健康への影響を含め、膨大な不平等を生み出しています。

ハワード・バウクナー: 出てきた質問の 19 つが… XNUMX、XNUMX 週間前に誰かが私に長距離運送業者についてのメールを送ってきて、私は「なぜトラック運転手について書いているのですか?」と言いました。そして、長距離運送業者に関する私たち自身の新しい話を読みました。その後、Carlos Del Rio とその同僚は、長距離運送業者に関する私たちの現状について素晴らしい記事を書きました。これは、COVID-XNUMX に感染した人の長期的な影響であることに今気づきました。

私はデータが限られていると言いました。私のデスクに出くわす資料のほとんどは、限定ケースシリーズです。そのため、それがどれほど一般的であるか、または長期的な結果がどうなるかは本当にわかりません. しかし、ジェイ、あなたとあなたの同僚が偉大なバリントン宣言を書いたとき、長距離輸送者と、人々が実際に長期的な結果をもたらす可能性があるというこの懸念の高まりについて聞いたとき、パーセント、数字は不明です.

ジェイ・バタチャリヤ： します。

ハワード・バウクナー: … 約-

ジェイ・バタチャリヤ： ええ、つまり-

ハワード・バウクナー: …もっと入れて-

ジェイ・バタチャリヤ： 絶対に。

ハワード・バウクナー: …そして、社会を開放することで病気にかかる危険にさらされている人々が増えていますか?

ジェイ・バタチャリヤ： 繰り返しになりますが、ロックダウンの害とのバランスを取る必要がありますよね？しかし、それは真剣に考えるべきことだと思います。右。そのため、インフルエンザは呼吸器に余分な影響を与えます。右？

たとえば、私の息子は 10 歳のときに、その年にインフルエンザの予防接種を受けたにもかかわらずインフルエンザにかかり、ある朝目が覚めたら歩けませんでした。それで、私は医学部に戻って考えています、なんてことだ、彼はギランバレーにいます。彼は死ぬだろう…私は、つまり、どんな親でもそうであるように、恐ろしい悪夢を見ました。幸い、それは良性筋炎で、数日後には歩けるようになりました。

つまり、これらは比較的良性の呼吸器感染症の結果であり、確かに、ここにもいくつかあることがわかっても驚くことではないと思います. しかし強調したいのは、私がこれまで見てきたことは、ほとんどすべての報告が、それについて私たちが知っていることを誇張し、事実が莫大な結果をもたらすことを知っているという印象を与えているということです.

ほとんどすべてのレポート、実際にはすべてのレポートで、分母である感染者数が強調されていません。非常にまれでひどいものになる可能性が非常に高く、対処方法を慎重に検討する必要があります。絶対。それは、ロックダウンによる身体的および精神的損害と同じくらい考慮に入れるべきです。

ハワード・バウクナー: 興味深いことに、記事を入手するたびに、これは数値化されたデータであり、非常に選択的であり、医師の診察を受けた人であるという警告を著者に必ず入れさせます. 私たちは本当に… 100 人に 1,000 人、10,000 人に 100,000 人、XNUMX 万人に XNUMX 人、または XNUMX 万人に XNUMX 人です。したがって、それが本当にわかるまでは、人々は懸念があることを理解する必要があると思います。これは確かに人々のグループですが、それが何パーセントまたは数であるかは実際にはわかりません.

継続依頼です。マイク・バーコウィッツからいくつか質問が来ています。彼は、「ソーシャルメディアにはたくさんのおしゃべりがあります」と言いました。では、お二人に XNUMX つの質問がありますが、最初の質問はマークから始めましょう。ロックダウンの定義を教えてください。

マーク・リプシッチ： ロックダウンとは、スペインやヨーロッパの多くの国、そして米国の一部で XNUMX 月と XNUMX 月に起こったことです。例外として、人々は家から出ることができません。条件は異なりますが、スペインはそれよりもはるかに厳格でした。たとえば、食料品店に行く、薬局に行く、医者に行く、その他の本当に重要な目的、および事実上すべての雇用場所を除いて、家から出ることを許可されていない場所.いわゆるエッセンシャルビジネス以外は閉鎖されています。

ハワード・バウクナー: ジェイ、あなたのロックダウンの定義。

ジェイ・バタチャリヤ： つまり、私はそれを検疫と呼びます。これらの検疫は選択的でした。もちろん、エッセンシャルワーカーは働かなければならなかったからです。私たちが現在行っていることをロックダウンと呼びます。企業は閉鎖され、学校は閉鎖され、教会は閉鎖され、芸術は閉鎖されます。社会のほとんどすべての通常の側面は、何らかの形で制限されています。検疫ほど厳密ではありませんが、ロックダウンです。

そして、これらが最小限の介入であるかのように装うのは… つまり、聞いている人なら誰でも、それが真実ではないことを理解していると思います. これらは絶対に並外れた介入であり、その背後には並外れた証拠が必要です。彼らは流行を制御するために日付を記入することができません。

ハワード・バウクナー: わかった。お二人への最後の質問です。スティーブ・ウルフ、CDC は同じ数字を持っていました。 COVID-225,000に起因する死亡者数は約230,000人または19人ですが、超過死亡数、超過死亡数は約50%高くなっています。ジェイ、あなたはすでにいくつかの理由について言及しましたが、心筋梗塞の治療を求めていないため、おそらく脳卒中治療の血栓切除術は減少しています. 年末までに、今朝もう一度データを見たところ、年末までに 400,000 人の超過死亡者が出ることがわかっています。 500,000万かもしれません。

過去数年間、米国では年間平均 2.8 万人が死亡しています。 3万をはるかに超えるでしょう。では、マーク、今後数か月はどのように見えるでしょうか? うまくいけば、来年の第70四半期までにワクチンが承認される予定です。多くの人がワクチン接種を受けるまでには、さらに100か月かかります。トニーと他の人々は、XNUMX% の効果があることを人々が理解する必要があると繰り返し主張してきました。まだまだマスクは必要です。私たちはまだ社会的距離を保つ必要があります。 XNUMX億人がワクチン接種を受けても、手洗いは必要です。

しかし、マークさん、秋に感染が拡大するという予測が現実になり、人々が寒さを本当に心配していることを考えると、次の 100,000、XNUMX、XNUMX、XNUMX か月がどうなるかについて、あなたの感覚はどうですか? まだインフルエンザのシーズンには入っていませんが、XNUMX 日 XNUMX 万件の感染者が出ているのは心配です。マークさん、次の XNUMX、XNUMX、XNUMX か月はどうなっていると思いますか?

マーク・リプシッチ： うん。つまり、100,000日にXNUMX件の既知のケースがあり、それはもっと多い. それは、起こっていないことがもっとたくさんあることを意味します。ですから、私が予測をするように求められたとき、最初にすることは、それをしたくないということではありません。予測を行うと、それは私たちの手にあるのではなく、ある種のハリケーンであるという印象を与えると思うということです。かがむこともできますが、そこに立つこともできますが、それについては何もできません。

これは私たちの対応次第です。そして、現在のペースでは指数関数的に成長し続けるでしょう。なぜなら、私たちはほとんどの場所で、集団免疫が十分に達成されていないからです。いくつかの場所では、早い段階で最も大きな打撃を受けた場所である可能性があります。免疫が防御的である場合、集団内の免疫の蓄積によって広がりがいくらか遅くなる可能性があります. そして、それが一定期間、少なくとも部分的に保護されると期待する理由があると思います.

したがって、ケースロードが XNUMX 倍になったとしても、翌月に検出されたケースロードが XNUMX 倍になったとしても、まったく驚かないと思います。それ以上になると、少し驚くかもしれませんが、完全にショックを受けるわけではありません。それを超えて、それは本当に依存していると思います。

私たちが好むと好まざるとにかかわらず、集中治療室が大きなセンターまたは国の大部分で再び過負荷になった場合、私が定義したタイプの対応する封鎖が行われると思います。一般事項。明確にするために、私はそれを私たちのデフォルトの立場として支持していませんが、感染を遅らせる必要があるため、強力な対応策を講じると思います. 残念ながら、感染抑制策は死亡者と ICU の症例に対して XNUMX ～ XNUMX 週間後にしか有効にならないため、結果が遅れる可能性があります。

したがって、残念ながら、最悪の結果は反応を引き起こし、それがそれらを緩和し始める可能性があります. ですから、それは、一部の場所で早期に実施された強力な制御措置のおかげで、準備しなければならなかった時間の経過とともにどれだけの容量が構築されたか、そしてどれだけの場所が圧倒され続けているかに本当に依存していると思います.

ハワード・バウクナー: ジェイ、次の XNUMX ～ XNUMX か月です。

ジェイ・バタチャリヤ： マークに同意させてください。それは私たちが何をするかにかかっています。フォーカス保護のアイデアを採用すれば、はるかに優れた結果が得られます。これに関する統計を 100,000 つだけ紹介しましょう。あなたは米国での超過死亡について言及しましたが、これは絶対に悲劇的ですが、COVID による死亡を上回る XNUMX 万人の超過死亡ですよね?

ハワード・バウクナー: 正しい。右。

ジェイ・バタチャリヤ： ロックダウンのせいで、今後はさらに悪化すると思います。スウェーデンでは、これまでに COVID で 6,000 人が死亡し、合計で 1,800 人が超過死亡しました。彼らは、COVIDによる死亡よりも、すべての原因による超過死亡の合計が少なくなっています。それは回避されたロックダウンの害です。

このロックダウンの方針を維持すれば、これまでと同じ種類の結果、過剰な死者数の増加、COVID の無関心な制御がもたらされるでしょう。フォーカス保護のアイデアを採用すれば、はるかに良い結果が得られると思います. まだまだ悲惨な状況です。ワクチンや自然感染によって十分な免疫が得られるようになるまで、私たちは悲惨な状況と死に直面し続けるでしょう。唯一の問題は、その間に全体的な被害をどのように最小限に抑えるかということです。そして、フォーカス保護を採用すれば、今後XNUMXか月でより良い結果が得られると思います.

ハワード・バウクナー: JAMA編集長のハワード・バウクナーです。もっと長く続けることができます。ジェイとマークには本当に感謝しています。多くの場合、最も難しいのは、意見が合わない人や感覚が異なる人と実際に話すことです。会話の目標の XNUMX つは、礼儀正しさと品位を備えた会話の概念を取り戻すことであり、お二人はそれを示しました。そして、お二人には本当に感謝しています。

私たちはグレート・バリントン宣言とジョン・スノー・メモについて話し合ってきました。マークはハーバード TH チャン公衆衛生大学院の疫学教授であり、ジェイはスタンフォード大学医学部の教授です。マークとジェイ、どうもありがとう。

マイク・オスターホルムの言葉を借りれば、数週間後にあなたが戻ってきてうれしいです。そうすれば、私たち XNUMX 人全員が今日犯したすべての過ちを正すことができます。そしてマーク、私はあなたにこれ以上同意できません。時々、人々は私にプロジェクションを依頼してきます。私はプロジェクションの仕事をしているわけではありません。ですから、皆さん、健康でいてください。今日、私に参加してくれてありがとう。

ジェイ・バタチャリヤ： ありがとう、ハワード。

マーク・リプシッチ： 私たちに感謝します。

ハワード・バウクナー: バイバイ。

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